01. MPOC (II) (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 21/03/2016 (Actualizado: 06/07/2016)
Descargas 30
Subido por

Vista previa del texto

Fins al 2004, els pacients amb EPOC als pacients se’ls classificava en estadis de gravetat IIV en funció de l’espirometria, FEV1. Això ja no és així perquè quan ficaves el tractament als diferents pacients no resultava en tothom. Així va néixer el concepte de fenotip clínic, que és el conjunt de característiques d’una malaltia que són capaces de diferenciar als individus que la sofreixen dels individus que no. Es refereix a les conseqüències clíniques rellevants, és a dir, als símptomes, la resposta al tractament, la remissió o la progressió de la malaltia. Els símptomes amb el temps són irregulars amb períodes millors i altres pitjors, molt susceptibles als canvis de pressió atmosfèrica, humitat o temperatura. Davant l’exposició a diferents microbis l’episodi simptomàtic es pot aguditzar o exacerbar. Hi ha pacients poc aguditzadors i altres molt aguditzadors. Els que tenen més aguditzacions al llarg de l’any tenen un pitjor pronòstic. Per tant, la principal divisió dels pacients amb MPOC són: - Aguditzadors: pronòstic dolent. Un pacient que ha ingressat a l’hospital a causa d’una agudització ja és considerat aguditzador. - o Aguditzador amb emfisema o Aguditzador amb bronquitis crònica No aguditzadors: tenen un millor pronòstic. Però les exacerbacions no ho són tot, la MPOC és una malaltia multicomponent: - Perceptiu - Respiratori - Sistèmic Per a valorar l’impacte que té cada nivell es calculen una sèrie d’índexs pronòstics. Un dels més utilitzats és l’índex BODE: - Body mass index: els pacients amb un baix BMI tenen un pitjor pronòstic. - Obstruction: definida per FEV1. Pitjor és el pronòstic com més greu és l’obstrucció. - Dyspnea (mMRC): és la part perceptiva dels símptomes per part del pacient. Aquell pacient amb sensació d’ofec té pitjor pronòstic. - Exercise capacity: la malaltia repercuteix també en ossos i músculs reduint la capacitat d’exercici dels pacients amb MPOC. L’escala per a valorar la dispnea és la mMRC: - 0: absència de dispnea al realitzar exercici intens. - 1: dispnea al caminar ràpid en el pla, o al caminar pujant una pendent poc pronunciada - 2: La dispnea produeix una incapacitat de mantenir el pas d’altres persones de la mateixa edat caminant en pla o havent de parar a descansar al caminar en pla al seu propi pas. - 3: La dispnea fa que hagi de parar a descansar al caminar uns 100m o pocs minuts depsrés de caminar en pla. - 4: La dispnea impedeix al pacient sortir de casa o apareix amb activitats com vestir-se o desvestir-se. En funció de la puntuació obtinguda, s’estima la supervivència a 4 anys: - 0-2 punts 82% - 3-4 punts 69% - 5-6 punts 60% - 7-10 punts 25% El tractament de la MPOC durant la fase estable inclou mesures no farmacològiques i mesures farmacològiques. Pel que fa a les mesures no farmacològiques destaquen: - Abandonament del tabac: constitueix la principal mesura de tractament a la malaltia, disminueix la mortalitat. - Programes de rehabilitació: s’ha d’incentivar als pacients a realitzar exercici físic i, si és possible, incloure’ls en un programa de rehabilitació. L’exercici millora: la tolerància a l’exercici, la percepció de les intensitats de dispnea, qualitat de vida , nombre d’exacerbacions i la supervivència. - Vacunació antigripal i antipneumocòccica, a tots els pacients. - L’educació del pacient amb MPOC és un component essencial del tractament. o Informació i consells sobre com reduir els factors de risc o Informació sobre la naturalesa de la malaltia o Instruccions sobre com utilitzar els inhaladors i altres tractaments o Maneig i reconeixement de les exacerbacions o Informació avançada sobre decisions en el final de la vida. Respecte a les mesures farmacològiques, la teràpia inhalada és la principal línia de tractament farmacològic de la MPOC en fase estable. Incloem: - β2- agonistes: estimulen els receptors β2 dels bronquis augmentant la concentració d’AMPc promovent la relaxació del múscul llis. Poden ser de curta o llarga acció: o SABA: Short Acting Beta-2 Agonist; salbutamol i terbutalina. o LABA: Long Acting Beta-2 Agonist; salmeterol, formoterol, indacaterol, vilanterol, olodaterol. - Antimuscarínics: inhibeixen la broncoconstricció induïda per acetilcolina en receptors M3 del múscul llis. Eviten que el bronqui es tanqui. També es divideixen en funció de la seva duració: - o SAMA: ipratropi o LAMA: triotropi, aclidini, umeclidini, glicopirroni ICS: corticoides inhalats. Alenteixen el deteriorament de FEV1 i no afecten a la mortalitat. Sempre s’administren combinats amb els broncodilatadors LABA o sols. Milloren la qualitat de vida i els símptomes i redueixen les exacerbacions en pacients amb FEV1<60%. Alguns exemples d’indicacions del tractament per a la MPOC estable: (LABA/LAMA) - - LABA 12h: - Formoterol o Salmeterol LAMA 12h o - o - o Tiotropi o Umeclidini LABA + LAMA: o Aclidini Una vegada al dia: § LABA 24h: Indacataerol/ Glicopirroni o Indacaterol § Vilanterol/ Umeclidini o Olodaterol § Olodaterol/ Tiotropi o Vilanterol LAMA 24h: o Glicopirroni o Dos vegades al dia § Formoterol/ Aclidini § Formoterol/ Umeclidini UNYBOOK http://unybook.com/perfil/marepean Usuari: marepean L’elecció del tractament farmacològic és en funció dels símptomes, del grau d’obstrucció i/o la història d’exacerbacions, segons s’indica en el quadre següent: A SABA o SAMA LAMA o LABA SAMA+SABA B LAMA o LABA LAMA+ LABA C ICS + LABA o LAMA LABA+ LAMA D ICS+ LABA+ LAMA LABA+LAMA Hi ha altres tractaments farmacològics: - Roflumilast: comprimits administrats via oral, que actua sobre la via del neutròfil. És un inhibidor de PDE4. - N-acetilcisteïna/ Carbocisteïna - Oxigeno-teràpia crònica, en pacients que compleixin: o PaO2 <55mHg o PaO2 55-60mmHg i a més: cor pulmonale, poliglobúlia i arítmies. L’últim recurs, en els casos més greus, és el trasplantament pulmonar. UNYBOOK http://unybook.com/perfil/marepean Usuari: marepean Les aguditzacions de la MPOC són similars a un atac de cor. Una agudització es defineix com un esdeveniment en el curs natural de la malaltia caracteritzada per un canvi en l’estat basal del pacient (dispnea, tos i/o esput) que va més enllà de les variacions diàries, és d’aparició brusca i pot comportar un canvi en la medicació habitual. Les causes d’agudització en la MPOC són: - Víriques: rinovirus (refredat comú), influenza, parainfluenza, coronavirus, adenovirus, virus respiratori sincitial - Bacterianes: H. Influenzae, Streptococcus Pneumoniae, Maraxiella catarrhalis, P. aeruginosa. - Organismes atípics: Clamidofília pneumoniae, Mycoplasma penumoniae - Pol·lució ambiental: ozó, partícules ≤10 µm de diàmetre, diòxid de sulfur i diòxid de nitrogen. Davant un deteriorament dels símptomes en pacients amb MPOC es necessari establir un diagnòstic diferencial entre: - Causes respiratòries: pneumònia, pneumotòrax, embòlia pulmonar, vessament pleural, traumatisme toràcic. - Causes cardíaques: insuficiència cardíaca, arítmies o cardiopatia isquèmica aguda. - Altres: obstrucció via aèria superior Les aguditzacions es classifiquen en funció de la seva gravetat: - Lleu: no ha de complir cap criteri previ. - Moderada: ha de complir un dels següents criteris, i cap de les aguditzacions greus. o FEV1 basal <50% o Comorbilitat cardíaca no greu o Història de ≥2 aguditzacions en l’últim any UNYBOOK http://unybook.com/perfil/marepean - - Usuari: marepean Greu: ha de complir un dels següents criteris i cap dels propis de l’amenaça vital: o Dispnea 3-4 de l’escala mMRC o Cianosis de nova aparició o Utilització de musculatura accessòria o Edemes perifèrics de nova aparició o Saturació d’oxigen <90% o PaO2 <60mmHg o PaCO2 >45mmHg, pacient sense hipercàpnia prèvia o Acidosis respiratòria moderada 7.30-7.35 o Comorbiditat significativa greu o Complicacions: arítmies greus, insuficiència cardíaca... Molt greu o amenaça vital: ha de complir un dels següents criteris: o Parada respiratòria o Disminució del nivell de consciència o Inestabilitat hemodinàmica o Acidosis respiratòria greu El tractament de les aguditzacions són: - Broncodilatació i mesures de suport: oxigenoteràpia i VMNI - Tractament de la causa de l’exacerbació: antibiòtic sp. Una agudització suposadament bacteriana queda definida per la presència de ≥2 dels criteris d’Anthonisen: augment esput, esput purulent i dispnea. 3 criteris tradueixen una eficàcia antibiòtica, 2 dubtosa eficàcia i 1 criteri la ineficàcia de l’antibioteràpia. Prevenir la recurrència: glucocorticoides sistèmics UNYBOOK http://unybook.com/perfil/marepean Usuari: marepean Per últim, hi ha una síndrome de solapament asma-MPOC batejada pel nom d’ACOS. Encara que a l’estat escpañol es parla de fenotip mixt asma-MPOC. Els criteris diagnòstics són: Criteris Majors Test broncodilatador molt positius: augment FEV1>15% i >400mL. Eosinofília en l’esput Criteris Menors IgE totals elevades Antecedents personals d’atòpia Test broncodilatador positiu en mínim dos Antecedents personals d’asma ocasions amb un augment FEV1>12% i >200mL. ...