T8. Fisiopatología de las Quemaduras (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Grado Enfermería - 2º curso
Asignatura fisiopatologia
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 16/03/2016
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T8. Fisiopatología de las Quemaduras T8. FISIOPATOLOGÍA QUEMADURAS DE LAS DEFINICIÓN Una quemadura es aquella lesión producida por calor, radiación, corriente eléctrica o agentes químicos. Los efectos de la quemadura están influidos por tres situaciones: La duración de la exposición, la intensidad de la energía y el tipo de tejido lesionado.
En un domicilio, la causa más frecuente de incendio es el no apagar bien los cigarrillos.
Otras causas pueden ser el agua caliente, accidentes domésticos, de cocina, estufas… La mayor parte pueden ser prevenidos.
TIPOS DE QUEMADURAS Los tipos de lesión por quemadura son: - - LESIÓN TÉRMICA: Producida por calor, llamas, escaldamiento, contacto con objetos calientes… Es la quemadura más común.
QUEMADURAS QUÍMICAS. Están producidas por sustancias necrotizantes que originan isquemia del tejido. Pueden ser de dos tipos: sustancias alcalinas (Hipoclorito sódico, cal, P:E) o sustancias ácidas (HCL P.E).
o Las sustancias alcalinas se neutralizan peor por los tejidos, ya que se adhieren a la piel produciendo una hidrólisis proteica y alterando los aminoácidos de la misma. Estas quemaduras pueden producir problemas respiratorios, a nivel de piel, ojos, manifestaciones sistémicas… o Hay que lavarlas con abundante agua, eliminar la vestimenta que se pueda.
o La destrucción tisular puede continuar hasta 72 horas.
LESIÓN POR HUMO E INHALACIÓN: Se producen por inhalación de aire caliente o productos químicos nocivos. Pueden generar daño en el aparato respiratorio, pero rara vez en las mucosas, ya que la glotis y las cuerdas vocales se cierran y protegen la zona. Las mucosas recubren la cara interna de aquellos órganos que están en comunicación con el exterior. En caso del aparato respiratorio, fosas nasales, boca, laringe, tráquea, bronquios y pulmones están recubiertos por mucosa. Hay de tres tipos: o Intoxicación por monóxido de carbono. Es la mayor causa de muerte en un incendio. Ocurre cuando el paciente inhala monóxido de carbono, que desplaza al oxígeno de la molécula de hemoglobina, encontrando una situación de hipoxia a nivel cerebral y cardíaca. Y una situación de carboxihemoglobinemia. El CO tiene hasta 250 veces más afinidad por la hemoglobina que el O2. Por tanto, la muerte de ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |1 T8. Fisiopatología de las Quemaduras - estos pacientes viene cuando inhala mucho CO. El tratamiento es oxígeno 100% humidificado. El color de estos pacientes es rojo cereza o Intoxicación supraglótica. Estas se clasifican como térmicas. Pueden ser por inhalación de aire caliente, vapor o humo. Son lesiones orofaríngeas o laríngeas, y se genera enrojecimiento, vesículas y edema. Será clave en estos pacientes observar si tiene pelo chamuscado en la nariz, si tiene una deglución dolorosa, o si tiene quemaduras faciales.
o Intoxicación infraglótica.
QUEMADURAS ELÉCTRICAS. Se produce una necrosis de coagulación, que significa que se genera isquemia tisular originando coagulación de las proteínas intracelulares, por lo que la zona resulta totalmente inviable. Estas quemaduras están generadas por el calor intenso que desprende una corriente eléctrica, y pueden dañarse nervios y vasos, generando anoxia y muerte tisular.
o La gravedad va a depender de la cantidad de voltaje de la corriente, de la resistencia de los tejidos, y de la densidad de los mismos.
o En ocasiones, las chispas incendian la ropa, y estamos ante una mezcla de quemadura térmica y eléctrica.
o Puede causar en el paciente acidosis metabólica, mioglobinuria, paro cardíaco, arritmias, necrosis tubular renal. Entonces habrá que administrar bicarbonato sódico para regular el pH.
NECROSIS TUBULAR RENAL: Cuando se produce una lesión, quemadura, úlcera, etc… el músculo libera mioglobina y los hematíes dañados liberan hemoglobina. Esta mioglobina se va hacia el riñón produciendo una obstrucción a nivel de los túbulos renales, por tanto se puede generar un fracaso renal por una necrosis tubular renal.
CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS.
SEGÚN LA PROFUNDIDAD Cuando se produce una quemadura, se genera una destrucción de la piel. La piel tiene tres capas: - - La epidermis tiene el grosor de un folio, no tiene vasos, pero tiene muchas capas de células muertas, y su función será defender frente a antígenos, retener líquidos, retener calor… La dermis es más gruesa, tiene vasos sanguíneos, nervios, folículos pilosos, glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas.
La hipodermis o tejido celular subcutáneo, es la grasa. Aquí encontramos una red vascular importante, vasos linfáticos, nervios y también absorbe golpes y es aislante de calor de las estructuras subyacentes (Músculo, ligamento, huesos…).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |2 T8. Fisiopatología de las Quemaduras Hay dos tipos de quemaduras según la profundidad.
- - Quemadura de grosor parcial. Dentro tenemos las superficiales o de primer grado, y las profundas o de segundo grado. Dentro de las de segundo grado, tenemos dérmicas superficiales y dérmicas profundas.
Quemadura de grosor total.
SUPERFICIAL DE PRIMER GRADO.
Se produce eritema, palidez a la presión. No tiene vesículas ni ampollas. Es la típica quemadura solar. Son molestas y se ha generado una desvitalización con hiperemia.
Tardan en curar aproximadamente 4-5 días.
SEGUNDO GRADO. DÉRMICAS SUPERFICIALES.
Aquí encontramos flictenas o ampollas. Son exudativas y conservan los folículos pilosos, que son resistentes a la tracción. Duelen y tardan en curar de 8 a 10 días.
SEGUNDO GRADO. DÉRMICAS PROFUNDAS.
Ya hay pocas células viables. No hay folículos pilosos. No hay ampollas. Son muy exudativas, rojizas y dolorosas.
QUEMADURAS DE GROSOR TOTAL. TERCER Y CUARTO GRADO.
Tenemos una piel seca, necrótica, aspecto carbonáceo con vasos trombosados, insensibilidad. Puede haber afectación de músculos, tendones y huesos y son producidas generalmente por llama o escaldamiento. Hay una necrosis por coagulación.
SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Estas quemaduras se van a relacionar con la gravedad de la misma. Así pues, quemaduras en cara, cuello y zonas de alrededor del cuello, van a tener mal pronóstico ya que inhiben la respiración, y es indicativo de quemadura por inhalación.
Las quemaduras en manos, pies, ojos y articulaciones son difíciles de tratar y los autocuidados por parte del paciente son difíciles para él.
Quemaduras en orejas y nariz son lesiones que tienden a sobreinfectarse. Al no haber vasos, suele sobreinfectarse.
Las zonas de nalgas y genitales son zonas con facilidad a la infección también.
SEGÚN EL MECANISMO DE PRODUCCIÓN.
Tenemos quemaduras por exposición solar, que son superficiales - Quemaduras provocadas por un líquido caliente, son dérmicas Quemaduras provocadas por explosión, también dérmicas Quemaduras eléctricas, que se consideran dérmicas y subdérmicas.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |3 T8. Fisiopatología de las Quemaduras PRONÓSTICO DE LAS QUEMADURAS Existen varios factores de riesgo que van a condicionar el pronóstico de la misma. Entre ellos están: - - EDAD: a mayor edad, peor pronóstico EXTENSIÓN: A mayor extensión peor pronóstico. Los términos de gran quemado, gran quemadura, quemado crítico o quemadura crítica son lo mismo. Vamos a decir que un paciente es un quemado crítico en: o Niños de 14 años con una superficie corporal quemada (SCQ) del 25%.
o Adultos menores de 60 años, con SCQ del 35%.
o Adultos mayores de 60 años con SCQ del 25%.
PROFUNDIDAD: cuando más se acerque al tejido subcutáneo peor pronóstico AFECTACIÓN DE VÍAS RESPIRATORIAS, peor pronóstico PATOLOGÍAS PREVIAS (cerebral, cardíaca, pulmonar…) LOCALIZACIONES. Van a tener mal pronóstico aquellas quemaduras producidas en: o Cráneo o Cuello o Axilar o Pliegues flexo extensión o Manos pies TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS Va a haber un tratamiento general y un tratamiento local.
TRATAMIENTO GENERAL Consta en una valoración inicial de la lesión.
- Lo primero ver la causa de la misma.
Hay que hacer una valoración de la extensión.
Hay que poner un catéter IV para la reposición de líquidos.
Dieta absoluta Administrar morfina IV en caso de dolor.
TRATAMIENTO LOCAL Para el tratamiento local, lo que realizaremos será: - La retirada de la ropa que se despegue fácilmente.
Suero fisiológico o agua templada Una solución jabonosa tipo Hibiscrub (Clorhexidina).
Cuando menos se ponga en cuanto a geles, apósitos, pomadas… menos sufrirá el paciente a nivel hospitalario.
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |4 T8. Fisiopatología de las Quemaduras ÁREA QUEMADA GRANDE Cuando el área quemada es grande, hay que: - Comprobar el estado circulatorio y respiratorio del paciente.
No meter en agua fría la zona porque se desprende mucho calor, pudiendo el paciente entrar en estado de hipotermia No aplicar hielo para evitar el fenómeno de congelación.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS QUEMADURAS Cuando el paciente sufre una quemadura, se produce una vasodilatación que va a generar un aumento de permeabilidad vascular con el consiguiente desplazamiento de líquidos y electrolitos al espacio intersticial. El paciente entra en shock hipovolémico. Dentro de los líquidos sale agua, Na, K, proteínas como albúmina (es la que controla la presión oncótica, por lo que existirá hipotensión arterial al no estar dentro del vaso).
Este líquido se acumula en el espacio intersticial denominado “segundo espacio”, y otra parte del líquido se acumula a nivel del “tercer espacio”, que son las ampollas.
Por lo tanto hay que poner solución al edema que se ha creado por la vasodilatación, a la disminución de la presión arterial, al aumento de pulso generado (mecanismo de compensación), y a la evaporación de líquidos, que puede llegar hasta 6 litros en un paciente quemado, que es un total de 4000 calorías.
También durante la quemadura hay una hemólisis, una trombosis de los capilares necrosados (quemados), es decir, que cuando reponemos los líquidos de manera exógena, se restaura la membrana capilar, el edema cesa, y el líquido del espacio intersticial va volviendo poco a poco al interior del vaso.
Durante la fase de inflamación y curación, en ocasiones estamos ante quemaduras donde se va a producir una necrosis por coagulación. Los primeros en acudir al foco inflamatorio son los neutrófilos. Las primeras células son los fibroblastos, que se encargan de crear el tejido conjuntivo, y las células endoteliales fabrican vasos. Esta fase de inflamación y curación se produce a las 6-12h después de producirse la quemadura.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS El paciente puede estar en shock bien por el dolor o por la hipovolemia, teniendo que las quemaduras de grosor total son indoloras, mientras que las quemaduras superficiales son dolorosas.
Es decir, el líquido, no se pierde, sino que se va acumulando en diferentes zonas (segundo espacio o tercer espacio).
ALBERTO MEDINA REIMÚNDEZ. GRADO EN ENFERMERÍA. UCM PÁGINA |5 T8. Fisiopatología de las Quemaduras COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS - - - - A nivel del sistema cardiovascular el paciente puede sufrir arritmias, shock hipovolémico, edema (el cual dificulta el retorno venoso), e isquemia (el edema comprime las arterias). Si se obstruye se produce isquemia, que puede producir parestesias, necrosis y gangrena).
A nivel del sistema respiratorio se puede producir edemas con obstrucción de las vías aéreas.
A nivel del sistema urinario, disminuye el flujo sanguíneo renal (se va a zonas que lo requieren más como cerebro…), pudiendo producirse una isquemia renal y finalmente una insuficiencia renal aguda.
A nivel del sistema hematológico, al haber una hemolisis tiene como consecuencia hemoglobinemia y hemoglobinuria. Esta hemólisis puede durar hasta 2-3 semanas después de la quemadura, por lo tanto las transfusiones son obligadas en quemaduras graves.
Alteraciones de la coagulación. Comienzan a aparecer estados de hipercoagulabilidad por una disminución de la antitrombina III (proteína encargada de que la trombina no coagule todo el fibrinógeno [inhibidor de la coagulación], por lo que aumenta la coagulabilidad).
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