TEMA 10. SUPORT NUTRICIONAL (2014)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Veterinaria - 3º curso
Asignatura Cirurgia i Anestesiologia
Año del apunte 2014
Páginas 9
Fecha de subida 29/09/2015
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

CIRURGIA TEMA 10. SUPORT NUTRICIONAL DEL PACIENT 1. IMPORTÀNCIA DEL SUPORT NUTRICIONAL EN ANIMALS HOSPITALITZATS Els animals hospitalitzats corren el risc de patir malnutrició d’origen multi factorial. Sovint hi ha simultàniament una reducció de la ingestió i un augment de la despesa energètica i nutritiva.
La reducció de la ingestió pot estar causada per: a. La malaltia que pateix l’animal o l’estrès que envolta la hospitalització.
hiporèxia.
Anorèxia / b. Impediments físics. Ex: animal amb campana protectora // gos de raça gran amb dolor cervical que té el bol de menjar a massa poca altura.
c. Ordres no escrites o NPO.A la fitxa de la UCI de cada animal s’ha d’escriure la pauta alimentària que se li aplicarà, pel que si aquesta ordre no està escrita, s’entén que l’animal no ha de menjar i no se li donarà cap tipus de suport nutricional. Per contra, si realment es vol restringir l’alimentació d’un pacient, s’ha d’indicar amb les sigles NPO d’origen llatí que volen dir “res per via oral”.
En aquesta situació, l’animal intenta compensar el dèficit mobilitzant reserves (hipercatabolisme). A més, sovint aquests pacients perden nutrients per mitja de vòmits o diarrees.
L’ESTAT HIPERCATABÒLIC → DEJÚ EN CONDICIONS FISIOLÒGIQUES Suposem un dejú ideal: sense accés al menjar, però sí a l’aigua. El procés que té lloc és el següent: 1. Durant les primeres 48-72h l’organisme s’assegura l’aportament de glucosa, el nutrient imprescindible per al SNC, els eritròcits i la medul·la renal, mitjançant els processos de glicogenòlisis i gluconeogènesis a partir del glicogen hepàtic i els AA glucogènics respectivament.
2. En dejunis superiors a 72h l’organisme pateix una adaptació a llarga durada, consistent a fer servir les reserves lipídiques com a principal font energètica (β-oxidació, formació de cossos cetònics per l’oxidació parcial dels àcids grassos...) de nou amb la finalitat d’assegurar l’aportament suficient de glucosa als teixits dependents i, a més, preservar el teixit muscular. Hi ha una disminució de la taxa metabòlica i una disminució de la secreció d’insulina.
3. Amb el pas del temps, s’esgoten les reserves de glicogen i lípidiques. En aquest període també s’hauran utilitzat AA glucogènics presents a la musculatura, fet que haurà suposat una pèrdua de la massa magra i una despesa energètica molt important (el cicle de Cori, etc. són processos que requereixen molta ATP). L’animal seguirà viu fins que la pèrdua de teixit magre sigui superior al 25%.
1 CIRURGIA → DEJÚ EN CONDICIONS PATOLÒGIQUES L’animal en condicions patològiques es troba en un estat inflamatori i requereix proteïnes de manera sobtada (no existeix període d’adaptació). Com l’animal no obté la proteïna a través de la dieta, la proteòlisis es manté perquè necessita elaborar citoquines, complement... La proteòlisis és molt poc eficient produint energia i, a més, també requereix energia. Tot això condueix a un estat de balanç energètic i balanç nitrogenat negatius. Les reserves proteiques es gasten ràpidament i l’animal mor.  En un animal en aquesta situació, l’objectiu del suport nutricional és corregir les deficiències energètiques i nutritives (alentir la proteòlisi, que no s’aturarà fins que acabi la inflamació), subministrar substrat per a la cicatrització i limitar l’estat de malnutrició.
Per aquesta raó i per les esmentades a continuació és especialment important prevenir als pacients greus d’un estat de malnutrició:  Depressió del sistema immunitari.
 Augmenta el temps de cicatrització.
 Disminució de la barrera intestinal. Hi ha el risc afegit duna translocació bacteriana al torrent circulatori amb les conseqüències que això comportaria.
 Disminució de l’activitat d’òrgans vitals.
2. TRIA DE PACIENTS El suport nutricional és una mesura d’intervenció cara, pel que és important determinar quins són els pacients que realment n’obtindran beneficis. Es valoren diferents aspectes durant la visita: → A la història clínica:  Vòmits o regurgitació  Diarrea crònica  Anorèxia real; no des de l’ingrés (pot ser deguda a l’estrès).
 Pèrdua de pes → A l’examen físic:  Pèrdua de pes  Condició corporal  Pèrdua de massa muscular  Mala qualitat de la capa  Signes de mala cicatrització  Alteracions de la coagulació  Pal·lidesa de les mucoses → A les anàlisis laboratorials:  Hipoalbuminèmia  Limfopènia  Anèmia  Alteracions de la coagulació El compliment d’algun d’aquests aspectes implica que el pacient en qüestió presenta o presentarà malnutrició i, per tant, és un candidat per rebre suport nutricional.
En qualsevol cas, cap dels paràmetres destaca per la seva sensibilitat ni especificitat.  La presentació d’aquests signes sol ser tardana (ho notes quan l’animal ja està malnodrit) i es pot 2 Increment de la morbilitat i mortalitat CIRURGIA correspondre a multitud de malalties diferents o, fins i tot, tractaments (ex: cortisol).
En definitiva, el suport nutricional estarà indicat en situacions en que l’animal...
 Porta més de 3-5 dies en dejuni, tenint en compte la història clínica (no a partir de l’ingrés).
 Ha perdut més del 10% del PV de forma involuntària  Té una body condition score(BCS) < 4/9  És cadell o geriàtric; fins i tot en condicions fisiològiques, perquè son individus que tenen menys reserves.
 Pateix una malaltia severa: traumatisme greu, sèpsia, peritonitis, pancreatitis aguda, cirurgia GI...
 Té pèrdua de proteïnes: vòmits/diarrea, nefropatia, drenatge d’una ferida, cremades...
3. PLA DE SUPORT NUTRICIONAL 3.1.
CÀLCUL DE REQUERIMENTS 3.1.1. NECESSITATS ENERGÈTIQUES En la determinació de les necessitats energètiques un es planteja si estan augmentades o disminuïdes respecte l’animal sa. És difícil determinar-ho, perquè tot i que l’animal es troba en estat catabòlic, les pèrdues per activitat física són escasses (està engabiat a l’hospital).
Hi ha tendència a ser conservador, principalment per dues raons:  No es coneix la capacitat d’assimilació de nutrients real del pacient (les vies metabòliques no estan al 100%)  La sobrealimentació del pacient tindria efectes indesitjables com hiperglucèmia, hiperTGèmia, etc.
Per tant, se sol iniciar amb una administració corresponent al RER (Kcal/d).
Aquest tipus de paràmetres que pretenen englobar tota la població tenen un marge d’error del 50% (perquè s’obtenen de la mitjana), pel que pot ser que l’aportament nutricional sigui excessiu o insuficient i s’hagi de reduir o augmentar la quantitat de nutrients. La pesada diària del pacient és el que permet determinar si l’animal s’aprima (aportament insuficient), es queda igual (aportament adequat) o s’engreixa (aportament excessiu) i fer les correccions necessàries.
RER = 70 x PV(kg)0,75 RER = 30 x PV (kg) + 70 Animals Animals de >20kg d’entre 2 i 20kg 3.1.2. NECESSITATS PROTEIQUES 3 CIRURGIA La quantitat de proteïna administrada en el suport nutricional per pacients amb intolerància proteica, la més baixa, segueix complint els requeriments mínims.
3.1.3. ALTRES NUTRIENTS Aquestes dietes tenen greix en quantitat perquè serà la principal font d’energia del pacient hipermetabòlic (en certa manera t’adaptes al seu estat fisiològic del moment). A més, és la font principal d’àcids grassos essencials.  El greix dóna una elevada densitat energètica i aporta palatabilitat i digestibilitat a l’aliment.
Per contra, la utilització de carbohidrats tendeix a ser moderada perquè aquest tipus de pacients solen presentar resistència a la insulina (cortisol elevat, adrenalina...).
Les vitamines i els minerals (micronutrients) són importants per a la cicatrització i el metabolisme energètic. Ex: Zn, Tiamina i la resta de vitamines B, etc. Les dietes comercials solen cobrir aquestes necessitats, pel que se solen preferir. Es poden desfer els pinsos i administrar com a suport nutricional (molt més econòmic).
Una dieta de convalescència completa i equilibrada tindrà quantitats elevades de greix i proteïna i serà rica en micronutrients (contraindicada en animals amb intolerància proteica o al greix). A més, haurà de ser fàcil d’administrar amb sonda.
3.2.
RUTES D’ADMINISTRACIÓ Suport nutricional 1. Ingestió voluntària 2. Via enteral 3. Via parenteral: endovenosa Sondes d'alimentació assistida 1) INGESTIÓ VOLUNTARIA Abans d’iniciar l’alimentació assistida, un bon veterinari hauria de fer el màxim esforç per mirar d’aconseguir que l’animal mengi de forma voluntària. En aquest intent, es poden prendre mesures a molts nivells: tipus, temperatura i textura de l’aliment, distribució d’aquest en la gàbia (facilitar-li l’accés, interessant separació entre zona d’alimentació i zona de necessitats) i en el temps (freqüència), personal que l’administra (ex: evitar que l’encarregat de prendre mostres de sang sigui qui posa el menjar / presència del propietari), etc.  Preguntar-se per què no menja i intentar posar remei.
4 CIRURGIA Si res no ha fet efecte i sempre valorant el risc-benefici, es procedeix amb l’administració de suport nutricional assistit. El moment òptim per iniciar-lo és dins dels 3 primers dies d’hospitalització. Abans, però, s’haurà d’haver estabilitzat l’individu, el que inclou:     Estabilitat cardiovascular Correcció d’alteracions àcid-base Correcció de la deshidratació Correcció d’alteracions electrolítiques 2) VIA ENTERAL Pel que fa a l’alimentació assistida, la via enteral és la més segura, fisiològica i econòmica. Malgrat això, si l’animal no tolera bé aquesta via (vòmits o regurgitacions, pancreatitis agudes, obstrucció intestinal, malabsorció severa, ili prolongat...) o hi ha risc de deglució creuada, la via enteral no serà la d’elecció.
3) VIA PARENTERAL El terme “nutrició parenteral” fa referència a l’administració de nutrients directament a circulació. N’hi ha de dos tipus: Central (CPN) Administració per catèter central (jugular)Permet major osmolaritat (1400mOsm/l)* Perifèrica (PPN) Administració per catèter perifèric  L'osmolaritat està limitada (<700mOsm/l)* Nutrició parenteral *Els components que donen osmolaritat són les proteïnes i els CH.
Per a la nutrició parenteral central (CPN) se solen utilitzar catèters de triple llum: menjar, medicació i obtenció de mostres de sang. En aquest cas, les mostres de sang s’han de prendre paral·leles al conducte d’entrada d’aliment perquè no s’alterin els resultats (sortiria lipèmica).
Abans, en lloc dels termes “central” i “perifèrica”, s’utilitzaven “total” i “parcial” fent referència a la proporció d’energia que eren capaces d’aportar. Actualment es pot donar l’energia suficient a través d’un vas perifèric per l’elevada densitat energètica de la ració, pel que no té sentit parlar de “nutrició parenteral parcial i total”.
L’alimentació parenteral té com a principal inconvenient el preu (hospitalització 5 CIRURGIA requerida, flascons amb quantitat excessiva que s’ha de llençar...). Per aquesta raó només es farà servir quan sigui imprescindible (animals amb vòmits intractables, estat mental alterat, protecció de la via aèria...). Ara bé, tampoc no és una tècnica perfecta: a vegades no es poden cobrir les necessitats energètiques i proteiques o en micronutrients perquè s’utilitzen productes d’humana que no tenen el perfil d’AA adequat. A més, el no ús del sistema gastrointestinal pot generar una disbiosi amb proliferació de bacteris que poden arribar a penetrar i generar una sèpsia. Per evitarho, es pot reservar un petit % de la ració i administrar-lo enteralment.
CÀLCULS DELS REQUERIMENTS 1. Càlcul de l’energia a administrar  Càlcul del RER. S’ha de procurar evitar la sobrealimentació, el que podria ocasionar complicacions metabòliques (hiperglucèmia, hiperlipidèmia), GI, hepàtiques, respiratòries (augments producció CO2)...
2. Càlcul de la proteïna a administrar. Es calcula la quantitat de proteïna necessària i es veu quina part del RER satisfà. Alguns professionals, en el càlcul de necessitats proteiques, consideren que totes les proteïnes administrades amb l’alimentació es destinen únicament al turnover proteic. Els gats obtenen molta energia de la proteïna (carnívors estrictes), pel que en aquesta espècie sempre s’haurà de considerar l’energia d’origen proteic per evitar la sobrealimentació.
3. Distribució del RER que no cobreix la proteïna entre lípids i dextrosa (CH). Es reparteix 50-50, excepte en intoleràncies: diabetes mellitus (↑greix), hiperlipidèmia (↑CH), problemes respiratoris (↓CH, que generen més CO2 per O2 consumit)...
COMPOSICIÓ Es poden barrejar les solucions de dextrosa, AA i lípids o utilitzar solucions 3 en 1, formulades per humana (perfil d’AA diferent, acceptable en períodes curts) i amb o sense electròlits. L’ordre de barreja és molt important: Aas-glucosa-lípids-vitamines (es pot tallar, com la maionesa i s’aprecia fàcilment amb la vista).
 Els lípids es troben en forma de solucions de TG de diferents orígens (oli de soja, de gira-sol, d’oliva, MCT...). Tenen un potencial efecte immunosupressor, pel que s’ha de mantenir el nivell de TG sèrics <300mg/dl.
 Pel que fa als minerals, podem diferenciar els electròlits (Na, K, Ca, Mg, Cl, acetat) dels elements traça (Zn, Cu, Mn, Cr), presents als complexes comercials d’humana, que poden beneficiar en casos de malnutrició severa, deficiències o administracions llargues (>5d). Els canvis electrolítics en l’organisme es produeixen ràpidament, motiu pel qual no s’introdueixen a la bossa de suport nutricional per administrar-los (si canvia, s’hauria de llençar tot el contingut de la bossa). A més a més, Ca i Mg no es posen mai per la seva interacció amb el greix (reaccions de saponificació).
 En quant a les vitamines, no se solen administrar de liposolubles perquè no són 6 CIRURGIA limitants a curt termini (a llarg termini, considerar administració i.m.). De les hidrosolubles, s’afegeix de manera rutinària el complex B parenteral, ja que les proteïnes del grup B són les que pateixen una depleció més ràpida (intervenen en el metabolisme energètic, es perden per orina...). Si se sospita de dèficit de vitamina K es pot administrar via s.c. setmanalment.
 S’ha d’evitar afegir medicació a la bossa d’alimentació. Alguns fàrmacs compatibles serien l’heparina, la insulina, el KCL o la metoclopramida.
PREPARACIÓ La preparació i posterior administració s’han de realitzar amb esterilitat. L’ideal seria realitzar-la en zones estèrils, amb sistemes tancats semiautomàtics, amb bosses de barreja 3 en 1 o amb productes comercials “ready to use”.
És recomanable:  No preparar més de 2 bosses de cop (guardar en refrigeració les que no s’hagin d’utilitzar).
 Llençar el que sobri dels fluids.
 No congelar.
 Evitar la llum directa i la calor. Algunes de les substàncies que contenen són sensibles a la oxidació, el que es pot prevenir embolicant les bosses amb paper de plata. De fet, les vitamines del grup B són sensibles a la llum UV de manera que una vegada ficades a la bossa, aquesta només es pot fer servir durant 24-48h.
ADMINISTRACIÓ Els principals punts a tenir en compte per l’administració del suport nutricional en forma de fluid són els següents:  Ha d’haver un catèter o lumen exclusiu per la nutrició parenteral (NP). Per tant, no es podran administrar medicacions pel mateix catèter. Aquest no s’ha de desconnectar ni quan l’animal surt, malgrat quan es canviï la bossa s’haurà de canviar tota la línia.
 El goter ha de disposar d’un filtre d’1,2 µm per evitar el pas de glòbuls greixosos i precipitats.
 La NP s’ha d’administrar a temperatura ambient.
 L’inici de l’administració ha de ser progressiu durant les primeres 24-48 hores. El primer dia s’administra del 30 al 50% del total i el segon, la diferència (60-100%).
L’aturada també ha de ser progressiva, amb un període de 6 a 12 hores.
 En catèters multilumen, per obtenir una mostra de sang vàlida s’ha d’aturar la infusió de NP 15 minuts abans de l’extracció.
 Ajustar el volum de la resta de fluids.
 El ritme d’infusió s’obté del quocient entre el volum a administrar i el temps, 24h.
7 CIRURGIA COMPLICACIONS 1. Mecàniques: o o o o o Ruptura de la línia Infiltració perivascular Oclusió del catèter Flebitis Trombosis Es poden evitar amb una col·locació i manipulació asèptica del catèter, de la línea, amb l’ús de campanes si és necessari i amb cures i control diari del catèter.
2. Metabòliques: o o o o o o o Hiperglucèmia Hiper/hipoK, Cl, Na, P, Mg Hiperbilirrubinèmia Hiperammonèmia HiperTG Hipercho Refeeding syndrome: hypoMG, hipoP, hipoK Es poden evitar sent conservadors amb la composició del RER, amb un inici gradual en l’administració i amb una monitorització diària que inclogui com a mínim la glucosa, els TG, i els electrolits.
3. Sèptiques: sepsis Es pot evitar utilitzant un catèter exclusiu per la NP, amb la col·locació i manipulació asèptica del catèter, la manipulació asèptica de la línia, canviant el catèter quan sigui necessari i realitzant una monitorització diària de la temperatura, catèter i l’estat general.
MONITORITZACIÓ La monitorització necessària amb la nutrició parenteral inclou:  Glucosa en sang, seguint un protocol determinat.
 Pesar l’animal una vegada al dia.
 Realitzar un examen físic al pacient que inclogui auscultació una vegada al dia.
 PCV, TP i lipèmia una vegada al dia.
 Comprovar el K i P durant les primeres 24h d’inici de NP, després cada 48h.
 Comprovar el BUN i l’albúmina les primeres 24h, després cada 48h.
 Comprovar BUN i albúmina les primeres 24h, després cada 48h.
A més, es recomana incloure una monitorització de:  Nivell de Mg ionitzat dins de les primeres 24h de NP.
 CBC cada 48h.
 Bioquímica cada 48 hores o amb major freqüència en animals crítics.
8 CIRURGIA La monitorització potencial, és a dir, aquella que es pot arribar a necessitar durant la NP inclou:  Radiografies toràciques si apareixen signes respiratoris.
 TG en sang si hi ha lipèmia  Cultiu sanguini en cas de sepsis.
-Protocol de regulació de la glucèmia- EXEMPLE ¿CÓMO FORMULAR UNA MEZCLA? – A partir de la pàg. 10 de la presentació. La Cecilia va dir que no ens preguntaria coses d’aquest exemple ni de l’estil a l’examen, però que seria interessant que ens el miréssim.
9 ...