25.1. Nefropaties de gran vas (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 8
Fecha de subida 07/04/2016
Descargas 8
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   25.  Nefropaties  vasculars       Els  ronyons  són  òrgans  molt  vascularitzats  amb  vasos  de  tots  els  calibres.  El  glomèrul  és  un  vas   modificat  i,  per  tant,  tot  allò  que  afecta  als  vasos  a  nivell  sistèmic  afectarà  al  glomèrul.       Es  difereix  entre:     -­‐ Patologia  del  gran  vas   o Infart  renal:  una  de  les  artèries  que  irriga  el  teixit  renal  es  trombosa   o Trombosis  de  la  vena  renal   o Estenosis   de   l’artèria   renal:   disminució   del   diàmetre   sense   obstrucció   incompleta.     -­‐ Patologia  del  petit  vas     o     25.1.  Infart  renal   Té   lloc   quan   hi   ha   una   oclusió   completa   de   la   llum   de   l’artèria   renal   principal   o,   normalment,   alguna   de   les   seves   branques   encarregades   d’irrigar   el   parènquima   renal.   El   motiu   d’aquesta   oclusió  pot  ser:     -­‐ Trombo-­‐embolisme:   l’origen   més   freqüent   és   cardíac   quan   existeix   FA   (Fibril·lació   Auricular).     -­‐ Trombosis   de   l’artèria   renal:   el   trombus   es   forma   in   situ   en   la   mateixa   paret   de   l’artèria  renal  per  una  placa  d’ateroma.       L’infart   adquireix   una   morfologia   de   cunya   o   triangular   que   es   correspon   a   la   zona   del   parènquima   irrigat   per   l’artèria   obstruïda.   La   diferència  de  color  demostra  la  isquèmia.       La  clínica  de  l’infart  depèn  de  com  es  produeixi  l’infart:       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Debut   agut:   èmbol,   traumatisme,   placa   arterioscleròtica   (diürètics,   IECA),   dissecció   aòrtica,   post-­‐angioplàstica,   alteració   de   la   coagulació   (síndrome   anti-­‐fosfolíps:   estat   anticoagulant)  o  rebuig  agut  vascular.     -­‐ Debut   crònic:   procés   arteroscleròtic   sense   ruptura   de   la   placa   d’ateroma,   displàsia   fibromuscular   i   malaltia   de   Takayasu   (immunològica).     *Post-­‐angioplastia   renal:   el   catèter   lesiona   la   paret   arterial,   es   forma   un   hematoma   i   aquest   comprimeix   la  llum.             *TAC   amb   contrast,   existeix   un   tromboembolisme  en  l’artèria  renal   secundària.             *S’aprecia   una   interrupció   en   la   sortida   de   l’artèria   renal   donant   una   imatge   anomenada   “en   bec   de   flauta”.   La   causa                   d’aquest  infart  renal  és  traumàtica.       Els  símptomes  que  acompanyen  a  la  trombosis  de  l’artèria  renal  són:     -­‐ Clínica  de  debut  agut:  dolor  lumbar,  hematúria,  nàusees  i  vòmits,  febre,  HTA  i  oligúria  o   anúria  si  és  bilateral.  És  molt  similar  a  un  còlic  nefrític.     -­‐ Clínica  de  debut  crònic:  més  asimptomàtic,  amb  HTA  i  urèmia  si  hi  ha  ronyó  únic.       Al   laboratori   destaca:   un   augment   LDH,   leucocitosis   i   augment   de   creatinina   en   funció   del   tamany  de  l’infart.       El  diagnòstic  s’estableix  a  través  d’una  arteriografia  (Gold  Standard)  i  un  TAC  sense  contrast.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Només   hi   ha   tractament   si   la   lesió,   si   el   trombus   és   recent;   igual   que   en   la   trombosis   de   la   vena   renal.  Les  opcions  terapèutiques  són:     -­‐ Quirúrgica:  en  cas  d’origen  traumàtic  i  recent.     -­‐ Mèdic:   resultats   esperançadors   si   l’oclusió   és   incompleta   o   si   el   tractament   fibrinolític   s’instaura  abans  de  3h.       25.2.  Trombosis  de  la  vena  renal  (TVR)   Les  possibles  causes  d’una  TVR  són:     -­‐ Síndrome   nefròtica:   mantenen   una   relació   bidireccional,   la   TVR   és   una   de   les   complicacions  principals  de  la  síndrome  nefròtica.     -­‐ Altres:   trastorns   de   la   coagulació   (síndrome   antifosfolípid),   traumatismes,   complicació   quirúrgica,  oclusió  cava  inferior,  rebuig  agut  vascular  i  espontània.       La  clínica  associada  és  molt  similar  a  l’infart  renal,  la  dada  diferencial  és  la  proteïnúria.  També   depèn  del  debut  de  la  malaltia:     -­‐ Debut   agut:   similar   a   l’infart   renal   i   còlic   nefrític.   Inclou:   dolor   lumbar,   hematúria,   proteïnúria   o   empitjorament   de   la   proteïnúria,   febre,   oligúria   si   és   bilateral,   dolor   testicular  i  urèmia  si  ronyó  únic.     -­‐ Debut   crònic:   més   aimptomàtic   (instauració   silent).   Hi   ha   proteïnúria   o   empitjorment   de   la  proteïnúria  i  urèmia  si  ronyó  únic.       El  diagnòstic  és  per  TAC  o  RM.  I  el  tractament  es  basa  en  l’anticoagulació  i  trombòlisis.       *TAC:  el  parènquima  renal  si  que  s’omple  de  contrast  però  no   la  vena  senyalitzada.               UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   25.3.  Estenosis  de  l’artèria  renal   És   una   patologia   freqüent,   sobre   tot   en   gent   d’edat   avançada,   i   la   principal   causa   de   la   qual   és   l’ateromatosis.     L’estenosis   de   l’artèria   renal   és   un   concepte   anatòmic   que   fa   referència   a   la   reducció   del   diàmetre  de  la  llum  de  l’artèria  renal  que  comporta  a  una  aportació  insuficient  de  sang  al  ronyó.       Les   dues   causes   principals   d’estenosis   de   l’artèria   renal   són   l’arteriosclerosis   i   la   displàsia   fibromuscular  (90%).  L’aterosclerosis  és  més  freqüent  en  homes  >50anysi  la  displàsia  en  dones   <30anys,  relacionat  amb  un  defecte  congènit.       Les  conseqüències  clíniques  de  la  disminució  del  flux  sanguini  renal  són:     -­‐ HTA   renovascular   o   vasculorenal:   HTA   secundària   per   estímul   del   SRAA,   d’origen   renal.     -­‐ Nefropatia  isquèmica:  per  alteració  de  la  funció  renal.       25.3.1.  HTA  vasculorenal   És  la  HTA  secundària  més  freqüent,  reversible  i  potencialment  curable  a  través  de  la  reparació   de   l’estenosis   renal.   Segons   el   grau   d’estenosis   de   l’artèria   renal   hi   haurà   repercussió   hemodinàmica,  és  a  dir,  isquèmia.  Quan  hi  ha  isquèmia  s’estimula  el  SRAA  que  deriva  a  HTA.       En   estudis   amb   pacients   amb   HTA   la   freqüència   és   relativament   baixa   (5%),   augmenta   en   estudis   amb   pacients   amb   HTA   refractària   (10-­‐45%).   És   una   patologia   freqüent   en   el   nostre   medi  puix  que  la  seva  causa  principal  és  l’arteriosclerosi.       Les   causes   d’HTA   vasculo-­‐renal   són   les   mateixes   que   produeixen   l’estenosis   de   l’artèria   renal   en   un  90%,  és  a  dir:  displàsia  fibromuscular  i  malaltia  arterioscleròtica.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean                         *Displàsia  fibromuscular:  deformitat  de  l’artèria  renal                *Arteriosclerosis   que  presenta  múltiples  estenosis  al  llarg  del  temps     per  defecte  congènit.       Hi   ha   diferències   epidemiològiques   a   tenir   en   compte   entre   la   HTA   vasculo-­‐renal   de   causa   ateromatosa  i  de  displàsia  fibromuscular:           La   HTA   té   un   inici   relativament   agut   o   abrupte.   A   diferència   de   la   HTA   idiopàtica,   que   és   asimptomàtica,  augmenta  progressivament  i  lentament  al  llarg  de  la  vida.  S’associa  a  un  augment   de  la  creatinina  pel  consum  de  IECAs  o  espontània,  caiguda  abrupta  de  la  funció  renal  després  de   l’administració  de  IECA  o  ARA2  i  episodis  recurrents  de  flash  edema.       En   l’examen   físic   destaca   un   buf   abdominal   sistòlic-­‐diastòlic   auscultant   sobre   la   regió   periumbilical.   La   majoria   dels   bufs   abdominals   són   innocents   però   en   un   pacient   hipertens   és   suggestiu  d’HTA  renovascular.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Les   troballes   en   el   laboratori   són:   hiperaldosteronisme   secundari   i   proteïnúria   de   moderada   a   nefròtica.       Encara  que  la  clínica  sigui  suggestiva,  el  diagnòstic  definitiu  s’estableix  per  proves  d’imatge.       25.3.2.  Nefropatia  isquèmica   És   la   reducció   clínicament   important   del   filtrat   glomerular   (FG)   a   causa   de   l’oclusió   hemodinàmicament  significativa  de  l’artèria  renal.       Les  característiques  clíniques  que  defineixen  el  pacient  amb  nefropatia  isquèmica  són:     -­‐ Edat  avançada   -­‐ PAS  elevada   -­‐ IR   sense   altra   causa   coneguda,   quan   no   hi   ha   una   causa   detectable   de   malaltia   renal:   diabetes  mellitus,  glomerulopaties  prèvies...     -­‐ Ateromatosis  en  altres  territoris   -­‐ HVE   -­‐ Cardiopatia  isquèmica  o  altres  signes  isquèmics  en  territoris  diferents  al  renal     La   causa   de   la   nefropatia   isquèmica   és   l’estenosis   de   l’artèria   renal,   bilateral   o   en   ronyó   únic.   Ja   tingui   un   origen   ateromatós   o   es  superposi  la  nefroangiosclerosis.     *DIVAS:  estenosis  bilateral.           El   diagnòstic   de   certesa   s’aconsegueix   mitjançant   proves   d’imatge.   La   primera   que   es   demana   és   una  eco-­‐Doppler.     S’ha  d’estudiar  per  una  possible  estenosis  renal  a  aquells  que  compleixin  els  següents  criteris:     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Edat  <30  o  >50  anys   -­‐ Buf  abdominal,  sistòlic-­‐diastòlic  i  lateralitzat   -­‐ IRA  després  de  l’administració  de  IECAs  o  espontània     -­‐ HTA  accelerada  o  resistent   -­‐ Episodis  recurrents  de  flash  edema   -­‐ IR  de  causa  incerta  i  progressiva  amb  sediment  normal   -­‐ Factor  de  risc  d’aterosclerosis  generalitzada,  com  el  tabac.     Usuari:    marepean     La   prova   Gold   Standard   és   l’arteriografia.   Es   diu   que   no   té   fals   negatius   però   té   dos   inconvenients:   l’ús   de   contrasts   i   l’ús   de   catèter   havent   el   risc   de   desprendre  una  placa  d’ateroma.     *Estenosis  artèria  renal   El   renograma   isotòpic   és   una   prova   no   invasiva   que  no  requereix  medi  de  contrast  i  que  ens  aporta   informació   funcional.   No   és   útil   en   la   insuficiència   renal   bilateral   o   estenosis   bilateral     ni   dóna   informació   anatòmica   i   en   alguns   casos   té   falsos   negatius.       Una   altra   prova   important   és   l’angioressonància   magnètica.   No   usa   contrast   iodat   sinó   un   contrast  no  nefrotòxic  com  el  gadolinium  encara  que  sí  que  té  efectes  secundaris,  com  la  fibrosis   subcutània,   motiu   pel   qual   està   contraindicat   en   pacients   amb   IR   crònica.   No   és   un   aprova   invasiva,  ens  aporta  informació  hemodinàmica  i  té  falsos  negatius.       Per  últim,  l’angiografia  amb  TAC  espiral  és  una  prova  no  invasiva  que  permet  la  reconstrucció   en  3D  però  que  requereix  radio-­‐contrast.       El  tractament  és:     -­‐ Angioplàstia  sense  o  amb  stent   -­‐ Cirurgia:  bypass   -­‐ Tractament   mèdic:   si   no   és   possible   realitzar   una   tècnica   invasiva   com   l’angioplastia   o   una  cirurgia  ,  es  recórrer  al  tractament  amb  hipotensors.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean              *Estenosis  de  les  artèries  renals     Usuari:    marepean   ...