30. Insuficiència cardíaca congestiva (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 5
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 16
Subido por

Descripción

6.3. Farmacoteràpia de la insuficiència cardíaca congestiva. Digoxina. Inhibidors de les fosfodiesterases. Altres

Vista previa del texto

♥ La insuficiència cardíaca es pot definir com una incapacitat del cor per proporcionar una despesa cardíaca o un volum minut suficient per perfondre adequadament els teixits. El problema és que el cor no bombeja suficient sang com per proporcionar oxigen als teixits. Afecta a un 2% de la població total, però un 20% són persones de 70-80 anys (prevalença alta). És el punt final de moltes malalties CV Classificació segons el tipus d’alteració funcional: a) IC sistòlica és una reducció de la despesa cardíaca deguda a un deteriorament de la funció contràctil, en moltes ocasions per un IAM. La fracció d’ejecció és inferior al 45%, és el percentatge de contracció o de reducció de volum del ventricle esquerre en la sístole respecte a la diàstole. S’hauria de contraure amb valors del 55% o superior b) IC diastòlia o amb fracció d’ejecció preservada El cor està rígid i dificulta el reompliment del ventricle ja sigui per isquèmia o per reducció. Es redueix la despesa cardíaca. Té com a causa la HTA, cardiopatia isquèmica. Es tracten els factors que la causen i punt.
Mecanismes compensadors de la IC ♥ La insuficiència cardíaca és el resultat d’una disfunció deguda a una malaltia inicial. Moltes vegades apareix un mix.
1) Normalment hi ha una disfunció ventricular, normalment causada per una cardiopatia isquèmica, tot i que també pot ser per HTA, valvulopaties, etc.
2) En aquesta situació, baixa la perfusió i la despesa cardíaca. S’activen mecanismes compensadors que poden ser cardíacs o neurohormonals, que a curt termini són bons, però a la llarga agreugen. Per exemple:  Hipertròfia ventricular increment de la mida del cor per intentar bombejar més sang  Activació neurohormonal:  S’activa el sistema nerviós simpàtic efecte inotròpic positiu, augment de la freqüència cardíaca i de les resistències perifèriques  S’activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona augment de vasoconstricció a nivell dels vasos del ronyó, retenció de sodi i aigua i augment de les resistències perifèriques. Tot això per intentar recuperar la perfusió dels teixits ♥ Quan els mecanismes es mantenen a llarg termini, acaben augmentant la pre-càrrega i la post-càrrega (el cor ha de fer més esforç per bombejar la sang perquè hi ha VC). S’acaba produint cardiopatia isquèmica i empitjorant la insuficiència cardíaca.
També el sistema de renina-angiotensina-aldosterona: acaba incrementant el volum plasmàtic, s’incrementa el retorn venós, s’incrementa la precàrrega i això significa increment de la demanda d’oxigen = insuficiència cardíaca ♥ Aquests mecanismes compensatoris inicialment mantenen la perfusió tissular però a llarg termini també són responsables dels símptomes de la malaltia: 1. Fatiga i disminució de la tolerància a l’exercici persones que s’ofeguen i es cansen ràpidament perquè hi ha hipoperfusió tissular.
2. Dispnea d’esforç per congestió pulmonar 3. Edema pulmonar acumulació de líquids al pulmó per increment de la precàrrega 4. Edema perifèric per activació del SRAA 5. Taquicàrdia per activació del SNS 6. Augment de pes inexplicat per retenció hidrosalina 7. Cardiomegàlia per hipertròfia del ventricle ♥ Aquesta simptomatologia serveix per classificar al pacient i saber quin fàrmac es pot utilitzar. La capacitat funcional del pacient la classifica la NYHA: 1) NYHA-I Sense limitació física, asimptomàtic en activitats habituals 2) NYHA-II Lleugera limitació física. Asímptomàtic en repòs, però en activitats habituals apareixen símptomes com dispnea (quan pugen més d’un pis).
3) NYHA-III Asimptomàtics en repòs, però els símptomes apareixen abans (no poden pujar ni un pis sense aparèixer).
4) NYHA-IV Estan al pou XD. Els hi passa de tot sense fer res (puta bida tete) 128 Fàrmacs que redueixen la precàrrega i/o la postcàrrega:  IECAs i ARAII  Diürètics  Beta-blocadors  Antagonistes aldosterona  Nitrats Fàrmacs inotròpics positius: digoxina i inodilatadors Fàrmacs que redueixen la freqüència cardíaca: ivabradina El toston de siempre: VD i diurètics ♥ Són els fàrmacs d’elecció en la insuficiència cardíaca.
Mecanisme d’acció ♥ Redueixen la angiotensina 2 que es un potent VC, redueixen la tensió venosa i per tant la precàrrega. També són VD de les arterioles i redueixen la post-càrrega. A més la reducció de l’angiotensina 2 fa que es redueixi la aldosterona  reducció de la retenció de sodi i aigua  disminució del volum plasmàtic  reducció del retorn venós  disminució de la precàrrega L’angiotensina 2 tenia accions tròfiques que incrementaven la mida del ventricle, si la reduïm = disminució de la hipertròfia del ventricle esquerre.
A diferència d’altres vasodilatadors no incrementen ni freqüència cardíaca ni la força de contracció = no s’incrementa la demanda d’oxigen del miocardi.
Característiques: 1) Redueixen la progressió de la malaltia i la mortalitat.
2) Inici a la dosi més baixa possible per evitar una possible hipotensió i anar incrementant la dosi vigilar persones grans i pacients amb depleció hidrosalina promoguda per diürètics 3) Cal control periòdic de la funció renal ja que hi ha acumulació de potassi. Si hi ha alteració de la funció renal: augmentarà la concentració de l’IECA perquè no s’excreta i provocarà hiperpotassèmia. Si hi ha insuficiència renal també hi haurà hiperpotassèmia.
4) Si empitjora la funció renal o hi ha hiperkalèmia, cal reduir la dosi a la meitat.
Efectes adversos a.
b.
Hipotensió, hiperkalèmia, tos seca persistent Si no es toleren administrar ARA2 Contraindicats: A. En persones amb IR amb creatinina sèrica superior a 2.5mg/dL, o ja amb hiperpotassèmia base.
B. També contraindicats en persones amb estenosi bilateral de l’artèria renal C. Si estan contraindicats, hi ha la possibilitat de substituir-los per un nitrat i la hidralazina.
♥ S’administren en pacients amb signes de congestió: edema o dispnea i no es donen mai en monoteràpia (poden incrementar els nivells de renina i activar el SRAA). Sempre en tractament combinat amb IECA i ARA-II. Els diürètics no han demostrat que per si sols redueixin la mortalitat dels pacients. S’usen per: 1) En pacients NYHA-II i funció renal conservada tiazides, que per ser eficaces necessiten una bona funció renal 2) En pacients NYHA-III o –IV amb funció renal disminuïda Diürètics de la nansa, perquè les tiazides no funcionen ♥ A curt termini poden empitjorar els símptomes perquè redueixen la contractilitat del cor. En canvi a llarg termini, quan s’associen a IECA i diürètics redueixen hospitalitzacions i mortalitat amb Bisoprolol, Barvedilol, Metoprolol i Nebivolol.
Indicats en pacients amb IC sistòlica (II a IV), clínicament estables tractats amb IECAs o ARAII que no presentin contraindicacions. Especialment indicats en pacients que han patit recentment un infart agut de miocardi.
129 Efectes adversos   A l’inici del tractament en un 20-30% dels casos poden empitjorar els símptomes: ↑la dosi de diürètic i ↓reduir la dosi de β-blocador Bradicàrdia, hipotensió i disfunció sexual Contraindicacions: asma, hipotensió, bradicàrdia, bloqueig AV de grau 2 i 3, diabetis mellitus de difícil control ♥ Són blocadors del receptor mineralcorticoide.
 Sembla que l’aldosterona té accions que acaben induint malaltia cardiovascular, com fibrosi del miocardi o arítmies cardíaques.
 Són una alternativa a afegir al tractament estàndard en pacients de la classe NYHA-III o –IV que no presentin contraindicacions.
Espironolactona ♥ Indicada en ICC post IAM  Redueix la mortalitat en pacients amb insuficiència cardíaca greu  Provoca hiperpotasèmia (recorda, diürètic estalviador de potassi) per unió a R mineralcorticoides  També es pot unir a receptors d’hormones sexuals, donant lloc a efectes adversos com ara ginecomàstia dolorosa en homes, disfunció erèctil, disfuncions del cicle menstrual.
Eplerenona ♥ En pacients amb ICC post infart agut de miocardi redueix la mortalitat total, la d’origen cardiovascular i per mort sobtada.
 Menys risc de ginecomàstia i de disfunció erèctil.
 El risc d’hiperpotassèmia és similar al de la espironolactona.
 Interacciona amb inhibidors potents del CYP3A4.
Els antagonistes de l’aldosterona...
♥ Usar NOMÉS en pacients amb funció renal adequada i nivells de potassi sèric normals. Es recomana determinacions de la creatinina i del potassi sèric cada 5-7 dies. Si augmenten reduir la dosi o interrompre el tractament. Això defineix les contraindicacions ♥ De 2a línia en IC degut al seu marge estret (risc d’intoxicació digitàlica i dóna arítmies) i incrementen el risc d’infart agut de miocardi.
Mecanisme d’acció Augmenta la contractilitat del cor, la qual cosa és dolenta, però no augmenta la demanda d’oxigen del miocardi per altres efectes de la digoxina.
1) Incrementa la contractilitat del cor de manera indirecta. S’uneix per la part extracel·lular a una ATPasa sodipotassi i la inhibeix.
2) Quan està inhibida, el sodi s’acumula dins la cèl·lula i inhibeix l’intercanviador de sodi-calci, acumulant-se també el calci dins la cèl·lula. Aquest augment de calci fa que la contractilitat del miocardi s’incrementi.
3) La digoxina competeix amb el potassi per unir-se a la bomba. Quan hi ha hipopotasèmia, la digoxina inhibeix amb més eficàcia l’ATPasa.
Sempre que hi hagi una hipopotassèmia serà més fàcil inhibir aquesta ATPasa. Pot aparèixer toxicitat Efectes cardíacs: a) Sobre la contractilitataconsegueix una contracció més ràpida, més curta i més potent. ↑ la despesa cardíaca.
Redueix la freqüència cardíaca i la tensió sobre les parets ventriculars, ergo la demanda d’oxigen no es veu augmentada.
b) Efectes elèctrics  Directes:  A dosis terapèutiques: redueix la durada del potencial d’acció a les cèl·lules ventriculars perquè l’increment de calci afavoreix la sortida de potassi.
 A dosis tòxiques: la inhibició de la sortida del sodi produeix despolaritzacions, donant lloc a postpotencials tardans que generen batecs ectòpics i arítmies que poden derivar en fibril·lacions ventriculars.
130  Indirectes:  A dosis terapèutiques: la digoxina incrementa l’activitat vagal a nivell central i facilita la transmissió muscarínica al cor, donant lloc a efectes cronotròpics negatius, redueix la conducció AV i allarga el període refractari del node atri-ventricular. Tot això és útil per evitar arítmies supraventriculars.
 A dosis tòxiques: apareixen efectes de bloqueig cardíac.
Efectes a altres òrgans A nivell GI donen: nàusees, vòmits, diarrees,...
Característiques    Presenta una semivida plasmàtica molt llarga perquè presenta cicle enter ohepàtic.
Efectes adversos: Arítmies sobretot. Altres de tipus gastrointestinal, però poc importants.
Estret marge terapèutic. Alerta! 0,5-0,8 ng/ml és la dosi terapèutica, >2 ng/ml dosi tòxica, i a menys d’aquesta dosi ja hi ha hipopotasèmia.
Si apareix toxicitat, podem: a) b) c) d) Retirar el tractament.
Administrar suplements de potassi.
Antiarítmics.
Si és molt severa, administració d’anticossos específics contra la digoxina.
Factors que incrementen el risc d’hipopotasèmia: 1.
2.
3.
4.
Hipopotasèmia. Atenció amb diürètics de la nansa, tiazides, glucocorticoides, laxants, salicilats i insulina).
Hipomagnesèmia. El magnesi antagonitza de forma indirecta l’acció de la digoxina. Atenció amb diürètics tiazídics o de la nansa de forma crònica o en pacients diabètics.
Hipotiroïdisme. Redueix el volum de distribució i l’eliminació renal de la digoxina.
Interaccions:  Antiarítmics, verapamil, espironolactona (aquests dos incrementen els nivells plasmàtics de digoxina), omeprazol (redueixen la destrucció de la digoxina pel medi àcid de l’estómac), eritromicina (destrucció de la flora intestinal que metabolitza la digoxina), etc.
Aplicacions terapèutiques A. Pacients amb insuficiència cardíaca amb fibril·lació auricular Es pot afegir quan IECA +diürètics + β-blocadors quan aquests fracassen.
 No indicada en pacients amb contractilitat cardíaca normal o en insuficiència cardíaca diastòlica aïllada.
B. Indicada en el tractament de les arítmies supraventriculars.
♥ Restringits per via IV a nivell hospitalari. Mai a llarg termini.
Indicacions ♥ Indicats en tractaments a curt termini de descompensacions agudes d’una insuficiència cardíaca congestiva quan els vasodilatadors, diürètics i digoxina són insuficients. Produeixen un augment de la contractilitat cardíaca i produeixen vasodilatació perifèrica.
 Agonistes β-adrenèrgics: Dobutamina, dopamina  Inhibidors PDE3: Milrinona  Sensibilitzador al calci: Levosimendan ♥ Agonista β-adrenèrgic. A nivell del cor activa receptors β1, que indueix l’activació d’una adenilat ciclasa, que formarà AMPc. Aquest AMPc activarà la PKA, que fosforilarà i obrirà canals de calci de tipus L, de forma que entrarà calci a la cèl·lula, suposant un ↑ de contractilitat, de la freqüència cardíaca i un augment de la despesa cardíaca.
♥ A nivell de vasos activa els receptors β2, i amb un procés similar, s’activa una PKA que promourà que el calci entri al reticle sarcoplasmàtic, reduint el calci citosòlic i provocant vasodilatació.
131 ♥ Agonista β-adrenèrgic que activa els receptors β1 igual que la Dobutamina. A nivell de vasos activa D1/D2, que provoca un descens de les resistències vasculars perifèriques. A llarg termini, recordem que:  L’activació β activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona i que la vasodilatació fa augmentar la freqüència cardíaca, el que suposa un augment del consum d’oxigen i de la mortalitat.
 Per això està restringit a curt termini.
♥ És un inhibidor de la PDE III: inhibeix de la degradació de l’AMPc.
 Incrementa la contractilitat i la despesa cardíaca.
 Redueix les resistències vasculars perifèriques.
Com passava amb els anteriors, produeix un increment del consum d’oxigen, arítmies i un augment de la mortalitat.
♥ És un sensibilitzador del calci: s’uneix a la troponina C i ↑ la seva capacitat per a unir-se al calci intracel·lular. Aquesta unió és necessària per a que el múscul cardíac es contregui.
 És vasodilatador venós per activació de canals de potassi depenents d’ATP. Aquest canal provocarà la sortida de potassi a favor de gradient, induint una hiperpolarització.
 Aquest NO incrementa la demanda d’oxigen (o això sembla)! ♥ Indicada en la insuficiència cardíaca crònica de classe II a IV en pacients amb disfunció sistòlica, ritme sinusal i freqüència per sobre de 75 bpm. Mai en monoteràpia.
132 ...

Comprar Previsualizar