CÁNCER DE UROTELIO (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 30
Fecha de subida 19/03/2016
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A.Bernabeu 1 CÁNCER DE UROTELIO CÁNCER DE UROTELIO.
TUMORES DE UROTELIO.
El cáncer de urotelio se origina en las células de la mucosa de revestimiento de los conductos del tracto urinario y de acuerdo con su localización anatómica se denominan tumores uroteliales caliciales o piélicos, ureterales, vesicales o uretrales.
– Ta, T1 tumores papilares que no invaden la muscular de la vejiga – Tumores del tracto urinario superior – Carcinoma in situ, Cis – Tumores vesicales que invaden la muscular de la vejiga.
CÁNCER VESICAL.
• Cáncer de vejiga que no infiltra la muscular – Invaden la mucosa y submucosa y se caracterizan por su tendencia a la recidiva y por ser multifocales y su lento crecimiento.
• Cáncer de vejiga que infiltra la muscular.
– Infiltran la capa muscular o más allá, de curso clínico más rápido, con gran capacidad de invasión linfática y hematológica, gran morbilidad por obstrucción y extensión tumoral, provocando la muerte en el 50 % de los pacientes.
CÁNCER DE UROTELIO.
• 90 % de los tumores uroteliales se origina en la vejiga.
• 8 % en la pelvis renal • 2 en el uréter y uretra • El 75-85 % de los pacientes afectos de carcinoma vesical se presentan de forma confinada en la mucosa y submucosa. De estos un 10-20 % evolucionan a cáncer infiltrante de la capa muscular.
EPIDEMIOLOGÍA.
• El cáncer de vejiga supone el 6.6 % de todos los tumores malignos en el hombre y el 2.1 % en las mujeres.
• En Europa durante 2006 se diagnosticaron 104400 neoplasias. 82800 en hombres y 21600 en mujeres A.Bernabeu 2 CÁNCER DE UROTELIO • Más frecuente en el hombre: 3.8:1 varones por cada mujer afecta.
• En el hombre es el cuarto tumor más frecuente, tras el de pulmón, próstata y colon.
• La incidencia aumenta con la edad >65 años.
• Las tasas máximas de incidencia ocurren en la población blanca de USA, norte y este de Europa.
ETIOPATOGENIA.
• Se ha descrito una asociación estrecha entre el desarrollo del carcinoma vesical y el consumo de tabaco, con un incremento de 2-4 veces entre los fumadores.
• El riesgo aumenta a partir de los 10 cig/ día y permanece estable hasta los 40 cigarrillos/día.
• El riesgo de fumar tabaco negro es 2-3 veces mayor que si se fuma rubio.
• 50 % de atipias celulares en el urotelio de los fumadores frente al 4 % de los no fumadores.
• Nitrosaminas, 2-naftilamina, 4-aminobifenilo .
• Disolventes y colorantes=> aminas aromáticas excretadas por la orina.
• Exposición ocupacional = > cuarta parte de los tumores vesicales.
• Trabajadores con tintes y aceites industriales, industria textil, cuero, caucho, pintores, industrias químicas, camioneros y trabajadores del aluminio.
• Parasitosis producida por el Schistosoma haematobium => alta incidencia en Egipto • Infección urinaria crónica => carcinoma escamoso vesical.
• Radioterapia en la pelvis y administración de ciclofosfamida A.Bernabeu 3 CÁNCER DE UROTELIO CARCINOGÉNESIS EN EL CÁNCER VESICAL.
• Activación del oncogén H-Ras. Mutaciones en en el codón 12 del gen hasta en el 40 % de los tm vesicales.
• Expresión del oncogén MDM2 que actúa como regulador negativo del gen p53.
• Sobreexpresión y amplificación de factores de crecimiento: EGF, y del gen c-erb-B-2 • Mutaciones , delecciones o inactivación de los genes supresores de tumores • – Gen de la proteína p53 en el brazo corto del cromosoma 17 – Gen Rb en el brazo largo del cromosoma 13 – Otras delecciones y pérdidas alélicas(3p,5q,6q,11p y 18q).
Delecciones en el cromosoma 9 se correlacionan con los tumores superficiales papilares de bajo grado y no se encuentran pérdidas alélicas de dicho cromosoma en el CIS A.Bernabeu 4 CÁNCER DE UROTELIO ANATOMÍA PATOLÓGICA.
A.Bernabeu 5 CÁNCER DE UROTELIO A.Bernabeu 6 CÁNCER DE UROTELIO A.Bernabeu 7 CÁNCER DE UROTELIO CLÍNICA.
 Hematuria  Síntomas irritativos del tracto urinario inferior  Asintomáticos A.Bernabeu 8 CÁNCER DE UROTELIO A.Bernabeu 9 CÁNCER DE UROTELIO DIAGNÓSTICO.
• En presencia de una hematuria, sintomatología irritativa miccional, disuria o urgencia miccional, hay que efectuar una prueba de imagen: Ecografía, urografía iv., TAC • Citología – Hibridación FIS • Tests con marcadores tumorales en orina • Cistoscopia – • Fluorescencia (hexaminolaevulinato) Histología del material resecado A.Bernabeu 10 CÁNCER DE UROTELIO GRUPO DE PACEINTES DE RIESGO. Ta, T1.
• Bajo riesgo – • Alto riesgo – • Tumor único, estadio Ta, G I o G II, <3 cm, citologias (-), buena respuesta al tto endovesical a los 3-6 meses.
Tumores múltiples, T1, G III, Citologías (+), asociado a displasia o Cis, recurre a los 3 meses a pesar de tto endovesical.
Riesgo intermedio A.Bernabeu 11 CÁNCER DE UROTELIO – No cumple estrictamente los criterios de los dos grupos anteriores.
BIOLOGÍA TUMORAL.
   Ta  Recidiva 50-70%, progresión 5 %  Escasa alteración cromosómica, pérdida de todo o parte del cromosoma 9q  Recidiva> 80%, progresión 50 % en 3 años.
 Ganancias y pérdidas de cromosómicas abundantes y variables, aneuploidía y pueden perder el cromosoma 9.
T1 Ta y T1=> dos enfermedades diferentes.
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LOS TUMORES VESICALES SUPERFICIALES.
 Resección transuretral  Tratamiento con láser: neodinio-YAG, holmio, CO2  Quimioterapia endovesical  Objetivo: disminución de la tasa de recurrencia o la progresión  Agentes antitumorales: A.Bernabeu 12 CÁNCER DE UROTELIO RECOMENDACIONES PARA TUMORS DE BAJO RIESGO.
Los pacientes con un único tumor Ta de bajo grado y pequeños, sin CIS, tienen bajo riesgo de recurrencia y de progresión. Deben recibir: 1) RTU completa (grado de recomendación: A) 2) Una única instilación inmediata postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) (grado de recomendación: A) 3) No se recomienda un tratamiento adicional antes de la recurrencia.
RECOMENDACIONES PARA TUMORES DE ALTO RIESGO.
Los pacientes con tumores TaT1 de alto grado con o sin carcinoma in situ, y aquellos con carcinoma in situ únicamente, tienen alto riesgo de progresión. El tratamiento debe consistir en: 1) RTU completa de los tumores papilares seguida de una única instilación postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) (grado de recomendación: A) A.Bernabeu 13 CÁNCER DE UROTELIO 2) Una segunda RTU después de 4-6 semanas (grado de recomendación: B) 3) Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis completa o dosis reducida en caso de efectos secundarios). Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos 1 año, aunque todavía no se ha determinado el esquema de mantenimiento óptimo (GRADO A).
4) Puede ofrecerse una cistectomía inmediata a los pacientes que tengan el riesgo más alto de progresión tumoral. En los pacientes en quienes fracase la BCG, se recomienda la cistectomía (GRADO C).
RECOMENDACIONES PARA TUMORES DE RIESGO INTERMEDIO.
En los pacientes restantes con riesgo intermedio, es necesaria la terapia intravesical adyuvante pero no existe un consenso acerca del fármaco y el esquema óptimos.
El problema principal en los tumores de riesgo intermedio es prevenir la recurrencia y la progresión, de las cuales la recurrencia es lo más frecuente clínicamente. El tratamiento debería ser: 1) RTU completa seguida de una instilación inmediata postoperatoria de un antineoplásico (fármaco optativo) (G.A) 2) Una segunta RTU después de 4-6 semanas cuando la resección inicial fue imcompleta (grado B) 3) Quimioterapia intravesical adyuvante (fármaco optatico), cronograma opcional aunque la duración de tratamiento no debe exceder 1 año.
4) Inmunoterapia intravesical adyuvante con BCG (dosis completa o dosis reducida en el caso de efectos secundarios). Es necesaria la terapia de mantenimiento durante al menos 1 año, aunque no se ha determinado el cronograma de mantenimiento óptimo (grado A).
Haremos 3 ó 4, según caso.
CARCINOMA IN SITU. TIS.
Recomendaciones para el tratamiento del TIS; 1) En el Tis concomitante, la estrategia inicial (RTUV, instilación intravesical temprana, segunda RTU) se basa en las características del tumor papilar.
2) Inmunoterapia intravesical con BCG que incluye la menos 1 año de mantenimiento (grado A).
3) Después del ciclo de inducción de 6 semanas, se puede considerar realizar un segundo ciclo de 6 instilaciones semanales de BCG o ciclos de mantenimiento que consisten en 3 instilaciones semanales en los pacientes que no responden, dado que aproximadamente 40-60% de estos pacientes responderán al tratamiento adicional con BCG.
4) En los pacientes que no responden a la inmunoterapia con BCG a los 6 meses, se recomienda una cistectomía radical (Grado C).
A.Bernabeu 14 CÁNCER DE UROTELIO TRATAMIENTO ADYUVANTE.
• Quimioterapia intravesical : mitomicina 40 mg disueltos en 40cc de s fisiológico o Única, inmediatamente después de la RTU en pacientes con bajo riesgo o • Ciclo de inducción:: Instilaciones semanales x 4 Inmunoterapia: BCG = alto riesgo y riesgo intermedio o Ciclo de inducción de 6 semanas + mantenimiento (mensual/trimestral).
A.Bernabeu 15 CÁNCER DE UROTELIO A.Bernabeu 16 CÁNCER DE UROTELIO SEGUIMIENTO DE TUMORES TaT1.  FALLO EN EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES T1.
  La progresión a T2 varía desde:  6-25 % en los Ta  27 -48 % en los T1 Error de infraestadiaje en TaT1: 35-62 %  Tumores recurrentes precistectomía  Falta de una segunda resección de la base tumoral  24-49 % de T2 diagnosticados inicialmente como Ta, T1.
A.Bernabeu 17 CÁNCER DE UROTELIO CISTECTOMÍA EN EL CÁNCER VESICAL QUE NO INVADE MÚSCULO.
• Pacientes con alto riesgo de progresión o recurrencia o Tumores de alto grado multirrecurrentes o T1 G III o Tumores de alto grado con Cis o Cuando falla el tto con BCG CISTECTOMÍA RADICAL EN T1.
A.Bernabeu 18 CÁNCER DE UROTELIO EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER VESICAL INFILTRANTE.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER VESICAL INFILTRANTE.
A.Bernabeu 19 CÁNCER DE UROTELIO ESTADIO • Cistoscopia + RTU • Tacto bimanual bajo anestesia • TAC o RNM • Gamma grafía ósea • PET QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE A.Bernabeu 20 CÁNCER DE UROTELIO TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
• Cistectomía + prostatectomía o Linfadenectomía extendida hasta nivel de arteria mesentérica inferior • Derivación urinaria o Urétero ileostomía cutánea (Bricker) • Neo vejiga intestinal conectada a la uretra • Urétero-ostomía cutánea PRINCIPIOS DEL MANEJO QUIRÚRGICO.
• RTU de tumores papilares o Si el tumor es de alto grado la resección debe contener músculo o Re-resección si la inicial fue incompleta o no había representación de la capa muscular.
• RTU del Cis o Biopsias randomizadas múltiples o Biopsia adyacente al tm o Biopsia uretral y prostática • RTU tumor invasivo o Repetir resección •  Ante cualquier T1 y grado  Si no hay músculo  Pequeño fragmento de T2 insuficiente para delimitar el riesgo  Repetir la RTU es necesario cuando la primera no permite un estadiaje adecuado, seleccional un tto frente algún factor de riesgo o cuando se opte por preservar vejiga con quimioterapia y radioterapia.
Cistectomía parcial o Tumor único en localización favorable para cistectomía parcial con margen adecuado. No Cis.
o Linfadenectomía pélvica debe realizarse junto con la cistectomía parcial.
A.Bernabeu 21 CÁNCER DE UROTELIO • Cistectomía radical o Se debe efectuar linfadenectomía bilateral hasta de vasos iliacos común, externa e interna y nódulos obturadores.
CISTECTOMÍA RADICAL.
SUPERVIVENCIA TRAS CISTECTOMÍA.
• Tiempo medio libre de recurrencia y supervivencia cáncer específica del 58 % y 66% a los cinco años (1).
• En N+, la supervivencia cáncer específica y la supervivencia global a los 10 años es 27 % y 21 %(2).
• La supervivencia libre de recurrencia a los 5 años fue de 76% en pT1, 74 % en pT2, 52 % en pT3, y 36 % en pT4(3).
• El estadio tumoral y la afectación ganglionar son los únicos predictores independientes de supervivencia.
A.Bernabeu 22 CÁNCER DE UROTELIO TUMORES NO RESECABLES.
ENFERMEDAD METASTÁSICA.
• 30 % de los pacientes con cáncer urotelial presentan una enfermedad invasiva de la capa muscular. La mitad de estos pacientes presentan una recidiva tumoral tras la cistectomía=>30 % local, un 70 % con M1 a distancia.
• 10-15 % de los pacientes presentan M1 en el momento del diagnóstico.
• Antes de la quimioterapia, los pacientes con M1 de cáncer urotelial raramente superaban los 3-6 meses de supervivencia.
A.Bernabeu 23 CÁNCER DE UROTELIO SEGUIMIENTO TRAS CISTECTOMÍA.
NEOVEJIGA INTESTINAL ORTOTÓPICA.
CONSERVACIÓN VESICAL.
• Tumores únicos en estadio T2 • < 3 cm • No afectación ureteral A.Bernabeu 24 CÁNCER DE UROTELIO • No Cis • Estudio de extensión negativo • RTU completa del tumor • RTU de la base a los 3 meses.
RADIOTERAPIA.
• Puede ser curativa en tumores infiltrantes con tasas de supervivencia a los 5 años del 30-50 %.
• Asociada a RTU hasta pericistio en la zona del tumor • Dosis de 6200- 6800 centigrays administrados con aceleradores lineales de alto voltaje.
Opción para pacientes de alto riesgo quirúrgico.
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LOS TUMORES VESICALES INFILTRANTES.
 Tratamiento radical (reconstrucción vesical)  Cistoprostatovesiculectomía radical + linfadenectomía + derivación urinaria (± quimioterapia adyuvante ± radioterapia externa)  Derivaciones urinarias: - conducto ileal - derivaciones cutáneas continentes (Kock, Indiana) - reservorios continentes (ileales o ileocecales) - reservorios rectales  • Mortalidad asociada actual: 2- 6% Tratamiento conservador (preservación vesical)  Linfadenectomía ilioobturatriz bilateral + cistectomía parcial  Resección transuretral radical (en casos seleccionados) A.Bernabeu 25 CÁNCER DE UROTELIO TUMORES DE UROTELIO DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR.
FACTORES PRONÓSTICOS.
 Estadio  Grado de diferenciación celular  Localización  Ca in situ asociado  Invasión linfovascular  Biología molecular y marcadores DIAGNÓSTICO.
• Síntomas o Hematuria A.Bernabeu 26 CÁNCER DE UROTELIO o Dolor en flanco lumbar • Evaluación radiológica o TAC,RNM, UIV: defectos de replección con obstrucción parcial o total • Ureteroscopia: visualización directa del tumor • Citología de la orina ureteral o del cepillado del ureter.
• Biopsia de la lesión • FISH de la orina • Enfermedad multifocal en el uréter.
• Cistoscopia: descartar tm vesical A.Bernabeu 27 CÁNCER DE UROTELIO TRATAMIENTO DEL TUMOR DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR: NEFROURECTERECTOMÍA.
A.Bernabeu 28 CÁNCER DE UROTELIO A.Bernabeu 29 CÁNCER DE UROTELIO EXTIRPACIÓN PERCUTÁNEA DE TUMOR EN PELVIS RENAL.
SEGUIMIENTO A.Bernabeu 30 CÁNCER DE UROTELIO METÁSTASIS DE TUMOR DEL TRACTO URINARIO SUPERIOR.
MVAC=METROTEXATE/ VINBLASTINA/ ADRIAMICINA/CISPLATINO GC= GEMCITABINA/CISPLATINO ...