CUIDADOS, ENFERMERAS Y DESARROLLO PROFESIONAL: UNA REFLEXIÓN SOBRE LAS BASES DEL EJERCICIO PROFESIONAL (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Enfermería - 1º curso
Asignatura Fonaments
Año del apunte 2015
Páginas 7
Fecha de subida 01/02/2015
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CUIDADOS,  ENFERMERAS  Y  DESARROLLO  PROFESIONAL:  UNA  REFLEXIÓN   SOBRE  LAS  BASES  DEL  EJERCICIO  PROFESIONAL   Resumen      Con   el   presente   artículo,   las   autoras   pretenden   cumplir   un   doble   propósito.   Por   un   lado,   presentan  a  la  comunidad  científica  enfermera  algunas  de  sus  reflexiones  sobre  las  evolución   del  colectivo  enfermero  en  España,  los  cambios  que  se  han  producido  en  la  concepción  del   cuidado  y  en  la  práctica  profesional  y  las  dificultades  que  muchas  veces  encuentran,  dentro   del   propio   sistema   sanitario,   para   desarrollar   sus   responsabilidades   y     su   aportación   al   cuidado  de  la  salud.      Por   otro   lado,   quieren   aprovechar   la   oportunidad   de   participar   en   la   aventura,   fascinante   y   enriquecedora,  que  la  publicación  de  la  Revista  Presencia  ofrece.   Articulo     Este  artículo  es  el  resultado  de  una  doble  circunstancia.  Por  un  lado,  gran  parte  del  mismo   corresponde   a   la   conferencia   que   por   encargo   de   la   Societat   Catalana   de   Filosofia   del   Instititut  d’Estudis  Catalans,  pronunció  una  de  las  autoras  (Núria  Cuxart)  hace  unos  meses.   Pero,  sobretodo,  el  texto  que  se  presenta  es  el  fruto  tangible  de  la  comunicación  profesional   que  las  autoras  venimos  manteniendo  desde  hace  mucho  tiempo.          El   principal   tema   de   dicha   comunicación   es   el   cuidado   enfermero   pero,   naturalmente,   también   tratamos   sobre   la   salud,   las   enfermeras   (siguiendo   usos   internacionales,   en   este   artículo,  se  utilizará  el  término  enfermera  para  designar  a  los  profesionales  de  ambos  sexos),   sus   responsabilidades   y   su   desarrollo   profesional.   A   partir   de   este   hecho   y,   dado   que   consideramos  que  el  pensamiento  profesional  sólo  adquiere  su  verdadero  sentido  si  se  pone   a   disposición   de   la   comunidad   científica   enfermera   para   su   difusión,   debate   y   profundización,   nos   ha   parecido   interesante   plasmar   en   un   texto,   algunas   de   nuestras   principales  reflexiones.          De  este  modo,  cumplimos  con  lo  que  consideramos  que  es  parte  de  nuestro  compromiso   con  el  desarrollo  profesional  y  a  la  vez,  aprovechamos  la  oportunidad  de  participar  en  esta   aventura,  siempre  fascinante  y  altamente  enriquecedora,  que  supone  la  publicación  de  una   nueva  revista.          Gracias,  pues,  a  todo  el  equipo  promotor  de  Presencia  por  su  esfuerzo  y  dedicación  y  por   poner   a   disposición   de   las   enfermeras   españolas   un   nuevo   espacio   de   interlocución     y   avance.              Explicado   el   origen   de   este   artículo,   pasamos   a   explicar   los   objetivos   que   deseamos   cumplir  con  el  mismo.   El  primero,  es  hacer  un  rapidísimo  recordatorio  de  cuáles  son  las  principales  formas  en  que   hoy  se  concreta  la  aportación  enfermera.   El   segundo,   consiste   en   referenciar,   también   de   forma   breve,   cuál   es   el   significado   del   cuidado;  cómo  lo  vemos  y  lo  percibimos  las  enfermeras  que  consideramos  que  el  mismo  es   la  razón  de  ser  de  nuestra  profesión.   El   último   objetivo   es   reflexionar   sobre   el   principal   trazo   diferenciador   de   la   profesión   enfermera,  o  sea,  aquel  que    constituye  su  aportación  fundamental,  y  sobre  las  dificultades   para  su  desarrollo  en  el  sistema  sanitario.              Para   cumplir   el   primer   objetivo   es   necesario   recordar   que,   en   sus   orígenes   más   inmediatos,  la  profesión  enfermera  en  España    (bajo  la  denominación  de  Ayudantes  Técnicos   Sanitarios)  tenía  unas  funciones  limitadas  a  la  ayuda  al  médico  y  a  la  realización  de  técnicas.          Un   momento   crucial   para   su   desarrollo   fue   la   incorporación   de   los   estudios   a   la   Universidad   que   se   produjo   en   1977.   Este   hecho   permitió   orientar   la     formación   de   forma   radicalmente  distinta  y  dio  lugar  a  que  las  enfermeras  empezaran    a  construir  un  patrimonio   profesional  específico.          Con  la  construcción  de  diferentes  marcos  teóricos,  la  aplicación  del  método  científico  en  el   trabajo   diario   y   los   nuevos   diseños   curriculares,   se   inició   el   camino   de   desarrollo   profesional   por  el  que  transita  actualmente  el  colectivo  enfermero  en  nuestro  país.          Hoy,   las   enfermeras,   en   el   terreno   de   la   docencia,   trabajan   para   adecuar   sus   estudios   al   nuevo   espacio   europeo   y   para   ver   resuelta   su   antigua   aspiración   del   acceso   al   segundo   y   tercer  ciclo  universitario  a  través  de  los  propios  estudios  de  Enfermería.              En  cuanto  a  su  práctica  a  profesional,  esta  tiene  lugar  en  la  mayoría  de  las  circunstancias   en   las   que   se   encuentran   las   personas   y   se   desarrolla   fundamentalmente   (Col.legi   Oficial   d’Infermeria  de  Barcelona,2003)1:   -­‐Orientando,   guiando   y   acompañando   a   las   personas   en   todo   su   recorrido   vital,   teniendo   especial  atención  con  los  grupos  de  población  particularmente  vulnerables  y  para  los  que  la   acción  de  las  enfermeras  es  determinante   -­‐Ayudando  o  supliendo  cuando  la  persona  tiene  un  problema  de  salud,  o  sea,  desarrollando   su  aportación  autónoma.   -­‐Colaborando     con   las   actuaciones   de   otros     profesionales   a   través   de   actividades   interrelacionadas  en  el  ámbito  sanitario,  socio-­‐sanitario  y  social.          Si   tuviéramos   que   definir   cuál   es   el   principal   cambio   que   se   ha   realizado   en   el   colectivo   enfermero  español  en  las  últimas  décadas,  podríamos  decir  que  -­‐sin  duda-­‐  el  mayor  avance   ha   sido   la   modificación   del   objetivo   del   trabajo   enfermero.   Este   ha   dejado   de   pivotar   alrededor   de   la   ayuda   a   otro   profesional   o   de   la   patología   para   pasar   a   estructurarse   en   relación   a   la   persona   a   la   que   se   atiende,   a   sus   requerimientos   de   ayuda   para   seguir   un   tratamiento,   para   controlar   o   manejar   adecuadamente   su   enfermedad   o   para   abordar   con   éxito  una  situación  de  riesgo  para  su  salud  o  bienestar.          Una   de   las   principales   dificultades   que   las   enfermeras   han   debido   y   aún   deben   afrontar   para   conseguir   la   plena   profesionalización,   ha   sido   el   derivado   de   la   naturaleza   de   su     objetivo   profesional:   el   cuidado.   Ello   es   así,   por   la   naturaleza   indeterminada   e   intangible   del   mismo   y   porque   muchas   enfermeras   han   debido   recuperarlo   como   objetivo   profesional   (Alberdi,1993)2.          Al  empezar  a  desarrollar  el  segundo  objetivo  -­‐aportar  una  definición  sobre  el  significado   del  cuidado  de  acuerdo  a  como  lo  perciben  y  lo  viven  las  enfermeras-­‐,  es  necesario  pararse   un   momento   para   recordar   el   concepto   de   bien   intrínseco.   Entendemos   que   el   bien   intrínseco   es   aquello   que   cada   profesión   proporciona   de   forma   única   a   la   sociedad   y   constituye  un  servicio  indispensable  para  su  mantenimiento  (Alberdi,1998)3.          El   bien   intrínseco   de   la   profesión   enfermera   es   cuidar,   admitiéndose   de   forma   general,   que  cuidar  significa  ocuparse,  preocuparse  de  alguien  o  de  alguna  cosa.          Aceptando  esta  idea,  es  evidente  que  la  profesión  enfermera  en  España  ha  evolucionado   en   los   últimos   años,   de   forma   vertiginosa,   en   tres   aspectos   fundamentales:   en   la   recuperación   de   su   orientación   cuidadora,   en   el   ejercicio   del   acto   de   cuidar   y   en   lo   que   denominamos,  su  carácter.          Por  lo  que  se  refiere  a  la  recuperación  de  su  orientación  cuidadora,  la  primera  evidencia   de  la  misma  es  la  aceptación  por  parte  de  la  mayoría  de  las  enfermeras,  de  que  el  cuidado   siempre  tiene  a  una  persona  o  grupo  como  destinatarios.          Y   eso   exige,   en   primer   lugar,   la   posesión   de   un   conocimiento   profundo   sobre   qué   es   la   persona  y  sus  múltiples  circunstancias.          Las  enfermeras  entendemos  que  el  ejercicio  del  cuidado  sólo  es  posible  si  se  concibe  a  la   persona  como  a  un  ser  único  y  singular  y  si  se  tiene  en  cuenta  que  los  gestos,  las  palabras,   los  ritos  y  las  solicitudes  de  cuidados,  varían  en  cada  contexto,  en  cada  persona  y  en  cada   cultura.          No  hay,  entonces,  una  única  manera  de  cuidar  ya  que  en  el  marco  en  el  que  se  desarrollan   los  cuidados,  cada  relación  es  única  porque  las  y  los  protagonistas  son  siempre  distintos.  Y   este  es  el  motivo  por  el  que  las  enfermeras  hemos  convertido  en  reivindicación  tozuda  que   no  se  puede  cuidar  en  serie  sino  que  es  necesaria  la  individualidad.          Siguiendo   a   Bonafont   (1998)4,   puede   decirse   que   el   hecho   de   cuidar   es   mucho   más   complejo   que   asegurar   la   comida,   la   bebida,   la   eliminación,   el   vestido,   la   movilidad   o   el   descanso   de   una   persona.   Cuidar   es   también   tratar   de   crear   las   condiciones   necesarias   en   el   entorno   o   adoptar   actitudes   de   acompañamiento   y   de   soporte   que   permitan   que   la   persona   destinataria   de   los   cuidados   pueda   conducir   su   vida   de   una   manera   saludable   y   en   base   a   su   propio   criterio   o,   mejor   dicho   aún,   en   base   a   su   propia   formulación   de   las   condiciones   (Alberdi,  2003)5.          Para   enfatizar   la   idea   relativa   a   que   el   cuidado   es   la   respuesta   individualizada   que   las   enfermeras   dan   a   las   necesidades   de   salud   de   las   personas,   parece   interesante   recordar   unas   palabras   de   Collière6.   Dice   esta   autora,   que   el   cuidado   debe   proporcionarse   a   cada   persona   teniendo   en   cuenta   su   manera   y   sus   condiciones   de   vida,   e   interesándose   directamente  en  la  elaboración  y  la  puesta  en  marcha  de  una  política  de  salud  apropiada  y   adaptada  a  la  forma,  a  la  frecuencia  y  a  la  manifestación  de  sus  problemas  en  ese  campo.          Así,   cuidar   incluye   actividades   cotidianas,   es   decir   aquellas   acciones   que   garantizan   la   satisfacción   de   las   necesidades   más   básicas   para   la   vida   y   también   incluye   aquellas   actividades  que  permiten  mantener  relaciones  significativas  y  gratificantes,  comunicarse  con   los   demás,   gozar   de   las   propias   realizaciones   y   adecuar     los   deseos   y   las   expectativas   a   la   realidad  (Bonafont,  1998).          De  este  modo,  cuidar  es  un    hecho  cotidiano  que  abarca  a  la  globalidad  de  la  persona  y   que   cada   una   aprende   a   aplicarse   a   si   misma,   a   medida   que   va   adquiriendo   la   autonomía   necesaria  para  garantizar  su  supervivencia  y  bienestar.          Sin  duda,  cuidar  es  un  acto  relacional  y  tiene  un  requisito  previo:  conocer  y  comprender  la   situación  tal  como  la  otra  persona  la  percibe  y  la  vive.  Los  datos    objetivos  constituyen  una   información   imprescindible   pero   lo   que   se   debe   trabajar   en   el   marco   de   la   relación   asistencial  es  la  subjetividad  de  la  persona,  es  decir,  su  visión  del  mundo.  Sólo  así  se  puede   promocionar  su  energía  y  su  voluntad  de  superación.          Cuidar,  dice  Bonafont  (1998),  es  un  acto  de  reciprocidad  porque  la  o  el  usuario  recibe  un   servicio  y  la  enfermera,  a  través  de  la  relación  que  se  establece,  avanza  un  paso  más  en  la   comprensión  de  la  persona  y  de  sus  propias  potencialidades.          Hasta   aquí   hemos   hecho   una   breve   reflexión   sobre   cómo   las   enfermeras   han   ido   recuperando   la   orientación   cuidadora   como   objetivo   profesional.   Ello   nos   permite   introducirnos   en   el   segundo   aspecto   fundamental   que   caracteriza   la   profesión   enfermera   en   la  actualidad:  el  acto  de  cuidar.  Es  decir,  aquello  que  define  la  práctica  enfermera.          Para  desarrollar  este  concepto,  puede  tomarse  cualquiera  de  las  numerosas  definiciones,   formuladas   desde   los   distintos   marcos   teóricos,   que   concretan   el   rol   profesional.   Por   ejemplo  y  tal  como  han  desarrollado  Luis,  Fernández  y  Navarro  (2005)7,  desde  la  perspectiva   de  Virginia  Henderson,  puede  decirse  que  la  enfermera  suple  a  la  persona  destinataria  de  los   cuidados  enfermeros  cuando  esta  se  encuentra  en  una  situación  de  carencia  -­‐  total  o  parcial,   temporal   o   permanente-­‐,   de   su   capacidad   física   o   psíquica   para   realizar   por   si   misma   las   acciones   necesarias   para   satisfacer   las   necesidades   básicas.   Pero,   igualmente   siguiendo   a   Henderson,   la   enfermera   también   ayuda   o   complementa   cuando   la   respuesta   real   o   potencial  de  la  persona  a  una  situación  determinada  de  su  vida,  a  pesar  de  ser  apropiada,   puede  ser  mejorable.          Es   decir,   Henderson   (1994)8     considera   que   la   enfermera   actúa   en   lugar   de   la   persona   cuando   no   puede   hacerlo   por   ella   misma   pero   también   y   fundamentalmente,   actúa   con   la   persona,  cuando  precisa  ayuda  para  potenciar  su  fuerza,  su  voluntad  o  sus  conocimientos.          Y   todo   ello   se   realiza   con   el   objetivo   final   de   que   la   persona   logre   su   independencia,   entendida   como   el   nivel   óptimo   de   desarrollo   de   su   potencial   para   la   satisfacción   de   sus   necesidades  básicas,  de  acuerdo  con  su  edad,  sexo,  etapa  de  desarrollo  y  situación  de  vida  y   de  salud.          La   función   de   la   enfermera   no   es   pues   curar   la   enfermedad   -­‐pese   a   que   a   menudo   contribuye  a  que  así  sea-­‐,  sino  ayudar  a  que  la  persona  reencuentre  su  fuerza  y  desarrolle   nuevamente   las   capacidades   para   recuperar   su   cotidianeidad   o   crear   las   condiciones   necesarias  por  ayudarla  a  vivir  satisfactoriamente  hasta  el  último  momento.          La  meta  de  la  enfermera  es,  pues,  lograr  la  independencia  de  la  persona,  entendida  ésta   como   el   ejercicio   de   su   responsabilidad,   de   su     derecho   a   decidir   sobre   su   propia   vida,   de   su   capacidad  de  escoger,  de  tomar  decisiones  respecto  a  su  salud  o  de  los  cuidados  que  debe   recibir  y  de  participar  activamente  en  su  proceso  de  realización  personal.          De  acuerdo  con  lo  expuesto  hasta  ahora  y  para  terminar  de  enfatizar  en  la  idea  respecto  a   los   cambios   que   se   han   producido   en   la   manera   en   que   las   enfermeras   desarrollan   el   núcleo   de   su   aportación,   lo   que   llamamos   el   acto   del   cuidado,   podríamos   decir   que   éste   está   determinado  por  dos  cuestiones  clave:   -­‐Tiene  lugar  en  lo  que  hemos  venido  llamando,  la  zona  oscura  (Alberdi,  1992)9    o  sea,  en  la   parte   menos   amable   de   las   situaciones   personales.   Aquella   que   tiene   que   ver   con   la   dependencia   en   relación   a   las   necesidades   básicas   y   que   tiende   a   olvidarse   cuando   la   persona  recupera  su  autonomía.   -­‐Se  realiza  desde  dos  convicciones    profundas:  La  enfermera  debe:   +Sustituir   a   la   persona   que   está   en   situación   de   dependencia   pero   siempre   permitiendo   que   dicha  persona  sea,  es  decir  posibilitando  que  desarrolle  todas  sus  capacidades  de  decisión  y   acción.   +Procurar  ser  rápidamente  sustituida  en  sus  actos  de  suplencia,  ayuda  o  complementación;   es  decir,  debe  promocionar  el  autocuidado  en  todo  momento.          Hasta   aquí,   cumpliendo   el   objetivo   de   aportar   una   definición   sobre   el   significado   del   cuidado   de   acuerdo   a   como   lo   perciben   y   lo   viven   las   enfermeras   españolas   actualmente,   hemos   tratado   sobre   la   recuperación   de   la   orientación   cuidadora   y   la   evolución   habida   en   la   concepción   y   en   el   desarrollo   del   acto   de   cuidar.   Nos   queda   para   terminar   de   cumplir   el   objetivo   propuesto,   tratar   sobre   los   cambios   producidos   en   lo   que   denominamos   el   carácter   de  las  enfermeras.          Le  damos  al  término  carácter  su  sentido  ético,  entendiéndolo  como  el  conjunto  de  valores,   de   ideas   morales   que   forman   el   substrato   desde   el   que   desarrollamos   nuestra   manera   de   ser,   nuestras   actitudes,   que   condicionan   el   desarrollo   de   nuestras   aptitudes   y   definen   nuestras  habilidades  (Alberdi,  Arriaga  y  Zabala,  2005)  .          De   este   modo,   cuando   hablamos   de   los   cambios   producidos   en   el   carácter   de   las   enfermeras,   nos   estamos   refiriendo   a   los   valores   de   aquellas   profesionales   que   han   adoptado   la   orientación   cuidadora   y   que   entienden   la   salud   como   la   posibilidad   de   desarrollar  las  propias  capacidades  y  de  llevar  adelante  el  proyecto  vital  elegido.          Estas   enfermeras   están   enfrentadas   al   reto   de   añadir   a   los   valores   de   la   bioética-­‐   que   constituyen   el   marco   ético   de   referencia   de   todo   el   ámbito   sanitario-­‐,   el   valor   cuidado,   entendiendo   este   como   “una   especial   sensibilidad   e   interés   para   reconocer   y   atender   las   necesidades  de  las  personas,  de  acuerdo  a  su  propia  formulación.  Es  decir,  según  como  las   perciben  y  las  expresan”  (Alberdi,  Arriaga  y  Zabala,  2005)10.          Para  terminar  de  cumplir  los  objetivos  propuestos,  empezaremos  por  volver  a  referirnos  a   cual  es  la  principal  especificidad  de  la  profesión  enfermera  que  constituye,  a  la  vez,  su  mayor   y  mejor  aportación  al  cuidado  de  la  salud.          Sin  duda,  dicha  especificidad  es  su  propia  razón  de  ser.  Nos  estamos  refiriendo  a  que,  tal   como   es   aceptado   por   parte   de   la   inmensa   mayoría   del   colectivo   enfermero,   el   centro   de   interés   de   la   profesión   es   cuidar   de   la   persona,   de   la   familia   y   de   la   comunidad   que,   en   continua  interacción  con  su  entorno,  viven  experiencias  de  salud.          En  relación  a  la  definición  de  este  trazo  diferenciador,  Kérouac  et  al.11  (1996)  consideran   que   las   enfermeras   en   su   práctica,   realizan   un   cuidado   que   utiliza   la   reflexión,   el   pensamiento   crítico,   la   integración   de   las   creencias   y   los   valores   de   las   personas,   el   juicio   clínico,  la  intuición  y  la  aplicación  de  conocimientos.          Clarificada,  a  través  de  diversas  versiones  -­‐todas  complementarias-­‐,  la  especificidad  de  la   aportación   enfermera,   pasemos   a   analizar,   tal   como   habíamos   previsto,   las   principales     dificultades  que  actualmente  se  encuentran  para  su  desarrollo.  Dicho  de  otro  modo,  vamos   a  tratar  sobre  la  grave  contradicción  que  en  estos  momentos  se  da  en  el  sistema  sanitario   español.          Por  un  lado,  diferentes  organismos  estatales  y  autonómicos  -­‐de  acuerdo  con  lo  declarado   por   la   OMS   y   otras   reconocidas   instituciones   internacionales-­‐,     han   expresado   que   consideran   de   la   mayor   importancia   que   se   presten   cuidados   enfermeros,   entendidos   según   lo  expuesto.          A   este   convencimiento   expuesto   en   innumerables   ocasiones,   sobre   la   necesidad   de   que   la   atención   que   se   presta   en   el   sistema   sanitario   incluya   indispensablemente   los   mejores   cuidados   enfermeros,   debe   sumarse   que   las     enfermeras   españolas   han   demostrando   de   forma   evidente   que   han   asumido   un   nivel   de   desarrollo   profesional   que   las   capacita   para   prestarlos,  lo  que  les  otorga  un  enorme  potencial  como  agentes  de  salud.          En   el   otro   lado   de   la   contradicción,   nos   encontramos   que   persiste   un   modelo   sanitario   orientado   fundamentalmente   a   la   enfermedad   y   que   se   desarrolla   bajo   el   paradigma   biologicista,   muy   alejado   de   una   concepción   holística   de   la   persona   que   permita   la   prestación  integral  de  cuidados  enfermeros.          Resumiendo,   en   estos   momentos   hay   un   reconocimiento   claro   de   la   importancia   de   la   prestación   de   cuidados   a   la   hora   de   proporcionar   atención   sanitaria   de   calidad   y,   a   la   vez,   hay  profundas  trabas  (conceptuales,  estructurales  y  organizativas  o  sea,  de  reparto  de  poder   y   responsabilidad),   que   dificultan   -­‐   cuando   no   anulan-­‐   dentro   del   sistema   sanitario,   la   posibilidad   de   desarrollar   la   práctica   enfermera   en   su   totalidad,   prestando   cuidados   integrales.          Esta   gravísima   contradicción   que   estamos   reseñando   y   que   es   fácilmente   comprobable   para  cualquier  persona  interesada,  tiene  como  consecuencia  que  el  papel  de  la  enfermera  se   ve  relegado  a  la  realización  de  tareas  que  complementan  la  intervención  médica  y    sólo  con   muchísimas  dificultades,  esta  puede  valorar  las  necesidades  de  la  persona,  sus  respuestas,  el   nivel   de   cuidados   que   precisa,   intervenir   para   facilitar   la   comunicación,   la   protección,   la   educación  y  en  suma,  desarrollar  todo  su  abanico  de  prestaciones  profesionales.          Las  actuales  disposiciones  legales  establecidas  para  garantizar  el  derecho  constitucional  a   la   protección   de   la   salud   y   regular   las   actividades   del   sistema   sanitario,   parten   de   unos   conceptos   básicos   de   persona,   entorno   y   salud   que   determinan   un   modelo   de   atención   centrado   fundamentalmente   en   la   promoción,   la   educación,   la   prevención   y   la   readaptación   y  no  exclusivamente  en  la  curación.            Esta   concepción   de   la   salud,   encaja   perfectamente   con   el   concepto   de   cuidado   que   quieren  y  saben  prestar  las  enfermeras.          En   España,   en   los   últimos   años,   la   profesión   enfermera   -­‐en   todos   sus   aspectos-­‐   ha   avanzado  de  forma  notable  y  lo  ha  hecho  especialmente  en  relación  a  acercar  su  oferta  de   cuidados  a  las  demandas  que  ciudadanos  y  ciudadanos  hacen  a  los  servicios  sanitarios.          Las  organizaciones  sanitarias,  quienes  las  planifican  y  las  gestionan,  lo  saben  y  es  exigible   que  lo  tengan  en  cuenta  ya  que  no  hacerlo,  constituye  un  fraude  y  debe  ser  denunciado  y   reclamado.     ...