3. Estat mental, sensibilitat i reflexes. (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Fisioterapia en neurologia I
Año del apunte 2014
Páginas 7
Fecha de subida 29/12/2014
Descargas 35

Vista previa del texto

Estat mental, sensibilitat i reflexes.
1. Estat mental.
Els dèficits cognitius i conductuals constitueixen una causa important de discapacitat després d’una lesió cerebral. Poden interferir negativament en la implicació del pacient en la rehabilitació, en la realització de les activitats de la vida diària (AVD), en la participació de l’individu en la societat i en la qualitat de vida tant del pacient com de la família.
Tot pacient que ho requereixi ha de tenir accés a una avaluació neuropsicològica feta per un professional expert en neuropsicologia. Es tracta de treballar en un equip multidisciplinar.
Pot detectar dèficits que explicaran dèficits i que marcaran la direcció dels nostre tractament.
Existeixen principalment dos tipus de trastorns: - TRASTORNS COGNITIUS TRASTORNS CONDUCTUALS I EMOCIONALS (depressions, hiperactivitats...) 1.1. Escales.
Utilitzem escales cuantificatives per tal d’avaluar de forma clara l’estat psíquic de la persona.
Un tipus d’aquestes és el minimental. Aquest es basa en preguntes d’orientació en el temps, en l’espai i en la pròpia persona. Explora la memòria, l’activitat mental, la denominació d’objectes, la repetició de frases, accions executives en diferents ordres... Cada item es puntua entre un 0 i un 26 en funció. Posteriorment, depenent de l’edat i de l’escolarització es pot avaluar si és o no és patològic.
2. Trastorns cognitius.
Atenció L’atenció és un requisit essencial per l’execució de moltes tasques cognitives i motores.
Poden afectar-se diferents tipus d’atenció: sostinguda (al llarg del temps), selectiva (en una sala amb molta gent saber enfocar allò necessari) o dividida (capacitat per atendre i respondre a dues activitats simultànies).
No és fàcil aconseguir l’atenció en malalts neurològics, de forma que les sessions són curtes. Sobre tot és molt freqüent a les fases inicials.
Memòria Es poden afectar diferents aspectes de la memòria. Els pacients poden tenir dificultat per aprendre informació nova o habilitats, per recordar i recuperar la informació, i per recordar què ha de fer en el futur (memòria prospectiva).
Lo més habitual, sobre tot en gent gran, és la alteració de la memòria recent. (recordar-se de la guerra i no d’on s’han deixat les ulleres). Existeixen estratègies i maneres de sistematitzar el registre d’informació.
Negligència/inatenció espacial Les lesions cerebrals, especialment de l’hemisferi dret, poden alterar la capacitat del pacient de dirigir l’atenció a l’espai que l’envolta i al seu propi cos, limitant la capacitat de respondre i orientar-se als estímuls que provenen de la banda contralateral a la lesió.
La rehabilitació dels dèficits visuoespaials millora la independència en les activitats de vida diària i en la capacitat de conduir vehicles. En la rehabilitació s’han de exercir les atencions en aquesta banda.
Praxis L’apràxia és una alteració de les habilitats motores apreses, o pràxies, en un pacient amb bona comprensió del llenguatge i sense dèficit motor primari que impedeixi realitzar el moviment.
L’apràxia pot resultar de la lesió tant de l’hemisferi dret com de l’esquerre, i en aquesta es perd l’organització motora del moviment.
Funcions executives Els dèficits en les funcions executives es presenten sobretot quan s’afecten els lòbuls frontals. Aquestes són les que permeten organitzar, planificar, iniciar o inhibir la conducta, resoldre problemes i autoregular-se. També tenen efecte sobre l’autoconsciència i la conducta social. En una lesió en aquest nivell no s’és capaç de decidir la seqüencia.
2.1. Alteracions conductuals i emocionals.
Depressió i ansietat La depressió és comú després d’una lesió cerebral i afecta d’un 20% a un 63% dels pacients post-ictus. La personalitat premòrbida, el grau d’afectació funcional, el suport familiar i comunitari i la pèrdua de l’autoestima són els factors que hi contribueixen. La presència de depressió té un efecte negatiu sobre el progrés de la rehabilitació.
Un 33% dels pacients amb ictus presenta ansietat que es relaciona amb la incertesa sobre la recuperació, els esdeveniments presents, la família i el temor a patir un altre ictus.
En molts casos es un bon símptoma de que el pacient sap per on esta passant i te consciencia completa. Aquesta sol sorgir en èpoques d’anar a casa, de veure amics, etc. I no just després del accident. Tot i així es perd la qualitat de vida i s’ha de tractar.
La prevalença de depressió pot variar segons el moment evolutiu post-ictus que es fa la valoració: 3 setmanes 20% (Wade 1987) 3 mesos 53% (Kauhanen 1999) (índex més alt! En el temps de rehabilitació) 12 mesos 42% (Kauhanen 1999) 2 anys 14% (Robinson 1987) Hi ha resultats d’estudis on les persones s’adaptaven a la seva afecció però passaven a sentint-se inútils i aquesta era la principal causa de la depressió. De tal manera que es prioritat la seva inserció en l’activitat laboral o a casa.
Tractament de la depressió post-ictus: Es l’alteració menys tractada i sovint passa infradiagnosticada tot i que pot ser molt més invalidant.
Existeix una manca d’estudis clínics controlats sobre el tractament. D’aquesta manera, també han de considerar-se els efectes secundaris dels fàrmacs antidepressius. Els antidepressius de primera elecció són aquells que tenen menys efectes secundiaris (IRS: citalopram, paroxetina, fluoxetina).
Grau d’evidència A La persistència de depressió major a 6 setmanes després de l’ictus ha de ser tractada amb medicació antidepressiva.
Grau d’evidència B Als pacients amb estat d’ànim deprimit persistent se’ls ha d’oferir tractament psicològic per un professional expert.
Grau d’evidència A No està recomanat l’ús profilàctic de medicació antidepressiva per a prevenir l’aparició de depressió o millorar altres resultats.
(graus d’evidència segons la quantitat i qualitat d’estudis que s’han dut a terme) Labilitat emocional Tot i que la incontinència emocional és causa de plor o tristesa, no sempre es correspon amb depressió. Fa referència a la pèrdua de control sobre les emocions i contribueix a l’aïllament social del pacient.
2.2. Negligència.
Noms: Hemispatial neglect, hemiagnosia, hemineglect, unilateral neglect, spatial neglect, unilateral visual inattention, hemi-inattention or neglect syndrome.
 Condició neuropsicològica post-lesió hemisfèrica (generalment, hemisferi dret) que consisteix en una manca d’atenció o consciència de un costat de l’espai.
Es defineix per la impossibilitat de la persona per a processar i percebre estímuls en un costat del cos o l’entorn i que no és degut a un problema sensitiu. L’heminegligència és més freqüent en el costat contralateral a la lesió, però ocasionalment també pot ser ipsilateral.
Es solen deixar el menjar de una meitat del pla o pinten un costat de un dibuix.
Existeixen també test de cancel·lació com el de la imatge, es tracta de buscar una certa lletra dintre d’aquest. Es solen deixar les d’un dels costats.
En estar enllitat, per tal de que aquest utilitzi l’atenció del costat afectat es provarà de deixar a aquell costat la porta de l’habitació, etc. Per on entraran tots els estímuls que arriben al pacient i que poden ajudar a treballar el camp afectat.
3. Exploració de les sensibilitats.
És una de les parts més difícils de l’exploració (col·laboració, subjectivitat…) i s’ha de fer posterior a l’estudi de l’estat cognitiu.
Condicions per explorar: despullat, relaxat (sala en silenci sense gent, etc.), ambdós decúbits, comparar costats, zones sanes i sospitoses… S’ha de tenir també el material adequat: 1) Tacte superficial: Cotó, pinzell o fil gruixut… S’ha de fer simètricament amb els ulls del pacient tancats. El pacient ha de dir “si” a cada tacte.
2) Temperatura: dos tubs d’assaig amb aigua calenta / freda.
3) Dolor: punxar amb una agulla.
4) Tacte profund: fent pressió comparativa.
5) Artrocinètica: amb els ulls del pacient tancats, s’explora la situació del cos.
6) Vibratòria: diapasó.
7) Sensibilitats elaborades: esterognòsia, grafoestèsia… també s’ha de fer simètricament, amb els ulls tancats.
3.1. Estereognòsia  Capacitat d’identificar objectes mitjançant el tacte.
El pacient tanca els ulls, mentre l’examinador li col·loca un objecte que sigui conegut per tothom, como són: clau, moneda o llapis. En condicions normals el pacient serà capaç d’identificar-lo en forma correcta. S’ha de fer i comprovar a les dos bandes.
Esteroacnosia: es perd aquesta sensibilitat.
3.2. Grafestèsia.
 Capacitat per identificar signes gràfics dibuixats a la pell.
Amb l’extrem d’un llapis es dibuixa algun número del 0 al 9 a la palma de la mà, o una lletra. També es pot explorar a l’esquena o a la planta del peu. S’han de comparar els dos costats del cos.
Agrafostèsia: es perd aquesta habilitat.
4. Reflexes.
4.1. Reflexes musculars (osteotendinosos).
 Expressió del reflex fisiològic d’estirament que s’integra de manera segmentària a la medul.la. Aquest arc reflex medul·lar està sotmès a influències reguladores inhibidores de les vies descendents corticoespinals.
Lesions de l’arc reflex medul·lar: produeixen disminució o abolició del reflex muscular corresponent, mentre que les lesions de la via corticoespinal o piramidal produiran una exaltació dels reflexes, deixen d’estar inhibits i els reflexes es troben exaltats.
Tots els músculs presenten el seu reflex d’estirament, però només uns quants són accessibles fàcilment per explorar-los i observar-los. I no tots s’exploren. El reflex quadricipital és el més conegut i habitual.
En l’exploració d’aquests cal comparar els dos costats i tenir en compte les variacions individuals. Com per exemple, en els obesos aquests seran menys visibles; també afectarà el fred, l’ansietat, la privació, el alcohol i els virus.
En aquest procés també es poden dur a terme maniobres per facilitar els reflexes osteotendionosos (ROT), com poden ser maniobres de distracció per tal de que no contregui el múscul de manera inconscient.
Bicipital Tricipital Rotulià 4.2. Clonus.
Es tracta de un reflex hiperactiu.
Es pot desencadenar al mantenir una tensió sobre el tendó d’ Aquil·les, per això es realitza de forma ràpida una dorsiflexió del peu i s’ exerceix una lleugera pressió. En condicions normals, el peu pot mostrar flexió plantar un o dos cops. Més de dos cops indica reflexes hiperactius, no sempre patològics.
  Entre 2 o 3 cops: esgotable.
Més de 3 cops: inesgotable.
Estilo-radial i estilo-cubital Aquili 4.3. Reflexes cutanis.
 Es provoquen per estímuls de la pell, però la seva resposta és muscular.
o Corneal (en tocar la còrnia hi ha una contracció) o Abdominals o Cremastèrics o Plantars Réflex cutani plantar (RCP).
 Rascant la cara externa de la planta del peu es produeix una flexió del primer dit, tot i que també pot no produir-se cap resposta.
“Babinski”: resposta en extensió del primer dit, generalment associat a un moviment de bano dels altres dits (abducció i lleugera flexió). El més habitual és que vingui donat per un a lesió de la via corticoespinal, tot i que hi ha persones que el tenen de fisiològica.
Una expressió més patològica d’aquest reflex seria la triple retirada. En aquest cas es produeix una extensió del primer dit, una flexió de genoll i una flexió de maluc.
Aquests reflexos patològics produiran una limitació al caminar ja que ens trobem amb el dit en erecció de forma contínua i no tindrem una correcte adaptació al calçat.
Reflexes abdominals superficials.
Es col·loca al pacient en posició supina i s’utilitza una agulla per tal de rascar la pell en els quatre quadrants de la zona abdominal. El moviment s’ha de fer des de la perifèria cap el melic.
Aquest procés, en condicions normals desencadenarà un moviment del melic. Es produeix un lleuger desplaçament cap el costat estimulat en produir-se una contracció de la musculatura d’aquest quadrant.
La resposta pot estar disminuïda en pacients d’edat avançada, obesos o en multípares.
- Porció superior de l’abdomen: T8-T10 Porció inferior de l’abdomen: T10-T12 Reflex cremastèric.
Amb el pacient dret, rascar suaument cap amunt la cara interna de la cuixa, a prop de l’escrot, amb una agulla: lleugera elevació del testicle ipsilateral.
...