2. Glomerulopaties primàries (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties cardio-nefrològiques
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 01/04/2016
Descargas 14
Subido por

Vista previa del texto

UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     2.  Glomerulopaties  primàries       Classificació  histològica  de  les  glomerulopaties  primàries:     -­‐ G.  aguda  proliferativa:  post-­‐infecciosa  o  altres   -­‐ G.  ràpidament  progressiva  amb  semillunes   -­‐ G.  Membranosa   -­‐ Malaltia  de  canvis  mínims   -­‐ G.  Focal  i  segmentària   -­‐ G.  Membranaproliferativa   -­‐ Malaltia  per  dipòsits  densos   -­‐ Nefropatia  per  IgA   -­‐ G.  Crònica       En   experiments   de   laboratori   en   rata   es   va   descobrir   la   nefritis   de   Heyman,   similar   a   una   glomeruloesclerosis   humana   per   lo   que   es   va   creure   que   en   l’humà   el   sistema   immune   també   podria   estar-­‐hi   relacionat.   Es   tracta   d’una   glomerulosclerosis   causada   per   anticossos   contra   el   complex  megalina  del  podòcit  de  la  rata.     Actualment  es  coneix  que  la  GNF  es  pot  deure  a:     -­‐ Lesió   immunitària:   dipòsits   subepitelials,   intramembranosos   o   epitelials.   Com   per   exemple:  circulants,  anti-­‐MBG  o  nefritis  de  Heyman.     -­‐ Lesió  del  podòcit   -­‐ Lesió  secundària  a  la  pèrdua  de  nefrones     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     2.1.  GN  aguda  proliferativa   És   una   glomerulopatia   primària   associada   a   síndrome   nefrítica,   igual   que   la   GNRP,   i   de   naturalesa  infecciosa  generalment  per  estreptococs.     És   una   malaltia   per   immunocomplexes   a   causa   de   l’exotoxina   piògena   estreptocòccia   B(Ag)+IgG+C3.  Hi  ha  lesió  immunitària  per  inflamació,  no  precisa  de  biòpsia  renal  i  tenen  un  bon   pronòstic  puix  que  fins  al  95%  curen.     Altres  post-­‐infeccioses  són:  estafilocòccies  (IgG+IgA),  pneumocòccica,  virus  hepatitis  B  i  C.                 *Glomèrul  normal               *Hipercel·lularitat  i  necrosis  fibrinoide   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean                                                   *Dipòsits  subepitelials             *Patró  granular  (IgG,  C3,  IgM)  en  MBG.       2.2.  GN  ràpidament  progressiva   És   una   malaltia   associada   a   síndrome   nefrítica   i   a   una   lesió   glomerular   important.   La   clínica   tradueix   aquesta   urgència   de   la   lesió,   hi   ha   una   pèrdua   ràpida   i   progressiva   de   la   funció   renal   amb  oligúria/  anúria.     En   microscòpia   òptica   s’observen   unes   lesions   característiques:   semillunes.   La   lesió   és   de   predomina   extracapil·lar.   En   microscòpia   electrònica   s’aprecia   una   ruptura   clara   de   la   membrana  basal  glomerular.  Té  un  mal  pronòstic  puix  que  deriva  a  insuficiència  renal.                    *Necrosis  i  ruptura  de  la  MBG                  *Semillunes:  proliferació  de  les  cèl·lules  epitelials,  monòcits  i  macròfags.       Hi  ha  diferents  tipus  o  situacions  clíniques:     -­‐ Anticossos  anti-­‐membrana  basal  25%   o Per   anticossos   anti-­‐membrana   basal:   representa   <1%   de   les   nefropaties   humanes.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean           *Semilluna:  tinció  de  pas                                                                                                        *Lesió  característica:  semillunes  i  patró  lineal  en  IF.       o Síndrome  de  Goodpasture:  l’antigen  diana  és  NC1  de  la  porció  no  col·làgena  de   la  cadena  3α  del  col·lagen  tipus  IV.                                                       *Glomerulonefritis  amb  semillunes           *Hemorràgia  pulmonar     -­‐ Per   immuno-­‐complexes:   25%   (circulants).   Complicació   de   qualsevulla   glomerulonefritis  per  immuno-­‐complexes.       *Lesió  característica:  semillunes  i  patró  granular  en  la  IF   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     -­‐ Paucciimmunitària:   50%,   associada  a  vasculitis:  ANCAs,  idiopàtica,  granulomatosis  de   Wegener,  poliangeïtis  microscòpica.       *Lesió  característica:  semillunes  i  IF  negativa.  Semillunes  alternades  amb  glomèruls  sans  és  indicatiu  de  vasculitis.       2.3.  Nefropatia  membranosa   És   una   glomerulopatia   amb   síndrome   nefròtic.   Suposa   el   80%   de   les   causes   de   la   síndrome   nefròtica  de  l’adult,  amb  afectació  predominant  entre  30-­‐50anys.       En   el   75%   dels   casos   és   una   malaltia   primària   autoimmune.   La   diana   dels   immuno-­‐complexes   d’anticòs-­‐antigen   renals   és   el   receptor   de   fosfolipasa   A2.   La   lesió   del   complement   C5b-­‐9,   mesangi  i  epiteli  alliberen  proteases  i  oxidants  que  causen  la  lesió  capil·lar.     En  el  25%  restant  és  secundària  a:  infeccions,  LES,  fàrmacs...       La  formació  d’immuno-­‐complexes  és  in  situ  i  els  dipòsits   s’acumulen   a   nivell   subepitelial   ocasionant   un   engruiximent   uniforme   i   difús   de   la   paret   capil·lar.   S’aprecien  les  característiques  espícules  (spikes)  que  són   membrana   basal   entre   els   dipòsits   d’immuno-­‐complexes   (Ig   i   C3).   També   hi   ha   despreniment   dels   podòcits,   esclerosis  i  deformació  de  la  membrana.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean                 *Engruiximent  difús  de  la  MBG.         *  Dipòsits  granulars  d’IgG  i  C     *Patró  granular  de  membrana.       *Espícules  (spikes).             2.4.  Malaltia  de  canvis  mínims   És  una  podocitopatia  amb  lesió  en  els  podòcits  (epiteli  visceral)  que  afecta  a  nens  entre  2-­‐6  anys   amb   proteïnúria   (80%).   També   està   associada   amb   certa   disfunció   immunitària.   Té   bona   resposta  al  tractament  amb  corticoides  i  de  bon  pronòstic.       *MO:  glomèrul  d’aspecte  normal      *Nefrosis  lipoidea:  aspecte  gras  de  l’escorça  renal;  reabsorció  tubular   de  lipoproteïnes.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean       *ME:   esborrament   uniforme   i   difús   dels   pedicels.  Pèrdua  dels  pedicels.                     *Lesió   dels   podòcits:   alteracions   en   la   nefrina  i  proteïnes  del  citoesquelet.                 2.5.  GN  focal  i  segmentària     És   una   glomerulopatia   amb   síndrome   nefròtica   o   proteïnúria   no   nefròtica   present   en   nens   i   adults.  Té  una  mala  resposta  al  tractament  i  un  mal  pronòstic  que  es  resumeix  en  el  fet  que  fins   al  50%  dels  pacients  desenvolupen  una  nefropatia  crònica  als  10  anys.       En  el  10-­‐35%  dels  casos  és  primària.  Pot  ser  secundària  a:  VIH,  GN  prèvies,  HTA...  I  també  pot   tenir   una   base   genètica:   gen   de   la   nefrina   (NPHS1),   gen   de   la   podocina   (NPHS2),   gen   de   l’α-­‐ actinina  o  TRCP6.         UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean   La  immuno-­‐fluorescència  mostra  dipòsits  granulars  en  les  àrees  d’esclerosis  i  mesangials  d’IgM  i   complement.     La   biòpsia   ha   de   ser   profunda   que   inclogui   la   zona   juxtamedul·lar   (començament   de   la   lesió)   i   s’ha  d’establir  un  diagnòstic  diferencial  amb  la  lesió  de  canvis  mínims.                     *Dany  epiteli  visceral       *  Esclerosis  focal:  d’alguns  glomèruls.                   *Col·lapse:  hialinosis  del  glomèrul         *Esclerosis  de  segment  de  cada  glomèrul.       2.6.  GN  membrana  proliferativa  o  mesangi-­‐capil·lar   Correspon   al   10%   de   les   GN   primàries.   Es   dóna   tan   en   nens   com   adults   joves   amb   síndrome   nefròtic,   proteïnúria,   hematúria   o   mixts.   És   més   aviat   un   patró   de   lesió   immunitària   que   una   malaltia  característica.       La   lesió   immunitària   és   per   immuno-­‐complexos   que   provoquen   alteracions   en   la   membrana   basal  glomerular,  en  la  proliferació  de  les  cèl·lules  del  glomèrul  i  un  infiltrat  leucocitari.     UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     Té,  en  general,  un  mal  pronòstic  donat  que  fins  a  un  50%  dels  casos  s’associen  a  IR.       Diferim  entre  dos  tipus  de  GNMP:     -­‐ I:   Membrana   proliferativa,   pròpiament   dita.   Es   caracteritza   per   dipòsits   d’immuno-­‐complexes   en   les   regions   mesangials   i   capil·lars   (sub-­‐epitelials).   La   lesió   és   per  inflamació.  Hi  ha  activació  del  complement  via  clàssica   i   alternativa.   En   la   immmuno-­‐fluorescència   s’aprecia   C3   granular   i   IgG   perifèriques.   Pot   associar-­‐se   a   infeccions   sistèmiques,  com:  hepatitis,  etc.                                        *Glomèruls  grnas,  lobulats  i  hipercel·lulars                                                                          *  Aspecte  de  doble  contorn  de  la  MBG  (Gold  Standard)       *Dipòsits  IgG  subendotelials           *Desdoblament  MBG  (Gold  Standard  en  el  diagnòstic)   UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   -­‐ Usuari:    marepean   Malaltia  per  dipòsits  densos:  es  requereix  el  microscopi  electrònic  per  a  diagnosticar-­‐ la.   Abans   coneguda   com   GNMP   de   tipus   II.   És   característica   de   nens   i   adults   joves   i   ocasiona  una  permeabilitat  de  la  MBG  per  material  electrodens  intra-­‐membranós.  Hi  ha   dipòsit  glomerular  de  C3  i  en  un  70%  dels  casos  auto-­‐anticòs  F  nefrític  (anti-­‐C3).  És  a  dir,   existeix  una  desregulació  de  la  via  alterna  del  complement.       *Glomèruls  grans  i  cel·lulars.  Dipòsits  densos  intramembranosos  en  la  MBG  amb  microscòpia  electrònica.       2.7.  Nefropatia  per  IgE:  malaltia  de  Berger.     Es  tracta  d’una  anomalia  urinària  aïllada  molt  comú  a  nivell  mundial  i  que  cursa  amb:     -­‐ Hematúria  microscòpica   -­‐ Augment   de   la   síntesi   i   eliminació   d’IgA:   que   es   diposita   en   el   mesangi   i   suposa   una   lesió   inflamatòria  per  activació  del  complement.     Es   diagnòstica   gràcies   a   les   tècniques   d’immuno-­‐fluorescència   que   permeten   detectar   els   dipòsits   d’IgA   (immuno-­‐complexes   Ag+IgA)   en   el   mesangi   amb   patró   granular.   Té   un   bon   pronòstic.       UNYBOOK                                http://unybook.com/perfil/marepean   Usuari:    marepean     2.8.  Glomerulonefritis  crònica:  final  de  totes  les  GN   Totes  les  patologies  tractades  en  els  punts  anteriors  deriven,  en  major  o  menor  probabilitats,  a   una  GN  crònica.  Destaquen  la  GN  ràpidament  progressiva  i  la  GN  focal.       En   la   imatge   següent   s’aprecien   els   glomèruls  esclerosats  o  fibrosats  gràcies  a   la  tinció  de  tricòmic  de  Mason.           ...