Dolor abdominal (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Examen clinico
Año del apunte 2017
Páginas 14
Fecha de subida 18/06/2017
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Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Dolor abdominal. Claves de la historia clínica Es uno de los síntomas más comunes. Veremos las principales causas y las características clínicas de los pacientes con estas enfermedades. El dolor abdominal se puede originar en diferentes estructuras anatómicas: - Vísceras: intestino, hígado, bazo… - Peritoneo - En la propia pared abdominal: en el músculo - Dolor referido de otros sitios como el tórax Hay diferencias muy marcadas entre el dolor que se origina en una víscera y el dolor que se origina en el peritoneo o en la pared abdominal: - Visceral: Normalmente ocurre por distensión de una víscera hueca/órgano sólido y tiene unas características peculiares. Se debe a la inervación simpática y no lo localiza de forma correcta. Ejemplo: obstrucción del intestino delgado. - Peritoneal: Es una irritación del peritoneo. La inervación depende de los nervios espinales y normalmente en una segunda fase (hay una primera fase en la apendicitis en la que hay un dolor umbilical poco localizado, que ya veremos) el paciente sabe localizarlo perfectamente. Un ejemplo es una apendicitis. - Pared abdominal: Es un dolor crónico, normalmente por una distensión muscular con una localización muy precisa. El dolor referido en el abdomen puede deberse a diferentes cosas: (examen) - Un paciente con neumonía puede referir dolor en el abdomen en el hipocondrio o el flanco derecho. - Un dolor en hombro o escápula puede tener un problema biliar como una colecistitis. - El dolor en el epigastrio no necesariamente tienen que proceder de un problema en estómago o páncreas que son los órganos que se encuentran en esa localización. Puede aparecer en pacientes con infarto de miocardio. Por ello, siempre que un paciente venga con dolor en epigastrio hay que hacer siempre en el ECG. - Cuando hay apendicitis en una primera fase el dolor es periumbilical y luego se focaliza a la FID. - Dolor en el testículo: apendicitis o cólico renal. 1 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Esto ocurre porque una misma neurona recibe información somática y visceral, y el dolor que viene de un lugar interpreta que viene del otro. Todas las vísceras del abdomen pueden producir dolor abdominal y las causas más comunes son: Las características del dolor abdominal que hay que preguntar son: - Localización del dolor. Hay que preguntar dónde lo localiza. - Irradiación: Como dolor en epigastrio que se va hacia la espalda. - Cronología: si es agudo, crónico, recurrente - Calidad: constante (siempre tiene dolor), intermitente o cólico (dolor que no se va pero que tiene periodos de agudización y otros más tranquilos) - Preguntar por factores que precipitan y mejoran el dolor - Si la alimentación empeora o no el dolor, se empeora por ejemplo en una pancreatitis aguda mientras que en la úlcera duodenal la comida mejora el dolor; o si mejora con la defecación como ocurre en el síndrome de intestino irritable - Si está asociado con sangrado gastrointestinal: melenas (heces oscuras, sangrado por encima del ángulo de Treitz), o hematemesis (sangre roja) - Si el paciente tiene distensión intestinal: por aire o por líquido (ascitis). En cuanto al dolor cólico, tiene periodos de exacerbación y otros de remisión. Se origina en vísceras huecas y el típico es el cólico renal y el cólico biliar. Lo que ocurre es que hay una obstrucción por un cálculo y el organismo intenta vencer esa obstrucción contrayendo la musculatura lisa que es la que produce dolor. Por ello, en función de la contracción el paciente tiene más o menos dolor. Luego el dolor constante es el dolor duradero que es el típico del que se origina en órganos sólido, aparece por ejemplo en una pancreatitis. 2 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Para saber identificar la localización del dolor usamos una serie de estructuras anatómicas. Podemos dividir el abdomen en cuatro cuadrantes: - Cuadrante superior derecho - Cuadrante superior izquierdo - Cuadrante inferior izquierdo - Cuadrante inferior derecho Luego hay otra forma que es más útil en la que dividimos el abdomen en 9 partes. Trazamos una línea imaginaria vertical que pasa por cada línea medioclavicular, otra horizontal que pasa justo por debajo de las costillas y otra horizontal por la espina iliaca anterosuperior. Así, dividimos el abdomen en: - Hipocondrio derecho - Flanco derecho - Fosa iliaca derecha - Epigastrio - Umbilical - Hipogastrio - Hipocondrio izquierdo - Flanco izquierdo - Fosa iliaca derecha Es importante dividirlo en áreas porque la localización del dolor en cada área implica diferentes diagnósticos: - Cuando a un paciente le duele el epigastrio puede tener: IAM. También aquellas enfermedades que se producen en el estómago y el páncreas pues son los órganos inmediatamente inferiores como úlceras pépticas, gastritis, pancreatitis. Además aquellas enfermedades de la vía biliar (colecistitis) aunque también produce dolor en hipocondrio derecho - Hipocondrio derecho: Vía hepatobiliar por lo que puede ser colecistitis, colangitis, hepatitis, hígado congestivo o un dolor referido de neumonía - Flanco derecho: Problemas renal como cólicos, pielonefritis o tumores - Fosa ilíaca derecha: depende de si es varón o mujer pero pensamos en apendicitis, pielonefritis (referido) cólico renal (referido), una hernia inguinal. En la mujer hay que pensar también en patología ginecológica como embarazo ectópico. 3 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico - Hipocondrio izquierdo: Problema en el bazo como una rotura o un infarto (en pacientes con endocarditis bacteriana) - Flanco izquierdo: Como en el derecho, cólicos, pielonefritis o cólicos - Mesogastrio: Es la región periumbilical y es muy inespecífico. Puede ser apendicitis, diarrea aguda como gastroenteritis, obstrucción de intestino delgado, problemas de aorta como disección o rotura. - Fosa iliaca izquierda: Lo mismo que en la FID excepto porque aquí no tenemos el apéndice pero sí tenemos el sigma que es zona predilecta para la formación de divertículos que cuando se inflaman producen exactamente los mismos síntomas que la apendicitis pero en el lado izquierdo. Además hay que pensar en problemas ginecológicos en la mujer como en la FID - Hipogastrio: Aquí tenemos la vejiga por lo que los problemas suelen ser infección de orina o distensión de la vejiga. Enfermedad por reflujo gastroesofágico Se produce por hipotonía del EEI y pasa el contenido ácido del estómago al esófago el cual no tiene la capacidad de defenderse del ácido gástrico por lo que se lesionará. El paciente suele explicar pirosis (quemazón) y regurgitación de los alimentos. Estos síntomas se puede exacerbar en decúbito supino, ejercicio o si el paciente toma algún producto que relaje el EEI (chocolate, café, alcohol). Entonces, si al paciente le damos algo alcalino como leche o antiácidos les mejora la pirosis (el omeprazol). Los pacientes que tienen reflujo más que quemazón pueden hablar de dolor centrotorácico por lo que nos puede llevar a engaños. El 20% de los pacientes con SCA (Síndrome Coronario Agudo) pueden referir su dolor en forma de quemazón. Por otra parte cuando al paciente con SCA le damos nitroglicerina sublingual el dolor se ve aliviado, pero esto también ocurre con pacientes con reflujo. A veces los pacientes con reflujo vienen exclusivamente por tos persistente y no por quemazón o dolor. Esto ocurre porque el reflujo entra a la vía aérea y produce tos. Habría que darle un inhibidor de la bomba de protones. También puede tener sibilancias porque el paso de ácido a la vía aérea puede generar broncoconstricción y diagnosticar erróneamente al paciente de asma. La ronquera también es característica porque el reflujo puede producir una laringitis crónica (inflamación de la laringe). 4 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Si el paciente con reflujo tiene otra serie de síntomas nos tenemos que alarmar y pensar en complicaciones: si manifiesta disfagia significa que ha habido una complicación, pierde peso, tiene anemia (sangrado) tiene vómitos (estenosis péptica). Entonces las complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son: (NUEVA DIAPO) - Con estenosis péptica tendrá disfagia. - Esófago de Barrett: Metaplasia columnar en el esófago por el efecto del ácido. Esta metaplasia con el tiempo puede convertirse en displasia (precancerosa) y dar lugar después a cáncer. Habría que hacer controles endoscópicos periódicos para ver si evoluciona a displasia. - Erosiones mucosas - Adenocarcinoma de esófago Enfermedad ulcerosa péptica Está causada por una infección por un germen, el Helicobacter pylori, o por la toma de AINEs (90%). Será un dolor localizado en el epigastrio (2/3) que puede o no tener características de quemazón. Suele despertar al paciente por la noche. Si el paciente toma alcalinos como antiácidos mejora. La comida puede mejorar el dolor en caso de que sea de localización duodenal pero si la localización es gástrica la comida lo empeora. Suelen tener nauseas o saciedad precoz cuando comen. Es relativamente común que tengan diarrea con grasa (esteatorrea) porque el exceso de ácido inhibe a la lipasa pancreática. Cuando la úlcera péptica está localizada en la zona posterior del estómago, no la detectamos y toca el páncreas (úlcera perforante) suele tener un dolor persistente que se irradia a la espalda. Puede complicarse si no se trata como: - Sangrado: Se erosionan todas las capas perforando vasos sanguíneos y puede vomitar sangre. Puede ser esta la primera manifestación de la enfermedad - Perforación: Si perfora la pared del estómago el ácido se escapa y puede dar una peritonitis - Si la ulcera es antro-duodenal se puede producir una estenosis del duodeno (como ocurre en el RGE) y por tanto hay una obstrucción y el paciente vomitará la comida. Se le llama estenosis pilórica. Es una complicación quirúrgica. 5 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico La diagnosticamos por los síntomas típicos y por una endoscopia digestiva alta visualizando todo el estómago para ver si hay úlceras y si están cercanas a dar complicación. Si se descubre una úlcera se habría que realizar una biopsia para ver si está el germen al microscopio o hacer un “test rápido de la ureasa” que consiste en poner la biopsia en un medio con ureasa (indicador de pH) y el helicobacter pylori transforma el amonio en CO2 y esto se detectará como una modificación en el pH. En cualquier caso, una endoscopia no es suficiente y es necesaria la biopsia para confirmar la infección y tratarla con ATB. Dispepsia funcional (NUEVA DIAPO) Tienen al menos uno de los siguientes síntomas durante 3 meses: - Plenitud o distensión postprandial (después de la comida) molesta - Saciedad precoz - Dolor epigástrico - Quemazón epigástrico Son síntomas parecidos a las dos enfermedades vistas anteriormente, pero en la endoscopia no tiene ninguna úlcera ni reflujo. Mejoran si se inhibe la bomba de protones. Colelitiasis: cólico biliar Es uno de los dolores más frecuentes en pacientes mayores de 50 años. Un paciente puede formar cálculos en la vesícula y estas se pueden expulsar y ocluir el conducto cístico. Para liberar esa obstrucción la vesícula se contrae dando lugar al dolor cólico. En los pacientes a los que se detectan piedras en la vesícula (colelitiasis) asintomática no hay que hacer nada, pero en el momento en el que haya un solo síntoma hay que quitar la vesícula porque si ha formado piedras habrá tendencia a formar piedras y por eso se quita. Por tanto un cólico biliar es un cálculo que ha migrado desde la vesícula y que de momento está impactando el conducto cístico. Es un dolor que aparece de forma aguda en el hipocondrio derecho o en el epigastrio acompañado muchas veces de náuseas y de vómitos pero que se puede irradiar al hombro o escápula. Si el paciente toma comidas grasas favorece que haya un nuevo cólico biliar. Suele ser temporal de 15 minutos a varias horas sin superar nunca las 6 horas. Si lleva más de 6 horas significa que hay una complicación (normalmente colecistitis aguda). 6 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Por definición el cólico biliar es una enfermedad benigna pero que hay que eliminar para que no haya complicaciones mucho más graves. Existen 4 complicaciones de la colelitiasis: - Colecistitis aguda - Colangitis - Síndrome de Mirizzi (nueva diapo) - Pancreatitis aguda biliar Ø Colecistitis aguda Es el cálculo que está impactado en el conducto cístico y es incapaz de ser expulsado. Durará más de 6 horas y aparecerá fiebre y leucocitosis (esto nunca ocurre en una litiasis). Se resuelve de forma quirúrgica porque si no puede estallar la vesícula y dar peritonitis. Es muy característico que el paciente corte la inspiración cuando se palpa con la mano o se toca con el transductor en una ecografía y este es el Signo de Murphy. Tiene LR- de 0,4 y LR +5 así que si no tiene el signo de Murphy no significa que no tenga colecistitis aguda pero si lo tiene es muy probable que tenga colecistitis aguda. Ante todos estos síntomas habrá que hacer una ecografía urgente y mostrará engrosamiento de la pared de la vesícula, una piedra con sonda acústica negra y el líquido alrededor de la vesícula. Puede no observar el cálculo, pero si está engrosada la pared de la vesícula y hay líquido alrededor es una colecistitis. Puede ser que no se observen cálculos por: - Depende de la persona que haga la prueba, de la habilidad - Que no haya cálculos sino que lo que hay es barro biliar que son microcálculos - Porque sea una colecistitis acalculosa. Es un proceso muy particular y se ve en pacientes en la UCI. En estos pacientes no se puede hacer cirugía debido a la gravedad de su estado y entonces lo que se hace es drenar la vesícula por vía percutánea. Ø Coledocolitiasis o colangitis También se denomina coledocolitiasis. Se refiere a una inflamación y/o infección de los conductos hepáticos y biliares comunes asociados con la obstrucción del conducto biliar común. La bacteriemia es común y las transaminasas se pueden elevar superando las 1000 U/L. También se puede observar: - Triada de Charcot: fiebre + ictericia + dolor abdominal en hipocondrio derecho. - Pentada de Reynolds: triada de charcot + hipotensión + alteración del estado mental. (examen) 7 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Ø Síndrome de Mirizzi (nueva diapo) Se trata de un cálculo de la vesícula que migra por el conducto cístico y queda anclado en el cuello del conducto cístico comprimiendo también el conducto hepático común. Si vemos una ecografía el colédoco estará normal (sin dilatación) pero en la vía biliar intrahepática habrá dilatación pudiendo ver el calculo dependiendo de la pericia del radiólogo que haga la prueba. Estos pacientes tienen un cuadro clínico muy parecido al de una colangitis o una colecistitis, es decir, dolor en el hipocondrio derecho, fiebre y puede que también ictericia porque hay un impedimento de que la bilis drene al duodeno. Entonces, el diagnóstico se hace por ecografía. Ø Pancreatitis aguda En la pancreatitis aguda de causa biliar lo que ocurre es que un cálculo impacta en la ampolla de Vatter con impedimento que drene la bilis y las secreciones pancreáticas. Esta es la secundaria a litiasis, la otra causa más importante de pancreatitis es por causa de consumo de alcohol (entre las dos suman el 80% de las pancreatitis). Se caracteriza por dolor intenso epigástrico que irradia a la espalda, de hecho el paciente prefiere estar incorporado que estirado. Suele acompañarse con nauseas y vómitos así como fiebre. Cuando exploramos al paciente puede haber una contracción involuntaria de la musculatura que es el signo de defensa típico de peritonitis pero también de pancreatitis por lo que puede llevar a engaño. El diagnóstico de pancreatitis lo hacemos viendo la determinación de la lipasa (o la amilasa, pero es menos especifica) en sangre que estaría 3 veces elevada. Hay otro proceso que no tiene nada que ver con lo anterior que es la pancreatitis crónica que se liga al consumo de alcohol excepto que sea un joven con una enfermedad genética llamada fibrosis quística del páncreas. Los síntoma son dolor abdominal que irradia a la espalda también pero hay otros datos acompañantes. En la pancreatitis crónica hay una destrucción del páncreas, tanto de la versión endocrina del páncreas como de la exocrina. Por tanto hay una insuficiencia pancreática exocrina (esteatorrea y perdida de peso porque la comida suele aumentar el dolor de páncreas) y endocrina (diabetes). El diagnostico es fácil si conseguimos observar calcificaciones pancreáticas en una radiografía simple o en un TC. También podemos ver pseudo masas o dilataciones irregulares del conducto de Wirsung. Aquí no vale la lipasa y la amilasa porque pueden ser normales en la analítica. El paciente suele tomar alcohol y tener diabetes y debe llevar mucho tiempo con dolores frecuentes e intensos en epigastrio irradiados a la espalda. 8 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Cólico renal (nefrolitiasis) Es otra causa de dolor abdominal muy común. Es la formación de cálculos en la vía excretora urinaria. Se forman en la pelvis o en el cáliz y estos migran hacia el uréter, de modo que cuando llegan aquí el uréter intenta vencer la obstrucción mediante la contracción de la musculatura lisa produciendo dolor de tipo cólico normalmente en el flanco irradiando a ingle o testículo en el hombre. Hay nauseas y vómitos. Hay algo muy característico del cólico renal y es que los pacientes están inquietos sin encontrar una posición antiálgica (muy diferente del paciente que tiene peritonitis que tiene una posición sin moverse). Si sospechamos del cuadro clínico se hace un análisis de orina para ver si hay hematuria o microhematúria. Si hay hematíes en orina el diagnostico ya es casi seguro. Normalmente no hay muchos hematíes pero en estos pueden tener hasta 100 hematíes/campo. Esto es porque el cólico produce sangre por desgarro de las paredes. ¿Como hacemos el diagnostico? El diagnostico clínico es muy sencillo pero si queremos confirmar que el paciente tiene un cálculo hay que hacer un TAC para ver el cálculo directamente. Los cálculos que puede haber en el riñón son de 4 tipos: - Oxalato cálcico: son los más frecuentes siendo el 80% de los casos. - Acido úrico - Estruvita - Cistina Esto tiene importancia porque los cálculos de calcio, estruvita y cistina son radiopacos de modo que se pueden ver incluso en una Rx simple, en cambio, los de ácido úrico no se ven de modo que si le hacemos una Rx simple al paciente y no vemos el calculo no significa que no lo haya ya que puede ser que este sea de ácido úrico o incluso que sea muy pequeño como para verse. Sin embargo, cuando hacemos un TAC podemos ver todos los cálculos de modo que esta es la prueba de elección para el diagnostico final. También podemos usar el US para pacientes especiales como puede ser las mujeres embarazadas pero no es tan especifica. 9 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Apendicitis aguda Causa más común de dolor abdominal por debajo de los 50 años. El apenduce es una estrucutra que sale del ciego y el problema es que hay una obstrucción del apéndice formándose un montón de secreciones y moco que no pueden salir y eso conduce a la isquemia y esta a su vez a la perforación que dará lugar a peritonitis. El dolor típico es periumbilical o en mesogastrio inespecífico que con el paso de las horas se focaliza en la FID y puede venir con nauseas y vómitos. Cuando hacemos la exploración física: - Cuando palpamos la FID lo normal es que el paciente sienta dolor es decir que cuando palpemos el paciente realice una contracción de la musculatura por dolor. Esto sirve relativamente ya que tiene una LR+ de 2. - Cuando lo que palpamos en lugar de la FID es un punto imaginario que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior en su unión entre el tercio interno y 2/3 internos es lo que llamamos el punto de Mc Burney (la FID está un poco más hacia el ombligo). Si el paciente le duele en este punto a la palpación eso aumenta la probabilidad de que ese paciente tenga apendicitis aguda (LR+ 3,4). - Si le palpamos la FI izquierda y apretamos y el paciente dice que le duele en FID eso se llama signo de Rovsing y también aumenta la probabilidad que el paciente tenga una apendicitis aguda. - Lo que más aumenta la probabilidad de que el paciente tenga una apendicitis aguda es que al poner la mano encima tenga una contracción involuntaria en tabla (LR+ 5,5) Antes había muchas apendicectomía “en blanco” porque sí pero ahora no porque usamos la TC. Además no usamos la TC convencional sino que es la que denominamos de bajas dosis porque irradia mucho menos y tampoco necesitamos que el paciente tome contraste por vía oral. Es la prueba de elección para saber si hay apendicitis. Hay situaciones en las que podemos hacer uso de la ultrasonografía como una ecografía (embarazadas) que es una exploración que depende mucho de la pericia del que la hace (eso hace que si es positiva realmente la persona tendrá apendicits pero si es negativa no nos asegura que no la tenga). 10 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Diverticulitis aguda En este caso tenemos dolor en fosa iliaca izquierda (lo contrario que apendicitis). Se ven orificios que son dilataciones saculares de la pared que son divertículos. Estos pueden ser totalmente asintomáticos llamándose en estos casos diverticulosis (este es muy frecuentes en edades avanzadas). Ahora bien, el divertículo puede tener complicaciones: - El divertículo se puede inflamar y microperforar apareciendo dolor y fiebre y esto sería una diverticulitis. Si no lo diagnosticamos estos divertículos inflamados que se suelen encontrar en la zona recto-sigma o colon descendente pueden tocar la vejiga produciendo una fístula colo-vesical. El paciente tendrá molestias miccionales diagnosticando de forma errónea infección urinaria (se le da ATB cuando no tiene nada que ver). El paciente con una fistula colo-vesical puede orinar aire (neumaturia) o heces (fecaluria), y habrá muchas infecciones urinarias (ITUs) repetidas por las bacterias en el colon. - Sangrado diverticular Se hace una TAC para diagnosticarlo. Si sospechamos que los pacientes tiene un diverticulitis aguda hay que intentar no hacer una colonoscopia porque se tiene que insuflar aire y podemos hacer una perforación de los divertículos. Obstrucción intestinal Otra causa de dolor abdominal es la obstrucción u oclusión intestinal. Esto no es más que ya sea en el delgado o el grueso hay alguna causa mecánica que ocluye la luz del intestino. En caso del intestino delgado casi siempre ocurre por bridas que son una serie de tractos fibrosos que se originan como consecuencia de una intervención quirúrgica previa. Luego hay otras como cáncer de colon, hernias, vólvulo sigmoideo. En una fase inicial se dilata la víscera produciendo un dolor visceral mal localizado y distensión abdominal. El intestino intenta luchar contra esto mediante una contracción produciendo muchos ruidos abdominales, hasta que llega un momento en que se agota el intestino y se dejan de oír ruidos abdominales. Entonces tenemos hiper o hipoperistalsis. Las complicaciones de esto es una necrosis intestinal, perforación y peritonitis. En la Rx cuando hay niveles hidroaéreos cuando está es muy útil pero cuando no está no es indicativo de no tener obstrucción. El diagnostico se hará con un TAC abdominal. 11 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Seudoobstrucción u obstrucción funcional (Síndrome de Ogilvie o ileo colónico) Es un tipo de obstrucción intestinal que no se produce por un problema mecánico. Es un problema funcional, no mecánico. Hay hipomotilidad intestinal sin obstrucción mecánica. Entonces si el intestino no se mueve este se empieza a dilatar y a todos los efectos es como si este estuviese obstruido (no hay paso de heces ni de gas hacia el recto). La situación más común es paciente que se le opera y en los días posteriores el intestino no se mueve y es el íleo paralítico postoperatorio que es fisiológico. Hay otras causas que pueden producir dilatación de esto que no son una obstrucción mecánica: - Fármacos: Como opiáceos el cual tiene un efecto directo sobre los plexos nerviosos del intestino - Traumatismos: Típico de los politraumatizados - Enfermedades cardiacas muy graves como IAM o IC (EAP) Megacolon tóxico Una especial es el megacolon tóxico que es una distensión del colon muy importante que ocurre en los pacientes con colitis (inflamación dl colon) ya sea de causa infecciosa (Shigella o Clostridium difficile) o por que el paciente tiene una colitis ulcerosa. Estos pacientes tendrán peritonitis. Isquemia mesentérica aguda Esta es muy difícil de diagnosticar. Es una oclusión de la arteria mesentérica o sus ramas lo cual impide que llegue el flujo sanguíneo a la víscera que irriga y por tanto se infarta y eso produce necrosis que a su vez produce perforación y eso al final da una peritonitis. La causa más común es una arritmia (como una FA) que da lugar a una formación de coágulos dentro de las cavidades cardiacas auriculares y un fragmento de ese coagulo se puede desprender e ir a la arteria mesentérica dando lugar a la isquemia mesentérica aguda. En cualquier caso si es aguda tendrá un dolor abdominal intenso mal localizado con palpación poco llamativa que da lugar a error. [Pacientes con mucho dolor no localizado + palpación abdominal anodina= Isquemia mesentérica]. Se hace un angioTAC para diagnosticarlo. 12 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Colitis isquémica Es una forma especial de isquemia intestinal donde solo afecta al colon. Tiene una característica típica y es que además de dolor abdominal que en general está localizado en el cuadrante inferior izquierdo presenta también sangre por heces (hematoquecia). Ocurre sobre todo en pacientes con más de 60 años y con factores de riesgo vascular. Se diagnostica con una colonoscopia porque solo afecta el colon. La causa generalmente no se identifica pero puede ser por hipoperfusión del colon o fármacos (cocaína y ACO). Isquemia mesentérica crónica Es la equivalente a una angina abdominal. Es una aterosclerosis en los vaoss arteriales con un montón de placas de ateroma que hacen que el flujo de sangre este dificultado y que por tanto cuando necesita más flujo no dispone de él que es sobre todo cuando se alimenta por lo que le dolerá mucho pudiendo perder peso. Es difícil de diagnosticar porque aparte del dolor postpandrial hay una disociación clínicaexploratoria (porque tu le puedes palpar y que no le duela). Para diagnosticarla hay que hacer un angio-TC, con un TC normal no sirve. También se puede hacer una ecografía. Es un diagnóstico muy difícil. Aneurisma de aorta abdominal Se habla de aneurisma abdominal cuando hay un diámetro transversal de la aorta de más de 3 cm por debajo de la salida de la vena renal. Se suele dar en varones fumadores. Los síntomas son de ocupación de espacio de la aorta por lo que tendrá dolor de espalda que se puede irradiar a las piernas (a veces se diagnostica erróneamente como lumbalgia o ciática). En la exploración se puede palpar una masa pulsátil que late pero solo en el 20% de los casos, no excluye el que no tenga aneurisma. Si se rompe el aneurisma habrá hipotensión, sincope y muerte. El diagnostico es por angio-TC o ecografía. Síndrome de intestino irritable (examen) Antes se llamaba de colon irritable. Es un diagnóstico de exclusión que no sabemos por qué se produce pero es muy común. El paciente tiene dolores abdominales intermitentes durante mucho tiempo y puede venir acompañado de diarrea, estreñimiento o alternarlos. Cuando hay dolor abdominal normalmente habrá distensión abdominal y mejora con la defecación. Es frecuente que pasen periodos con más síntomas que se juntan con exacerbación por estrés. Si por ejemplo hay anemia o pérdida de 20kg de peso no cuadra por lo que no se piensa en un síndrome de intestino irritable. Si tiene una historia familiar de cáncer de colon se habrá de destacar. A pesar de ser por exclusión es muy frecuente. 13 Xavier Martínez Ormo Examen Clínico Disfagia No tiene que ver con el dolor abdominal . Es la dificultad o imposibilidad para tragar. Hay dos tipos: - Orofaríngea: Dificultad en el inicio de la deglución, es decir, en pasar el bolo alimenticio de la cavidad oral a la faringe. El paciente en este caso no puede tragar y si lo intenta tendrá tos, regurgitación nasal de líquidos y crisis asfícticas. Normalmente se debe a un problema de coordinación neurológica como ictus, Parkinson, ELA, Mistenia Gravis, distrofia muscular. Para diagnosticar hay que grabar mediante videofluoroscopia cómo deglute el paciente. - Esofágica: Dificultad en el transporte del bolo alimenticio a lo largo del cuerpo esofágico. Puede ser un problema mecánico como obstrucción de la luz o un problema motor porque el esófago no se contrae. Si la disfagia es a sólidos (no a líquidos) el problema suele ser mecánico mientras que si la disfagia es sólidos-líquidos o solo líquidos lo más normal es que sea de causa motora. La acalasia es la causa más común de disfagia esofágica no mecánica (motora) y es una enfermedad que se desconoce pero se sabe que hay una degeneración del plexo mientérico del esófago y por tanto este no se contrae y cursa con apersitalsis. También se da contracción tónica del EEI por degeneración del plexo mientérico con lo cual el bolo alimenticio tendrá más dificultad en llegar al estomago. En el esofagograma acaba en pico de pájaro; se usa para el diagnostico y la prueba definitiva es la manometría del esófago que son unos electrodos que se ponen en el esófago y se controla la contracción de este. (NUEVA DIAPO) Esofagitis (NUEVA DIAPO) Hay pacientes que tienen disfagia o dolor al tragar (=odinofagia) porque tienen una esofagitis. Estas son relativamente frecuentes. Las causas son: - Infecciones como candida albicans que recordemos que es típica de inmunodeprimidos. Es la causa más común. - Infecciones víricas por citomegalovirus (CMV) y herpes virus (HVS). - Fármacos como bifosfonatos que son usados para el tratamiento de la osteoporosis y cuando se recomienda al paciente la toma de este fármaco se le dice que no lo tome nunca estirado, con abundante agua y que tiene que permanecer de pie una media hora para evitar así el efecto toxico del fármaco sobre el esófago. Otros fármacos son los AINE y el hierro. - Esofagitis eosinofílica ocurre en pacientes jóvenes que tienen repetidamente disfagia que no tiene acalasia y cuando se biopsia la mucosa se ven muchos eosinófilos. 14 ...

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