Tema 5. Técnicas derivadas del condicionamiento operante (2015)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Madrid (UAM)
Grado Psicología - 4º curso
Asignatura Tecnicas de Intervención Psicológica
Año del apunte 2015
Páginas 15
Fecha de subida 02/08/2017
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Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico  Exposición al deseo de consumo (urge surfing). Se orienta a la reducción del deseo condicionado de consumo de sustancias en la fase de deshabituación. Se basa en el supuesto de que, al intentar eliminar o bloquear el deseo, éste aumenta su intensidad y frecuencia. En vez de evitar el deseo, el paciente de “deslizarse” por él hasta que desaparezca de forma natural.
En general, se considera que la IP es la técnica de elección (o al menos un componente principal en programas de tratamiento amplios) en tres situaciones: 1.
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Con pacientes desafiantes y oposicionistas Con pacientes que experimentan falta de control sobre su comportamiento, o cuando el temor al problema y sus consecuencias es su principal mantenedor (ej.: ansiedad recurrente).
En sentido amplio, siempre que el análisis funcional determine que son las soluciones del paciente las que agravan o mantienen el problema.
TÉCNICA. Respiración Un control adecuado de nuestra respiración es una de las estrategias más sencillas para hacer frente a las situaciones de estrés y manejar los aumentos en la activación fisiológica producidos por éstas. El objetivo de las técnicas de respiración es facilitar el control voluntario de la respiración y automatizar este control para que pueda ser mantenido hasta en las situaciones de mayor estrés.
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Inspiración abdominal. El objetivo de este ejercicio es que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de sus pulmones. Para ello, se le indica que coloque una mano encima del vientre (por encima del ombligo) y otra encima del estómago. Si realiza el ejercicio correctamente debe percibir movimiento en la mano situada en el abdomen, pero no en la del estómago.
Inspiración abdominal y ventral. El objetivo es que la persona sea capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de sus pulmones. Ahora se debe notar movimiento primero en la mano del abdomen y después en la mano situada en el vientre.
Inspiración abdominal, ventral y costal. El objetivo de este ejercicio es desarrollar una inspiración completa.
La persona debe llenar primero de aire la zona del abdomen, después la del estómago y por último la del pecho.
Espiración. Se pretende que el sujeto sea capaz de hacer más completa y regular la respiración. Para espirar, se cierran bastante los labios de forma que se produzca un breve resoplido al salir el aire, provocando así una espiración pausada y controlada.
Ritmo inspiración-espiración. El objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria entrenando la inspiración y espiración completa.
Sobre-generalización. Con este ejercicio se trata de aprender a utilizar las técnicas de control de respiración en situaciones cotidianas o desfavorables en las que se puede utilizar para disminuir la tensión.
TÉCNICA. Imaginación La imaginación por sí sola es muy poco potente, por lo que se suele usar como técnica complementaria. Existen tres posibles técnicas de imaginación:    Visualización: estás dentro de la situación, no estas observándolo. Si el cliente describe lo que le pasa sin sentir las sensaciones físicas no vas a poder inducir relajación.
Imágenes dirigidas: cuando el cliente no puede visualizar es el psicólogo el que dirige la escena Escuchar música: vivir la música, no oírla Tema 5. Técnicas derivadas del condicionamiento operante TÉCNICA. Desensibilización Sistemática (DS) Introducción histórica Watson y Rayner llevaron a cabo un experimento sobre el condicionamiento de las reacciones emocionales. Se trataba del que terminaría siendo el célebre caso de pequeño Albert. Estos autores demostraron que era posible aprender respuestas de Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico miedo siguiendo los principios del condicionamiento pavloviano. Si el miedo podía aprenderse cabría pensar que también podría eliminarse según los mismos principios de condicionamiento.
Pocos años más tarde, las sugerencias aportadas por Watson le permitieron a su discípula Mary Cover Jones desarrollar distintas estrategias de tratamiento que aplicó con éxito en el caso relativo a un niño de casi 3 años que presentaba miedo a los conejos, entre otros estímulos. En primer lugar, Jones utilizó la imitación social: todos los días Peter jugaba con tres niños que no tenían miedo al conejo, y mientras los niños estaban jugando se aproximaba gradualmente al animal según una jerarquía de situaciones de acercamiento. En segundo lugar, se le daba al pequeño su comida favorita en presencia del conejo e iban acercándoselo poco a poco.
Wolpe (1979) consideró más convenientes las respuestas de relajación que las alimentarias y más fácil para el terapeuta la presentación en la imaginación de los estímulos que su presentación en vivo. Este autor, creador de la desensibilización sistemática, la definió de la siguiente forma: la desensibilización sistemática (DS) consiste en pedirle al sujeto que, estando relajado, imagine varias escenas que le provoquen cada una de ellas mayor ansiedad que la anterior. La presentación repetida en la imaginación, mientras el sujeto se encuentra relajado, de los estímulos que evocan las respuestas de ansiedad produce el debilitamiento gradual y la eliminación de estas últimas.
Bases teóricas  Contra-condicionamiento por inhibición recíproca. Según Wolpe, los sujetos aprenden a sentir ansiedad ante la presencia de estímulos específicos mediante un procedimiento de condicionamiento clásico. Así, propuso que si ocurriera una respuesta incompatible con la ansiedad, como la respuesta de comer, se rompería el vínculo entre dicho estímulo y la respuesta de ansiedad. A este proceso de eliminación de la ansiedad mediante alguna respuesta competidora Wolpe lo denominó inhibición recíproca.
Aunque la relajación es la respuesta incompatible con la ansiedad utilizada en la DS, Wople sugirió que podría emplearse cualquier respuesta asociada con una predominancia del sistema nervioso parasimpático (ej.: respuestas sexuales, asertivas). El incremento de actividad del SN Parasimpático serviría para inhibir recíprocamente la actividad simpática que se presumía estaba en la base de la ansiedad.
Con el fin de que la relajación inhiba la ansiedad, es necesario que la intensidad de la respuesta de ansiedad no sea muy elevada. Por tanto, la presentación de cada elemento de la jerarquía elicita una respuesta antagónica de relajación. Este proceso de inhibición recíproca se repite varias veces para cada elemento de la jerarquía; cada reducción de la ansiedad conduce al desarrollo de inhibición condicionada.
Wolpe (1978) enunció la siguiente hipótesis terapéutica: si, en presencia de un estímulo evocador de ansiedad, puede conseguirse una respuesta antagónica que suprima total o parcialmente las respuestas de ansiedad, entonces se debilitará el vínculo de unión entre dichos estímulos y las respuestas de angustia.
o Experimentos que ponen a prueba el papel de la relajación. Gracias a estos experimentos, podemos concluir que la relajación facilita la desensibilización; no obstante, no es un componente necesario, puesto que sin relajación la desensibilización también es efectiva, si bien requiere presentaciones más prolongadas y un mayor número de repeticiones de los ítems de la jerarquía.
o Experimentos que ponen a prueba el papel de la jerarquía. Los resultados indican que no sólo se desensibilizan los sujetos con una jerarquía ascendente, sino también los sujetos sin jerarquía o con alguna jerarquía ascendente. De nuevo, la mayor frecuencia y duración de las presentaciones parece una variable más importante que la ordenación de los ítems.
o Experimentos que ponen a prueba el papel del emparejamiento. Según Wolpe, para que las respuestas antagónicas de relajación inhiban las respuestas de ansiedad provocadas por la presentación de los ítems, las primeras tienen que ser más intensas que las segundas, puesto que de lo contrario el sujeto puede sensibilizarse en vez de desensibilizarse. Por tanto, un componente de la DS estandarizada es que el emparejamiento relajación-ansiedad sea adecuado, lo que en la práctica clínica se resuelve individualizando el procedimiento de desensibilización, esto es, las repeticiones de los ítems y el paso de un ítem al inmediato superior está en función de que el sujeto informe verbalmente de niveles de ansiedad cada vez más bajos hasta lograr su eliminación.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico  Explicaciones que enfatizan procesos de extinción y habituación. En contraste con el modelo de inhibición recíproca, la teoría de la extinción de la DS propone que la única condición necesaria para la reducción de la ansiedad es la exposición no reforzada al estímulo aversivo condicionado. En otras palabras, se sostiene que se produce la extinción mediante la exposición repetida al estímulo fóbico en ausencia de consecuencias adversas.
Otros autores proponen que el mecanismo principal que opera en la DS es el proceso de habituación. La habituación se refiere a la disminución de la intensidad, frecuencia y duración de la respuesta resultante de la presentación repetida de un estímulo dado. La DS proporciona condiciones óptimas para que se produzca la habituación (un bajo nivel de activación). Este modelo es similar al modelo de extinción, diferenciándose de éste principalmente en la necesidad de que el nivel de activación se mantenga tan bajo como sea posible.
Por tanto, ambos procesos, extinción y habituación, pueden no ser excluyentes. Así, Van Egeren (1971) integra estos procesos, junto con los ya propuestos por Wolpe (inhibición y contra-condicionamiento), en su modelo explicativo de la DS. Según este autor, los mecanismos explicativos de la DS se clasifican de acuerdo a dos dimensiones: 1.
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Efecto a corto plazo (proceso psico-fisiológico) frente a efecto a largo plazo (proceso de aprendizaje) Efecto de antagonismo (respuesta competitiva de la ansiedad) frente a efecto de no antagonismo (ausencia de respuestas competitiva de la ansiedad) Por tanto, para Van Egeren en la DS operan cuatro mecanismos: habituación, inhibición recíproca, extinción y contra-condicionamiento. La habituación y la extinción permitirían explicar los efectos positivos logrados mediante la mera repetición de la (re)presentación de los ítems. Asimismo, facilitarían la comprensión de por qué una mayor duración de la presentación de los estímulos puede posibilitar el desarrollo tanto de la propia habituación como de la extinción.
Watts (1979) propone un modelo de habituación de la DS revisado basado en la teoría bifactorial de la habituación de Groves y Thompson (1970). Esta teoría propone que en la disminución de la respuesta intervienen dos procesos: habituación y sensibilización. Mientras la habituación es un proceso continuo de disminución, la sensibilización primero aumenta y después disminuye. Según esta teoría, la DS sería efectiva porque sus componentes afectan al proceso de sensibilización (la relajación disminuye la sensibilización). Así, dichos efectos inhibitorios se suman a los del proceso de habituación para aumentar la tasa de decremento de respuesta.
Por último, considerar la DS como un proceso de extinción o de habituación lleva a sugerir que cualquier técnica que provoque que los sujetos fóbicos se expongan a los estímulos temidos en ausencia de consecuencias aversivas sería tan efectiva como la DS para eliminar respuestas de miedo. Así, en última instancia, sería la exposición la responsable de la extinción o la habituación de las respuestas de ansiedad.
 Explicaciones basadas en principios de condicionamiento operante. Leitenberg (1982) destaca el papel de las instrucciones y del reforzamiento del terapeuta como facilitadores de las exposiciones del sujeto a los estímulos fóbicos reales. Desde este punto de vista, el refuerzo proporcionado, además de suponer una “prueba de realidad” que permite constatar que las consecuencias aversivas esperadas no aparecen, también favorece el desarrollo de respuestas de afrontamiento.
 Explicaciones que enfatizan aspectos cognitivos. Varios autores han propuesto distintas alternativas explicativas que acentúan el papel de los aspectos cognitivos en la DS. Se han destacado variables como el papel de las expectativas de mejoría, las auto-instrucciones y entrenamiento en auto-control; sin embargo, todavía no se ha podido demostrar empíricamente el papel específico de cada una de estas variables.
Desde este enfoque, destaca el modelo cognitivo de expectación, propuesto por Emmelkamp (1975). Según este autor, la variable más importante implicada en la efectividad de la DS es la auto-observación de la propia mejoría.
Emmelkamp apunta que la reducción de la ansiedad que resulta de la presentación repetida de un estímulo ansiógeno en la imaginación facilita el desarrollo de expectativas de mejoría y de la eficacia del tratamiento.
Las explicaciones teóricas propuestas no son incompatibles sino, más bien, complementarias Procedimiento Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico El procedimiento estandarizado de la DS incluye cuatro pasos: 1.
Entrenamiento en relajación La relajación se ha utilizado como respuesta incompatible con la ansiedad. En el procedimiento de la DS explicado por Wolpe (1979) se propone una adaptación del entrenamiento en relajación progresiva de Jacobson (1938).
2.
Construcción de la(s) jerarquía(s) Una jerarquía de ansiedad es una lista de estímulos o escenas generadores de ansiedad que se han de imaginar, referidas a un mismo tema y ordenadas según la intensidad de las respuestas de ansiedad que provocan en el sujeto.
Los elementos que componen la jerarquía de ansiedad han de ser:    Concretos, esto es, al pedir al sujeto que imagine la escena han de estar especificados los detalles a imaginar.
Relevantes para el problema aunque nunca hayan sido experimentados por el sujeto Propuestos por el propio sujeto, ya que resulta importante que la jerarquía que se construya sea válida para cada persona Para evaluar el grado de ansiedad que produce cada escena se utiliza la Escala Subjetiva de Ansiedad (ESA), que va de 0 (ansiedad nula) a 100 (ansiedad máxima). Una jerarquía suele incluir entre 10 y 20 escenas, aunque puede incluir muchas más. No es infrecuente que aquellas jerarquías que representan un temor muy específico (ej.: conducir por la autopista de noche) contengan menos elementos, mientras que las que se refieren a temores más complejos contengan más ítems (ej.: miedo a estar solo o a los espacios abiertos). Es preciso elaborar una jerarquía para cada problema.
Para la elaboración de la jerarquía se le entrega al sujeto una ficha o tarjeta donde tiene que describir la escena en la que haya experimentado, o en la que se imagine que experimentaría, el nivel de ansiedad máximo y se le asigna el valor 100. En otra ficha ha de describir una escena que no le suscite ninguna ansiedad asignándole el valor 0. De este modo, en una primera sesión se establecerían los elementos o situaciones de la jerarquía extremos, así como algunos intermedios. La elaboración de una jerarquía resulta más fácil en teoría que en la práctica por una serie de razones:  Los miedos clínicos no son siempre fáciles de graduar en pasos pequeños y las discontinuidades son inevitables (ej.: no existen medidas intermedias cuando se viaja en avión)  Una persona puede tener miedo de diversas situaciones (ej.: cruzar puentes y subir en ascensor)  En las jerarquías habrán de incluirse tanto sensaciones internas como externas (ej.: miedo a la enfermedad y miedo a síntomas como temblores) Para la elaboración de jerarquías resulta muy útil utilizar variables físicas que permiten una fácil gradación, como distancia en metros, tiempo en segundos, número de personas, intensidad de los ruidos, etc.
3.
Jerarquía Contenido de las escenas Temática Las escenas se refieren a distintas situaciones del mismo tema (ej.: miedo a los exámenes de Historia) Espacial temporal Las escenas están graduadas en función de la distancia al objeto temido o de la cercanía temporal (ej.: proximidad de una operación quirúrgica).
Mixta Combina ciertos criterios temáticos y espacio-temporales (ej.: fobia a los ascensores) Evaluación y práctica en imaginación Antes de iniciar la aplicación de la desensibilización sistemática propiamente dicha es necesario evaluar la habilidad del sujeto para imaginar las escenas que se le van a describir de la forma más nítida y vívida posible. Para ello, se pide al sujeto que imagine, una vez relajado y con los ojos cerrados, varias escenas de prueba. La primera imagen debe ser de naturaleza neutra, y el terapeuta ha de preguntar al sujeto detalles acerca de la escena con el fin de asegurarse de que el sujeto visualiza de forma vívida la escena. La segunda escena o imagen de prueba debe suscitar respuestas de ansiedad. Después de imaginar la escena el sujeto ha de valorar la intensidad de la ansiedad que ha experimentado en unidades ESA (de 0 a 100).
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Desensibilización Sistemática propiamente dicha En esta fase se procede a la aplicación combinada de las respuestas de relajación versus las de ansiedad. Durante los primeros minutos el terapeuta induce en el sujeto el estado de relajación profunda. Una vez relajado el sujeto, se Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico procede a describirle por primera vez la escena de la jerarquía que corresponda hasta que el sujeto indica con una señal de su dedo que ya se ha formado con claridad la imagen de la escena. El terapeuta deja de 5 a 7 segundos para la visualización de la escena. Entonces puede ocurrir que: a) El terapeuta observe respuestas de ansiedad en el sujeto. En este caso, el terapeuta le pide al sujeto que deje de imaginar la escena y que se relaje nuevamente. A continuación le describe la escena anterior de la jerarquía e incluso a veces es conveniente intercalar una nueva escena entre ambas.
b) El sujeto informe mediante una puntuación ESA de ansiedad elevada. El terapeuta procede igual que en el supuesto anterior.
c) El sujeto informe de una ansiedad débil o de ausencia de ansiedad. En este supuesto, tras un breve periodo para relajarse de nuevo (30 segundos aproximadamente), el terapeuta pide al sujeto que se imagine por segunda vez la misma escena, dejando esta vez de 10 a 14 segundos. Normalmente, a la 3ª o 4ª presentación repetida de una escena el sujeto informa de una puntuación ESA = 0.
El criterio para considerar una escena superada es la presentación en imaginación al menos dos veces consecutivas sin producir ninguna ansiedad. Cuando se produce la desensibilización de una escena o ítem de la jerarquía, el terapeuta describe la escena siguiente y así sucesivamente. Es fundamental que las sesiones se inicien y finalicen con una escena que ya no origine respuestas de ansiedad; es decir, la primera escena que se presenta en una sesión es la última escena ante la que se desensibilizó al sujeto en la sesión anterior.
Antes de iniciar la DS, el terapeuta debe asegurarse de que el sujeto está convenientemente entrenado para ser capaz de relajarse. Durante las sesiones de desensibilización, hay que tener cuidado en no proporcionar reforzamiento (ej.: diciendo “bien”) cuando el sujeto imagina una escena sin informarnos de ansiedad. Ese refuerzo podría conducir al sujeto a no informar de ansiedad cuando la experimente.
Variantes de la Desensibilización Sistemática (DS) Variantes técnicas    Desensibilización automatizada. Las instrucciones de relajación y las escenas de la jerarquía se graban en cintas de cassette. Resulta útil como apoyo al tratamiento tradicional para practicar en casa.
Desensibilización autodirigida. Es el propio sujeto el que se aplica el procedimiento utilizando el material facilitado por el terapeuta y siguiendo el ritmo marcado por él mismo.
Desensibilización en grupo. Aplicación del mismo procedimiento de la DS tradicional pero adaptado a la aplicación en un grupo de sujetos que presentan el mismo problema.
Variantes de la respuesta inhibidora de ansiedad     Ira inducida. En lugar de relajación, se instruye al cliente para que se imagine una escena que le provoque ira y/o para que realice respuestas como gritar, golpear una almohada, etc.
Imágenes emotivas. En este método se le indica al niño que se imagina vívidamente una historia que origina emociones que inhiben la ansiedad.
Desensibilización mediante movimiento ocular. Este procedimiento fue diseñado por Shapiro (1989) para aplicarse en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático. Esta variante combina la exposición en imaginación a los estímulos ansiógenos con la inducción de movimientos sacádicos.
Otras respuestas antagónicas. Como respuestas inhibidoras de la ansiedad también se han utilizado el juego, la risa, respuestas alimenticias, sexuales, etc. Éste es el caso de la técnica de escenificaciones emotivas para el tratamiento de las fobias en niños pequeños. En vez de utilizar la relajación, en esta técnica se utilizan como respuestas antagónicas de la ansiedad las emociones positivas que aparecen durante el juego. En la fase de preparación se construye la jerarquía, se identifican los reforzadores y se elige con el niño el tema del juego. La fase de aplicación la constituyen las sesiones de escenificaciones emotivas propiamente dichas que consisten en la explicación del terapeuta e instrucciones para el juego, unos minutos de juego hasta que el terapeuta observa que el niño participa activamente en él, instrucciones del terapeuta para realizar el ítem que corresponda de la jerarquía. El resto es similar al procedimiento de la DS, es decir, las sesiones se terminan con un ítem totalmente superado, se inician con el último ítem superado en la sesión anterior, etc.
Variantes con estímulos exteroceptivos Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico   Desensibilización en vivo. En este procedimiento los estímulos se presentan en su forma real, no en la imaginación. El terapeuta acompaña al sujeto durante las sucesivas situaciones de exposición y no suele entrenarlo en relajación. Más que progresar a lo largo de una jerarquía de situaciones temidas imaginadas, el sujeto se aproxima realmente al estímulo provocador de miedo.
Una técnica similar es la denominada desensibilización por contacto, que combina el procedimiento de la DS con el modelado. El terapeuta actúa como modelo exponiéndose a los estímulos generadores de ansiedad y después lo hace el sujeto. Otra técnica que podría considerarse una forma de desensibilización en vivo es la focalización sensorial, empleada en el tratamiento de disfunciones sexuales para la reducción de la ansiedad ante la ejecución.
Desensibilización enriquecida. En esta variante de la DS se emplean estímulos representacionales como diapositivas, fotografías, casetes, etc., con el fin de que ayuden al sujeto a imaginarse las situaciones o escenas más vívidamente.
Variantes de afrontamiento   Desensibilización de autocontrol. Se instruye al sujeto para que continúe visualizando la escena aunque le produzca ansiedad y para que se imagine a sí mismo relajándose en esa situación. El procedimiento consta de entrenamiento en relajación, construcción de una jerarquía y presentación en la imaginación, al igual que la DS tradicional. En la DS de autocontrol no se le dice al sujeto que elimine la escena cuando comience a sentirse tenso, sino que deberá mantenerla y se relajará para intentar disminuir la ansiedad.
Desensibilización con auto-instrucciones. En este método el sujeto se dice a sí mismo frases tranquilizadoras como “conserva la calma”, “respira hondo”, etc.
TÉCNICA. Inundación Introducción histórica y definición Las técnicas de implosión e inundación representan dos procedimientos para el tratamiento de los trastornos de ansiedad.
La terapia implosiva fue la primera en desarrollarse gracias al impulso de Stamfl (1961), pues combinó los principios psicoanalíticos con los procedimientos derivados de las investigaciones en psicología experimental. De este modo, el autor consideró que la exposición debía producirse ante estímulos altamente ansiógenos, impidiendo cualquier respuesta de evitación y/o escape. Asimismo, sostuvo que los estímulos presentados al sujeto tenían que ser elegidos de acuerdo a los postulados de la teoría psicoanalítica.
Posteriormente, Baum (1968) demostró que la presentación masiva de estímulos generadores de ansiedad asociada a la prevención de la respuesta bastaba para provocar la extinción del estímulo fóbico. Por tanto, no parecía necesario recurrir a elementos psicodinámicos. Baum denominó a esta técnica con el nombre técnica de inundación, pues presenta como característica central la exposición prolongada a estímulos que producen ansiedad con el objetivo básico de reducir/eliminar los componentes fisiológicos de las respuestas elicitadas por ellos. Mientras en la implosión los estímulos aversivos tienen contenidos dinámicos y la exposición siempre se produce a través de la imaginación, la inundación carece de elementos dinámicos y puede ser aplicada indistintamente en vivo o en imaginación. Además, si bien la implosión siempre impide cualquier respuesta de escape, la inundación puede permitirla, aunque en este caso siempre se ha de eliminar la contingencia entre esta respuesta y el estímulo condicionado.
Bases teóricas Exposición a estímulos aversivos Contenido de los estímulos INUNDACIÓN IMPLOSIÓN Psicología experimental En vivo e imaginada.
Con o sin respuesta de escape No dinámicos Psicoanálisis y Psicología Experimental En imaginación Sin respuesta de escape Dinámicos Bases teóricas y experimentales Stamfl (1961) concibe la adquisición de un miedo en base a un modelo de condicionamiento clásico, si bien desde su perspectiva psicoanalítica sitúa en la infancia la adquisición de las conductas de evitación a partir de situaciones en las que la persona fue castigada, rechazada o privada de algo. Estas situaciones (de contenido dinámico) se mantendrían porque la respuesta de evitación eliminaría la ansiedad (R-) y se extinguirían al reproducir la situación inicial u otra lo más parecida posible, pero sin que se produjeran las consecuencias aversivas reales. Dado el escaso apoyo empírico que se ha encontrado a favor de la técnica de implosión, nos centraremos en la técnica de inundación.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico Técnica de inundación Las técnicas de inundación tienen su origen en los estudios realizados sobre las conductas de evitación. Un trabajo pionero en este ámbito lo constituye la investigación llevada a cabo por Solomon, Kamin y Wynne (1953) sobre evitación discriminativa. Estos autores entrenaron a varios perros para que al apagarse un foco luminoso saltaran una pequeña valla que dividía en dos zonas el habitáculo en el que se situaba el animal. El salto permitía a los perros evitar la descarga eléctrica subsiguiente si se producía con una demora inferior a los 10 segundos. No obstante, en los primeros ensayos se produjo una demora en el salto de más de 10 segundos. Como consecuencia del retraso en el salto, recibían una descarga eléctrica que podían eliminar si saltaban a la otra zona, separada por una valla. En ensayos posteriores se observó que los perros saltaban de una zona a otra tan pronto como se apagaba la luz, evitando de este modo el choque eléctrico.
Por otra parte, los autores observaron que las respuestas de evitación aprendidas resultaban altamente resistentes a la extinción simple. Más aún, paradójicamente, a veces durante los ensayos de extinción se incrementaba la respuesta condicionada, produciendo el efecto conocido como fenómeno Napalkov. Esto se suponía debido a que si bien se omitía el EI (descarga eléctrica), el animal no esperaba el tiempo suficiente que le permitiera comprobar este hecho, ya que tan pronto como aparecía el EC (se apaga la luz), el animal llevaba a cabo la RC (saltar la valla). De este modo, la hipótesis de la extinción convencional, que planteaba que la retirada sin más de las descargas eléctricas (EI) conllevaría la eliminación de la respuesta de evitación o escape, no encontró una evidencia consistente. De hecho, ante la inconsistencia de los datos (ineficacia en unos casos y excesiva lentitud en otros) se hizo necesaria la búsqueda de otras alternativas. Dos de estas modalidades fueron: 1.
2.
Apagar la señal luminosa y permitir la respuesta de evitación, pero rompiendo la contingencia entre ambas. Por ejemplo, administrar descargas eléctricas al animal, salte éste o no.
Apagar la señal luminosa impidiendo la respuesta de evitación. En este caso bastaría, por ejemplo, con levantar la valla de separación de ambas zonas de tal manera que imposibilitase el salto cuando se repitieran los apagones de la luz. De esta manera, el animal se vería obligado a constatar la inexistencia de la descarga eléctrica.
Esta última alternativa, la exposición masiva a estímulos que producen ansiedad junto con la prevención de cualquier tipo de respuesta de escape, se presentó como la responsable de uno de los sistemas más eficaces de extinción y el fundamento de las técnicas de inundación. Ante la eficacia de este procedimiento, se investigaron qué factores podían ser los responsables del éxito observado en la extinción. Introduciendo distintas variables independientes, se obtuvieron los resultados que se presentan resumidos a continuación:      El sobre-aprendizaje afecta a la eficacia de la técnica de inundación según hubiera o no acaecido una correspondencia unívoca entre EC y RC.
Variando el tiempo de la sesión de inundación se comprobó que sólo las sesiones de larga duración aceleraban la extinción de la respuesta de evitación.
La extinción de la conducta de evitación era más rápida cuando se producían nuevas respuestas que competían con la de evitación.
Si en el periodo de aprendizaje de la respuesta de evitación se variaba la intensidad de la descarga eléctrica, las descargas más intensas disminuían la eficacia de la inundación.
La técnica de inundación se mostró eficaz tanto para extinguir las conductas aprendidas de forma gradual como las practicadas durante el transcurso de una sola sesión de entrenamiento.
Variables implicadas en el proceso de extinción Negativas Sobreaprendizaje sin fallos Cantidad del tiempo de exposición con prevención de respuesta (duración de las sesiones y nº de ensayos) Emisión de respuestas competitivas Incremento de la intensidad y del nº de descargas eléctricas Irrelevantes Aprendizaje gradual o por ensayo único Positivas Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico A fin de explicar la eficacia mostrada por la técnica de inundación, distintas teorías propusieron sus explicaciones de los resultados hallados en los estudios de la conducta de evitación. La primera fue planteada por la teoría bifactorial de Mowrer (1947). Esta teoría explicó el comportamiento de evitación mediante un doble proceso de condicionamiento clásico y condicionamiento operante. Durante la fase de adquisición, estímulos en principio neutros, a través de su asociación con estímulos incondicionados de carácter aversivo, producían una respuesta de ansiedad y/o miedo. Posteriormente, en la fase de mantenimiento, la conducta de evitación (respuesta instrumental) se reforzaba negativamente al reducir la ansiedad o el miedo provocado por el estímulo discriminante. De este modo, una vez aprendidas las conductas de evitación, éstas se mantendrían porque al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de comprobar las consecuencias de su conducta. De acuerdo con esta teoría, la eficacia de las técnicas de inundación se debería a que se obliga al sujeto a estar en presencia de los estímulos ansiógenos para que éste observara que no se producían las consecuencias aversivas.
Explicaciones alternativas a la teoría bifactorial  Teorías de la respuesta competitiva. La ausencia de la respuesta de escape se debe a la existencia de una respuesta que compite con tal conducta. De este modo, el miedo no desaparecería sino que mantendría mientras el sujeto desarrollaba nuevas respuestas para hacerle frente. Esta teoría se refleja en la siguiente frase: “todavía experimento ansiedad, pero ahora soy un agorafóbico controlado”:  Modelo de habituación dual. En la reducción de las respuestas de ansiedad intervienen simultáneamente dos procesos distintos: uno de sensibilización y otro de habituación. La inundación haría que se incrementara el proceso de sensibilización, pero la exposición prolongada a los estímulos provocaría que la sensibilización (que es un fenómeno transitorio) decayera rápidamente, lo cual conllevaría una reducción generalizada de las respuestas de ansiedad. La repetición de este proceso de aumento y disminución sería la responsable de que la intensidad de la ansiedad fuera cada vez menor.
 Teorías cognitivas. La inundación permitiría que se produjera una reevaluación de los estímulos supuestamente aversivos al exponerse el sujeto a las situaciones ansiógenas sin que se den las consecuencias aversivas. Una vez aprendida la respuesta de evitación, éste se mantendría porque al rehuir las situaciones aversivas, los sujetos no tendrían ocasión de constatar las consecuencias de su conducta, por lo que no se modificarían sus expectativas.
Ello permitiría explicar que un sujeto pudiera dejar de dar respuestas de evitación/escape (eliminación del componente motor), pero sin embargo siguiera sintiendo miedo (componente cognitivo) y continuara presentando activación neuro-vegetativa (componente fisiológico). Es decir, el miedo sería independiente de la respuesta de evitación/escape.
Procedimiento 1.
Fase educativa. Se proporciona al sujeto información sobre la naturaleza del problema que presenta, el procedimiento terapéutico a seguir y el fundamento teórico de la inundación, resaltando la importancia de no llevar a cabo respuestas de evitación/escape. Se advierte al sujeto de que deberá soportar niveles elevados de ansiedad para que la técnica resulte eficaz. Por ello, una motivación alta se convierte en una condición necesaria tanto para el inicio como para el desarrollo del tratamiento.
2.
Fase de entrenamiento 2.1. Elaboración conjunta de un listado de situaciones que causen ansiedad. Se confecciona una lista en la cual han de aparecer el mayor número de situaciones ansiógenas. Estas situaciones son ordenadas de forma jerárquica en función del grado de ansiedad. A diferencia de lo que ocurre con otras técnicas (ej.: desensibilización sistemática), los ítems más bajos ya han de evocar necesariamente respuestas de ansiedad moderadamente altas.
2.2. Inundación/exposición prolongada con prevención de respuesta 2.2.1. Inundación in vivo. Esta modalidad consiste en que el paciente se enfrente repetidamente a las situaciones que le provocan miedo durante periodos prolongados de tiempo hasta que se produzca la habituación, así como impedir su respuesta de escape ante la situación ansiógena. Las sesiones deben programarse con una duración mínima de una hora y máxima de dos. Asimismo conviene indicar al paciente que una vez que éste inicie la sesión de tratamiento, ésta no se podrá abandonar hasta que el terapeuta lo considere conveniente.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico 2.2.2. Inundación en imaginación. Distintos estudios han señalado la superioridad de la inundación en vivo sobre la imaginada. No obstante, si el sujeto no aceptara la inundación en vivo, como segunda opción se puede realizar en imaginación. Para ello, es preciso evaluar si el sujeto es capaz de imaginar las situaciones adecuadamente. Una vez que se ha comprobado que el sujeto presenta habilidades para imaginar las escenas presentadas, se le indica que se siente cómodamente y cierre los ojos pero sin relajarse. Acto seguido el terapeuta describirá con la mayor exactitud posible la situación temida. Cada ensayo habrá de durar necesariamente hasta que desaparezcan las respuestas de ansiedad del cliente o se alcancen niveles inferiores al 25% - 30% de los experimentados al inicio de la terapia.
2.2.3. Práctica entre sesiones o tareas para casa. El objeto de estas tareas es la consolidación de las habilidades adquiridas durante las sesiones de entrenamiento y su generalización a otras situaciones.
Asimismo, estas tareas conllevan la posibilidad de que el cliente pueda recibir refuerzo del terapeuta.
Se considera que las “tareas para casa” han de ser cuidadosamente planificadas por el terapeuta y siempre pactadas con el cliente.
La detención del pensamiento puede considerarse como una variante de la técnica de inundación dado que se trata de un procedimiento de prevención de respuesta encubierta. La inundación ha sido utilizada para el tratamiento de diversos trastornos de ansiedad. En la actualidad la exposición a los estímulos fóbicos en combinación con la prevención de respuesta es la intervención conductual preferida para el tratamiento de las obsesiones y las compulsiones. Asimismo, la inundación se ha empleado en el tratamiento de fobias específicas, agorafobia o fobia social.
TÉCNICA. Exposición 1.
Introducción La terapia de exposición tiene una profunda raigambre biológica: habituarse a los estímulos temidos facilita la adaptación a las diversas situaciones de la vida cotidiana. Un reto de futuro es conseguir una motivación adecuada del paciente para un tratamiento que puede resultarle molesto inicialmente. Por ello, el establecimiento de un entorno de seguridad, en el marco de una alianza terapéutica apropiada, la graduación de tareas y la obtención de un nivel atencional óptimo en las tareas de exposición son objetivos ineludibles para superar las resistencias iniciales del paciente. Asimismo, una cuestión terapéutica de gran interés, hoy por hoy irresuelta, es la generalización del tratamiento, es decir, la consecución de un nivel de inmunización a todas las situaciones como resultado de la exposición a sólo unas pocas situaciones tratadas.
2.
Bases teóricas El anclaje teórico de la terapia de conducta lo ha constituido tradicionalmente la psicología del aprendizaje.
2.1. Insuficiencias de los modelos de condicionamiento La premisa subyacente a los modelos de condicionamiento es que las fobias están causadas por algún tipo de condicionamiento y que la terapia de conducta no hace sino desarrollar un programa de intervención coherente con el conocimiento de estas causas. Sin embargo, el comienzo de las fobias está asociado a un suceso traumático en sólo una minoría de los casos, y aun en éstos no es infrecuente el desarrollo de las fobias mucho tiempo después de la aparición de dicho trauma. Lo que sí aparece en muchos casos es una sensación de malestar inexplicable como suceso inicial, que puede asociarse posteriormente a estímulos o sentimientos que inducen la evitación. Sólo esto último responde propiamente a un proceso de condicionamiento, pero no la situación inicial.
Es más, la presencia en muchas personas de comportamientos fóbicos sin haber experimentado u observado previamente acontecimientos traumáticos, la ausencia en otras de fobias pese a haber estado en contacto con sucesos aversivos, la resistencia a la extinción de muchas fobias en ausencia de los estímulos aversivos, etc., ponen en evidencia las limitaciones de los modelos de condicionamiento.
Los modelos de condicionamiento son muy precisos para describir los acontecimientos experimentales del laboratorio animal, pero resultan inadecuados para explicar los fenómenos clínicos. Es difícil relacionar el lenguaje del condicionamiento con las situaciones clínicas, y no resulta posible decir cuáles son los fenómenos clínicos que constituyen el EC, el EI, la RC o la RI. De hecho, una gran variedad de situaciones son capaces de provocar el malestar clínico del paciente sin referencia a una situación traumática originaria, por lo que es más apropiado hablar de fobias adquiridas que de fobias condicionadas.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico 2.2. El paradigma de la exposición La teoría del condicionamiento clásico se muestra parcialmente sugerente para explicar la extinción de las fobias y de los rituales compulsivos (exposición repetida al EC sin el EI presente), pero no la adquisición de éstos (por la ausencia, en general, de estímulos iniciales traumáticos). De este modo, el tratamiento consiste en la exposición repetida a los estímulos (supuestamente) condicionados sin la presencia de los estímulos incondicionados aversivos y da por resultado, en última instancia, la desaparición de la respuesta (supuestamente) condicionada.
La teoría del condicionamiento operante puede dar cuenta parcialmente del mantenimiento de dichos fenómenos clínicos, reforzados negativamente, pero no de su adquisición y sólo parcialmente de su extinción. No se explica, por ejemplo, por qué persiste la conducta fóbica cuando el sujeto no consigue evitar en su medio natural las situaciones u objetos temidos y se expone a ellos sin la experiencia de la situación aversiva incondicionada.
El asunto es aún más complicado. Si son muy pocos los pacientes que aportan una historia de condicionamiento traumático según los postulados de la teoría del condicionamiento y si, por otra parte, el diseño de un tratamiento eficaz es ajeno a estos postulados, conviene replantearse la virtualidad de los modelos de condicionamiento en la práctica clínica. Desde esta perspectiva, parece más útil precisar el conjunto de estímulos evocadores (internos y externos) y de respuestas evocadas en lugar de los conceptos habituales de los modelos de condicionamiento (EC, RC, EI, RI). La noción de estímulos evocadores se asemeja al concepto operante de estímulo discriminativo o al concepto pavloviano de estímulo condicionado, pero no plantea suposiciones sobre las condiciones antecedentes relacionadas con los trastornos mentales.
El modelo estímulos evocadores-respuestas evocadas posibilita, en primer lugar, una descripción más precisa y observable de lo que ocurre y facilita, en segundo lugar, el diseño de una estrategia terapéutica (la exposición a la configuración estimular ansiógena) sin apelar a las más que dudosas condiciones etiológicas de los modelos de condicionamiento.
3.
El tratamiento de exposición: procedimiento y aplicación práctica La clave del tratamiento de exposición es impedir que la evitación o el escape se conviertan en una señal de seguridad (en el sentido de asociarse al comienzo de un periodo libre de ansiedad) más que impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos explicativos de la reducción del miedo durante la práctica de exposición están relacionados con la habituación (desde una perspectiva psicofisiológica), con la extinción (desde una perspectiva conductual) y con el cambio de expectativas (desde una perspectiva cognitiva).
La terapia de exposición requiere, como condiciones previas, el establecimiento de una alianza terapéutica sólida, la toma de conciencia por parte del paciente de su responsabilidad en el resultado final del tratamiento y, al menos en algunos casos, la implicación en las tareas terapéuticas de la pareja del paciente.
3.1. Procedimiento 3.1.1. Duración de la exposición e intervalos entre sesiones Las sesiones de exposición largas (2 horas) son más efectivas que las sesiones cortas (30 min) porque facilitan la habituación en lugar de la sensibilización, pero la sobre-exposición (cuando el miedo ha desaparecido) no mejora los resultados. En cuanto al intervalo, la exposición tiende a potenciarse con un intervalo corto entre sesiones.
En resumen, la eficacia de la exposición está en función de la exposición repetida y prolongada, en el marco de un programa estructurado, a la mayor parte posible de los componentes de la configuración estimular ansiógena.
Los factores diferenciadores de una exposición sensibilizadora (contra-terapéutica) de una exposición habituadora (terapéutica) son atribuibles a la duración de la exposición, al intervalo de tiempo entre ensayos y quizá al cambio de significado del estímulo ansiógeno en el paciente.
3.1.2. Gradiente de la exposición, grado de activación y nivel atencional Se ha discutido con frecuencia si la exposición a los estímulos temidos debe ser gradual (como ocurre en la DS) o brusca (como sucede en la inundación). El ritmo de la aproximación tiene que depender de la disposición del paciente, del tiempo disponible y de la tasa de habituación. La exposición gradual y la exposición brusca acaban por ser ambas eficaces; lo importante, en último término, es lo que el paciente sea finalmente capaz de hacer.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico Los resultados son más inmediatos con la exposición brusca, pero un ritmo demasiado rápido puede facilitar la inobservancia de las prescripciones terapéuticas y, en última instancia, el abandono del tratamiento. Un ritmo muy lento, a su vez, lleva también a un progreso muy lento y puede resultar desmotivador para el paciente. De ahí que, desde la perspectiva de la motivación y de la economía de tiempo, el gradiente de exposición debe ser tan rápido como el paciente pueda tolerar.
Por otra parte, la exposición requiere un cierto grado de activación, así como un buen nivel de atención a la tarea propuesta. Se trata de que la información emocional del miedo se active y procese en la memoria afectiva, lo que lleva a una habituación del miedo percibido. No basta, por ello, con una mera exposición física a las situaciones temidas. De hecho, si se produce una disociación (bloqueo emocional, distracción, escape cognitivo, etc.) o el paciente recurre a amuletos, la eficacia del tratamiento disminuye considerablemente. Por todo ello, las estrategias reductoras de ansiedad tienen interés no durante la exposición, sino en todo caso antes de ella, a fin de que el paciente no emita respuestas evitativas.
3.1.3. Significación de las conductas de escape durante y después de la exposición La eficacia de la terapia de exposición está ligada al bloqueo duradero de las conductas de escape / evitación, tanto a nivel conductual como cognitivo. Ahora bien, las conductas de escape de breve duración, seguidas de una re-exposición inmediata a los estímulos temidos, no afectan básicamente a la eficacia de la exposición.
3.1.4. Potenciación de la exposición A pesar de la eficacia contrastada del tratamiento de exposición, éste consigue eliminar por completo todos los síntomas sólo en contadas ocasiones. De ahí que se haya sugerido la adición de otras técnicas terapéuticas para potenciar los resultados de la exposición.
 El modelado por parte del terapeuta puede ser de interés sólo cuando el paciente no sabe exactamente lo que hay que hacer.
 La información específica sobre los progresos del tratamiento, bien en forma de retroalimentación externa (por parte del terapeuta), bien en forma de autorregistros, contribuye a aumentar la eficacia de la exposición.
 El reentrenamiento en respiración puede ser una estrategia complementaria a la exposición para hacer frente al problema de la hiperventilación involuntaria.
 La presencia de cogniciones catastrofistas en las conductas de evitación ha hecho aconsejable la adición de diversas técnicas cognitivas. La exposición es más potente que el enfoque cognitivo en el tratamiento de las conductas de evitación, pero las técnicas cognitivas pueden potenciar en algunos casos el alcance de la exposición. Las expectativas de cambio motivan y facilitan la ejecución de tareas y, a su vez, la exposición con éxito potencia el cambio de expectativas.
3.1.5. ¿Especificidad de la habituación? Las tareas de exposición son programadas específicamente en relación con las situaciones temidas. Este emparejamiento está basado en el modelo clásico de habituación de Sokolov (1963). Según este modelo, la habituación de un estímulo está en función de la activación repetida de sus representaciones neuronales, potenciada, a su vez, por la semejanza de los estímulos con dichas representaciones.
Este modelo tiene una cierta confirmación en la clínica. La exposición tiende a reducir sólo las conductas de evitación tratadas, con una capacidad muy reducida de generalización (a diferencia de la sensibilización) a los estímulos no tratados. Desde este punto de vista, la terapia de exposición responde más a un proceso de habituación específica que a la adquisición de habilidades globales de coping.
3.1.6. Predictores del éxito terapéutica en terapia de exposición El poder predictivo de las variables implicadas en la terapia de exposición varía mucho de unos estudios a otros.
 Predictores al comienzo del tratamiento: son buenos indicadores mostrar conductas evitativas claramente definidas, tener un estado de ánimo normal, seguir las prescripciones terapéuticas, etc. La antigüedad y la intensidad del problema no son predictores fiables del resultado terapéutico.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico  Predictores durante el tratamiento: el cumplimiento continuado de las instrucciones del terapeuta y la implicación atencional en las tareas de exposición son variables significativas. Pero probablemente el mejor indicador de éxito terapéutico en esta fase de tratamiento es el progreso en las primeras sesiones.
 Predictores después del tratamiento: el abandono de la práctica regular de las tareas de exposición y el aislamiento social pueden ser indicadores de dificultad en el mantenimiento de los logros terapéuticos a largo plazo.
3.2. Aplicación práctica La evaluación cuidados de los objetivos y de las tareas es un proceso fundamental en la aplicación terapéutica de las técnicas de exposición. Los objetivos se refieren a algo que el paciente teme o evita y que le crea dificultades en su vida cotidiana. Las tareas son los pasos concretos para conseguir esos objetivos.
El terapeuta actúa principalmente como un tutor que enseña al paciente que la evitación mantiene el pánico, que es la fuente principal del trastorno y que puede superarse con la ayuda de una exposición regular. Se alienta al paciente a que lleve a cabo la exposición durante una hora o más diariamente, es decir, durante un tiempo suficiente para facilitar la habituación, así como a que rellene los registros entregados. El paciente debe continuar con cada tarea al menos hasta que se haya producido una disminución del 50% de la ansiedad.
4.
Variaciones de la técnica 4.1. Exposición en imaginación y exposición en vivo Los estímulos utilizados en la exposición pueden ser en vivo, imaginados, filmados, grabados en cinta o presentados mediante la técnica del role-playing. Son muchos los estudios clínicos que han demostrado la superioridad de la exposición en vivo sobre la exposición en imaginación. La exposición en imaginación plantea además un problema adicional: los estímulos ansiógenos en vivo siguen suscitando miedo al paciente a pesar de la habituación a ellos en imaginación, por lo que es necesaria la programación de una habituación a ellos en vivo. De ahí que parezca más razonable comenzar con la exposición en vivo desde el principio.
La exposición en imaginación puede ser, sin embargo, de interés en aquellos casos en que la exposición en vivo es de difícil aplicación (ej.: fobia a volar en avión, TEPT) o a modo de motivación adicional en aquellos pacientes que no se atreven a iniciar el tratamiento con una exposición en vivo. Desde esta perspectiva, la exposición en imaginación es útil sólo en la medida en que induce a los pacientes a exponerse realmente a las situaciones fóbicas.
4.2. Exposición en grupo La exposición en grupo ofrece unas perspectivas muy atractivas desde el punto de vista del rendimiento en la terapia.
Los mejores resultados parecen obtenerse en aquellos grupos cohesionados en que los miembros permanecen espontáneamente en contacto unos con otros tras la terminación de la terapia. Si bien las tareas de exposición pueden ser planificadas y evaluadas grupalmente (con la ayuda de familiares, amigos), su ejecución tiene que ser individual.
La exposición en grupo está especialmente indicada cuando el paciente vive solo, carece de habilidades sociales o mantiene una relación de pareja conflictiva en que el cónyuge no va a resultar cooperador en el tratamiento. El alcance terapéutico específico de la exposición en grupo deriva del efecto motivacional que supone a cada paciente para la realización de tareas y de los beneficios sociales obtenidos (ej.: adquisición de HHSS, ocupación del tiempo libre).
4.3. Auto-exposición Los fóbicos tienden a ser muy dependientes. Por ello, si la influencia del terapeuta es un factor nuclear en la exposición ante las situaciones fóbicas reales, el retiro de dicha influencia puede detener el progreso posterior. Los objetivos de la auto-exposición son reducir la dependencia del paciente, acortar el tiempo de dedicación profesional por parte del terapeuta y facilitar el mantenimiento de los resultados terapéuticos.
La auto-exposición no consiste en exponerse sin más a las situaciones evitadas, sino que se exigen ciertos requisitos: establecimiento de metas realistas, identificación de cada una de las conductas problemáticas, práctica regular de autoexposición con cada una de ellas, evaluación de la reducción del nivel de ansiedad y planificación del manejo de contratiempos (ej.: ante situaciones nuevas o difíciles). Los componentes fundamentales de este método son su explicación y las instrucciones terapéuticas encaminadas a la auto-exposición prolongada en vivo a las situaciones fóbicas. De hecho, la auto-exposición es un procedimiento terapéutico mucho más potente que la exposición dirigida Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico por el terapeuta, siempre que algún co-terapeuta (ej.: un familiar, habitualmente) acompañe al paciente en las fases iniciales de las tareas de exposición. El paciente debe registrar en un diario estructurado las tareas de exposición y someterlas a la supervisión del terapeuta.
El papel del co-terapeuta es ayudar a motivar al paciente y a estructura las sesiones de exposición. De hecho, el apoyo externo contribuye a reafirmar en el paciente la decisión diaria de exponerse a las situaciones temidas y de hacerlo con mayor frecuencia y variedad, lo que lleva a una mayor tasa de recuperación, ya que el factor decisivo en la terapia es la cantidad de exposición. Por otra parte, el registro de las tareas realizadas proporciona un feedback inmediato, refuerza la motivación del paciente y permite identificar rápidamente los nuevos problemas planteados.
El éxito de la auto-exposición radica en el protagonismo del paciente y en la atribución del éxito a sus propios esfuerzos 4.4. Exposición a través de nuevas tecnologías El creciente desarrollo de las nuevas tecnologías nos brinda la oportunidad de contar con nuevas herramientas, tales como la realidad virtual, a la hora de llevar a cabo la exposición. La realidad virtual tiene como objetivo generar por ordenador un ambiente interactivo y tridimensional en el que se sumerge al paciente. A diferencia de los programas asistidos por ordenador, el paciente tiene una mayor sensación de presencia e interactúa con su realidad virtual, lo que la asemeja, en cierto modo, a la exposición en vivo.
El cambio inicial de aplicación ha sido el de la fobia a volar, ámbito en el que, por razones obvias, la exposición a través de realidad virtual parecía poder ser una alternativa atractiva a la exposición en vivo. Hoy en día su ámbito de aplicación se ha extendido a otros ámbitos, como la claustrofobia, la agorafobia, la fobia a conducir, el TEPT en excombatientes, etc. En cualquier caso, la realidad virtual sólo puede constituir un primer paso antes de llevar a cabo la exposición en vivo.
5.
Ámbitos de aplicación 5.1. Exposición a las conductas evitadas La característica más común de los trastornos fóbicos es la conducta de evitación de los estímulos ansiógenos, que impide indefinidamente el reaprendizaje del manejo apropiado de la situación por parte del sujeto. De ahí que los tratamientos psicológicos se hayan centrado, en buena medida, en las técnicas de exposición.
La exposición en vivo, gradual o brusca, a los estímulos fóbicos es el tratamiento conductual más eficaz actualmente disponible para hacer frente a las conductas de evitación en los trastornos fóbicos. La mayor dificultad para aplicar el programa terapéutico es cuando los estímulos no son fácilmente accesibles para llevar a cabo la exposición en vivo.
La agorafobia puede no responder simplemente a un tratamiento de exposición. En la agorafobia están implicadas conductas de evitación que sí responden al tratamiento de exposición, pero también ataques de pánico y alteraciones cognitivas, como el miedo al miedo. Este miedo al miedo no desaparece meramente con el tratamiento de exposición, sino que requiere una terapia combinada de exposición con métodos cognitivos simples.
Las sesiones de exposición en la fobia social son más difíciles de programar. En primer lugar, porque la ansiedad social viene acompañada a menudo de un déficit de habilidades sociales, que no se resuelve con sólo un tratamiento de exposición. En segundo lugar, porque las situaciones sociales son con frecuencia de carácter variable e impredecible, por lo que no siempre se puede graduar la exposición. Y en tercer lugar, porque la naturaleza de las situaciones evitadas en la fobia social tienden a ser de corta duración, lo que impide llevar a cabo sesiones de exposición largas, que son las más efectivas.
En el trastorno obsesivo-compulsivo la exposición en vivo, con prevención de respuesta, es el tratamiento más efectivo y con menor tasa de recaídas. La prevención de respuesta tiene por objetivo una exposición sistemática a los estímulos nocivos, encaminada a la habituación, mediante un bloqueo riguroso de cualquier maniobra relacionada con la ejecución del ritual por parte del paciente durante el proceso de exposición.
5.2. Exposición a los estímulos cognitivos (pensamientos traumáticos) La exposición a estímulos cognitivos es más compleja que a estímulos externos porque existe una mayor probabilidad de escape o de distracción atencional.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico La característica nuclear del trastorno de estrés postraumático es la re-experimentación del suceso que ha dado origen al trastorno (ej.: pesadillas, imágenes recurrentes e invasivas, etc.). Por ello, la exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos tiene como objetivo desactivar la estructura cognitiva de miedo y aumentar la habilidad del sujeto para pensar y hablar sobre lo ocurrido, que le va a posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de los elementos cognitivos del suceso.
La confrontación con los pensamientos o imágenes temidos se realiza de forma gradual, de menor a mayor grado de dificultad. Cerrar los ojos e incluso colocar el brazo alrededor del hombro del paciente mientras el sujeto se expone a los estímulos cognitivos (y verbalizar dichos estímulos en alto) facilita la tarea de imaginación. Además, se puede a veces facilitar la exposición a los recuerdos con la exposición en vivo a estímulos relacionados.
5.3. Exposición interoceptiva a los estímulos psicofisiológicos (ataques de pánico) El éxito obtenido por los programas de exposición en el tratamiento de las conductas de evitación ha llevado a aplicarlos a los estímulos psicofisiológicos desadaptativos que están presentes en el trastorno de pánico. La exposición interoceptiva consiste en exponer al paciente a las sensaciones físicas desagradables por medio de la inducción voluntaria de los estímulos psicofisiológicos temidos en un lugar seguro (la consulta del terapeuta).
Se trata de que el paciente se exponga prolongadamente a las sensaciones temidas sin emitir conductas de escape, se percate de que los pensamientos atemorizantes son injustificados y dé por concluida la sesión sólo cuando esas sensaciones hayan desaparecido. El resultado final es desconectar las sensaciones corporales de las reacciones de pánico. ¿Cómo se inducen las sensaciones fisiológicas temidas en la consulta del terapeuta? En concreto, la taquicardia se puede conseguir por medio de pequeños saltos continuados en la misma posición subiendo y bajando escaleras a paso ligero unas cuantas veces seguidas; la respiración jadeante, por medio de ejercicios de hiperventilación voluntaria.
El tiempo de exposición es distinto en la exposición interoceptiva que en la exposición en vivo. Si bien es siempre preferible una exposición prolongada para facilitar la habituación de la ansiedad, no es posible, por ejemplo, mantener a un paciente hiperventilando ininterrumpidamente durante 30 minutos. Por ello, la exposición interoceptiva consta, más que de un lago ensayo único, de una concatenación de pequeños ensayos, en los que se aumenta progresivamente el tiempo de exposición, intercalados de descansos en los que se produce una recuperación de la normalidad de las constantes biológicas.
5.4. Exposición en otros ámbitos clínicos 5.4.1. Alcoholismo y adicciones Desde la perspectiva de las recaídas, el mayor problema en los trastornos adictivos es el mantenimiento de los impulsos al consumo. Se trata de exponer a los sujetos a una situación real de riesgo en una fase avanzada de la terapia con el objetivo de desencadenar los deseos de llevar a cabo la conducta adictiva y aprender formas efectivas de resistir a esos deseo. La exposición prolongada a los indicios de riesgo, con el impedimento de la conducta adictiva, acaba por eliminar la potencia de dichos estímulos y contribuye a reducir las expectativas erróneas.
Si el sujeto sólo evita el peligro, quizá logre una recuperación objetiva (ej.: no beber alcohol, no consumir drogas), pero puede experimentar aún un cierto grado de intranquilidad subjetiva. La recuperación total sólo se produce cuando el sujeto se expone a los indicios de riesgo de forma regular y sabe resistirse a ellos. La extinción de los deseos de consumo y el cambio de expectativas son los responsables de la eficacia de esta técnica.
Las señales asociadas a los estados de bienestar o euforia inducidos por las drogas adquieren gran potencia para precipitar por sí mismas la aparición de esos estados (señales externas, como agujas, polvos de talco, amigos consumidores, bares, sitios de reunión de drogadictos, etc., y señales internas como el recuerdo de un consumo pasado, un estado de ánimo disfórico, etc.). Por ello, algunos programas terapéuticos han comenzado a incluir técnicas de exposición con prevención de respuesta ante las señales de alcohol o de droga con el objetivo de extinguir el deseo de consumo que suele ser precipitado por dichas señales.
5.4.2. Juego patológico El control de los estímulos y la exposición con prevención de respuesta constituyen el tratamiento de elección en la terapia del juego patológico. Por lo que se refiere a la exposición, esta técnica es aplicable propiamente en el caso de la dependencia a las máquinas tragaperras, que es la que más afecta a los ludópatas.
Técnicas de Intervención y Tratamiento Psicológico La exposición con prevención de respuesta sirve para dotar al paciente de una capacidad para resistir a los impulsos del juego y para darle una mayor seguridad en su capacidad de control. A diferencia de la agorafobia y del TOC, en los que las sesiones de exposición tienden a ser muy largas, en el juego patológico la habituación a los estímulos expuestos se consigue en un plazo de tiempo más corto.
5.4.3. Bulimia La bulimia es un trastorno mental que se caracteriza por atracones de alimentos repetidos y por un deseo persistente de comida, así como por una preocupación desmedida por el control del peso, lo que lleva al sujeto a adoptar conductas inadaptativas. El impulso compulsivo de comer sólo se reduce con una ingesta desfrenada.
Las técnicas de exposición desempeñan un papel importante en el autocontrol de los impulsos de comida. Esta técnica es apropiada en el caso de personas con un peso normal que habitualmente vomitan o utilizan purgantes después de un atracón o de comer una cantidad mínima de comida considerada engordante o peligrosa.
En la primera fase, en la consulta, la paciente se ve obligada a consumir moderadamente un alimento con el que suele pegarse atracones sin que le sea permitido abusar de él ni purgarse o inducir el vómito. Y en una segunda fase, la paciente (acompañada de un coterapeuta) debe exponerse al consumo del mismo alimento en un lugar natural, a sabiendas de que no se le va a permitir una conducta inmediata de eliminación del alimento. Las sesiones de exposición deben ser diarias.
Tema 6. Técnicas derivadas del condicionamiento operante Conseguir que una conducta ocurra más a menudo mediante refuerzo positivo Un reforzador positivo es un acontecimiento que presentado inmediatamente después de una conducta, provoca que la frecuencia o la posibilidad de que ocurra la conducta aumenten. El término reforzador positivo es a grandes rasgos, sinónimo de premio o recompensa. Una vez que se ha establecido que un evento funciona como reforzador positivo para una persona concreta en una situación determinada, puede usarse para fortalecer otros comportamientos de esa misma persona en otras situaciones. En conjunción con el concepto de reforzador positivo, el principio de refuerzo positivo estipula que si, en una situación determinada, alguien hace algo que es seguido inmediatamente de un reforzador positivo, es más probable que repita la misma acción la próxima vez que se enfrente a la misma situación.
Piense en algunos de sus comportamientos en la última hora. ¿Les siguió inmediatamente alguna consecuencia positiva? No siempre somos conscientes de esas consecuencias ni de los efectos que están teniendo sobre nuestras conductas. Las conductas que operan en el entorno para generar consecuencias, y están a su vez influidas por esas consecuencias, se denominan conductas o respuestas operantes. Las conductas operantes seguidas por reforzadores se fortalecen, en tanto que si son seguidas por castigos, se debilitan. El principio del reforzamiento positivo es una ley que la psicología científica ha estudiado exhaustivamente desde principios del siglo pasado (p.ej., Thorndike, 1911), y sabemos que es un componente extremadamente importante del proceso de aprendizaje.
Factores que influyen en la eficacia del reforzamiento positivo 1.
Selección del comportamiento que se quiere incrementar Las conductas que se quieren reforzar deben ser antes identificadas específicamente. Si se empieza con una categoría general de conducta (p.ej., ser más simpático), habrá que proceder a identificar aspectos específicos (p.ej., sonreír) que caractericen esa categoría. Este grado de concreción: (a) garantiza la fiabilidad en la detección de la aparición de la conducta y los cambios en su frecuencia, que es el criterio con que se juzga la efectividad de un reforzador, y (b) aumenta la probabilidad de que el programa de reforzamiento se aplique de forma consistente.
2.
Elección de los reforzadores Existen estímulos que son reforzadores para casi todo el mundo. El alimento es un reforzador positivo para casi cualquiera que no haya comido nada en las últimas horas. Las golosinas son reforzadores para la mayoría de los niños.
Por otro lado, diferentes personas se activan ante distintas propuestas. La clave es aportar un reforzador que sea efectivo para la persona con quien se está trabajando en ese momento. Los reforzadores positivos son acontecimientos que fortalecen una respuesta cuando se introducen tras la emisión de la misma, pero la eliminación de un evento tras la respuesta puede también reforzarla, aunque constituiría un caso de refuerzo negativo.
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