Principios generales de invasión y metástasis (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Ciencias Biomédicas - 3º curso
Asignatura Cáncer
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 03/05/2016
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3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV CÁNCER Principios generales de invasión y metástasis En este tema vamos a ver una visión de cómo se enfocan las metástasis desde el punto de vista de la anatomía patológica.
Definimos la metástasis como un implante tumoral secundario al tumor primario y discontinuo respecto a este, es decir, que no se encuentra en el mismo tejido sino en tejidos distantes. En el mismo órgano o tejido en el que se encuentra el tumor primario podemos encontrar varios focos tumorales pero en el caso de las metástasis hablamos de discontinuidad.
La presencia de metástasis tiene una gran relevancia ya que la mayoría de las muertes de los pacientes de cáncer se deben a la formación de metástasis resistentes al tratamiento que dificultan la función de algún órgano vital.
Un 30% de los pacientes diagnosticados de tumores sólidos ya presentan metástasis evidentes en el momento del diagnóstico. De hecho, a veces la propia metástasis y sus efectos sobre el organismo son el primer síntoma.
Un 20% de los pacientes tienen metástasis ocultas en el momento del diagnóstico.
La presencia de metástasis es la principal característica que permite la identificación inequívoca de una neoplasia como maligna.
Los diferentes tumores muestran diferentes capacidades de metastatizar. Por ejemplo, en el carcinoma vascular de la piel la capacidad de destrucción es muy local y no suelen dar metástasis a distancia. Ocurre lo mismo con los tumores a nivel de sistema nervioso central, que son muy destructivos en el tejido pero no suelen diseminar. En cambio los sarcomas osteogénicos suelen diagnosticarse cuando ya han salido del hueso.
De alguna manera, si se lograra frenar este proceso podría detenerse la progresión y, junto con la extirpación del tumor primario, eliminarse el cáncer del organismo. Es en este punto donde está enfocándose el diseño de nuevos fármacos.
El desarrollo del cáncer metastático es un proceso complejo y secuencial, es decir, tiene varias etapas: - Crecimiento del tumor (carcinoma in situ) - Degradación de la membrana basal - Invasión de la matriz extracelular - Circulación de células tumorales, bien por la vía sanguínea o por los vasos linfáticos - Supervivencia en territorios distantes. No todas las células circulantes llegan a sobrevivir fuera de su territorio original.
- Extravasación y acumulación de células tumorales. Las células salen del vaso mediante alguna vía de diseminación y se instalan en el tejido en el que formarán las metástasis a distancia.
- Proliferación celular en el tejido metastásico. Las células deben ser capaces de desarrollarse y proliferar en el nuevo tejido, que es muy diferente del tejido del que procedían.
Estos procesos están muy influenciados por múltiples factores producidos por el huésped y por el tumor. A veces ocurre que el tumor primario secreta factores inhibidores del crecimiento de las células que se encuentran a distancia. En este caso, al extraer el tumor primario eliminamos estos factores 1 CÁNCER Curso 2015/2016 inhibidores. Se han visto casos en los que al extirpar el tumor, las metástasis han comenzado a crecer de forma exponencial.
En la imagen vemos dos imágenes de tumores, las cuales se corresponden con un tumor benigno y con un tumor maligno respectivamente. Los tumores benignos están localizados y son, normalmente, pequeños.
En cambio, los tumores malignos tienen una gran capacidad de crecimiento y diseminación.
En la imagen podemos ver una pieza de una autopsia de un hígado que está lleno de nódulos tumorales. Los primeros estudios que se hacían sobre las metástasis fueron hechos a partir de estas piezas obtenidas en las autopsias de los pacientes. Si los nódulos son únicos o pocos puede hacerse un diagnóstico diferencial para ver si se trata de otros tumores primarios que ha desarrollado el paciente (es decir, si el paciente tenía dos tipos de cáncer distintos a la vez) o si se trata de metástasis que proceden del tumor primario.
Los tumores malignos que presentan mayor atipia y que tienen mayor volumen (volumen extensamente infiltrante) son los que más probabilidades tienen de hacer metástasis ya que tienen una mayor probabilidad de ser más heterogéneos y de que algunas de sus células hayan adquirido las características necesarias.
Vías de diseminación Las neoplasias malignas tienen tres vías de diseminación: - Diseminación hematógena o vascular - Diseminación a cavidades corporales (pleura, …) - Diseminación por vía linfática DISEMINACIÓN VASCULAR Las células tumorales entran en el sistema circulatorio, donde pueden ser destruidas por las células inflamatorias circulantes del huésped. Las células tumorales pueden circular aisladas o formando aglomerados con leucocitos y plaquetas (de forma agrupada) en lo que se conoce como émbolos tumorales (que tienen apariencia de trombos).
Las células que se encuentran circulando por los vasos sanguíneos tienen capacidad de adherirse al endotelio y de romper la membrana basal para extravasarse a otro tejido en el que crearán la metástasis.
2 3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV La diseminación vascular sigue una distribución orgánica y que, por tanto, es predecible a partir del conocimiento del tumor primario y de su drenaje linfático y vascular . Es decir, si sabemos dónde se localiza el tumor primario podremos predecir cuál será la vía de diseminación que va a seguir.
La mayoría de tumores metastatizan el primer órgano que encuentran en la circulación o primer tejido con el que comparte un lecho capilar. Es por esto por lo que el pulmón es un órgano con una gran tendencia a presentar metástasis, ya que tiene toda una red de capilares que vienen de todo el organismo. Ocurre lo mismo en el caso del hígado.
Esto ocurre de esta manera simplemente porque la sangre pasa por estos órganos después de pasar por el resto (a los pulmones para dejar el CO2 de todo el organismo y oxigenarse y por el hígado pasa toda la sangre procedente del tracto digestivo). Por ejemplo, las metástasis hepáticas suelen proceder de adenocarcinoma gástrico, de cáncer de colon, … En la imagen vemos una histología de un adenocarcinoma de mama que ha llegado al pulmón por diseminación hematógena. Se puede apreciar un tejido que está fuera de lugar en un nódulo pulmonar, que hace glándulas (como las que encontramos en la mama).
En la siguiente imagen podemos observar una preparación histológica hecha a partir de una pieza de una resección hepática. El tumor está formando glándulas y hace un implante tumoral.
3 CÁNCER Curso 2015/2016 Además, en la formación de metástasis encontramos que los tumores presentan un especial tropismo por unos órganos diana concretos. Es decir, la formación de metástasis no ocurre al azar.
Parece ser que detrás del mecanismo de formación de metástasis hay un tropismo orgánico seguramente relacionado con la expresión de moléculas de adhesión por parte de las células tumorales y con la expresión aumentada de determinados ligandos en los tejidos diana. Por ejemplo, el cáncer de próstata y el cáncer de mama tienen gran tendencia a hacer metástasis en el hueso y el cáncer de pulmón tiende a hacer metástasis en la glándula adrenal.
Estudios muestran que las células de cáncer de mama tienen expresión aumentada de un receptor (CXCR4 y CCR7) y que los tejidos metastásicos expresan elevados niveles de sus ligandos (CXCL12 y CCL21). Esto podría ser una ayuda futura en el tratamiento ya que podría emplearse para evitarse la expresión de metástasis.
El tejido en el que se desarrollan las metástasis debe ser permisivo y sufrir una serie de cambios (inducidos por las células tumorales) que permiten a las células neoplásicas sobrevivir.
Los tumores llegan al hígado por la vena porta, por la que tienen una gran tendencia a diseminarse. A los pulmones llegan a través de la vena cava (la sangre de la cava desemboca en el corazón y después se dirige a la circulación pulmonar). Los tumores tienen tendencia a diseminarse por el sistema venoso; la diseminación por las arterias no tiene sentido porque las arterias tienen un flujo sanguíneo muy elevado.
DISEMINACIÓN A CAVIDADES Se produce la siembra de células tumorales a cavidades corporales naturales. Las células salen de un órgano recubierto por pleura o peritoneo y avanzan hasta que llegan a la serosa y se establecen en la cavidad en la que son capaces de crecer. En el sistema nervioso central también se han visto que las células tumorales pueden ser capaces de diseminarse por el líquido cefalorraquídeo y de implantarse en la médula.
Por tanto, las células de cáncer de pulmón pueden diseminarse por la pleura y las células de cánceres situados en la cavidad abdominal, como las de cáncer de ovario, se diseminan por el peritoneo.
En la fotografía vemos un cáncer de colon que se ha abierto camino hasta la cavidad abdominal. El tumor se ha diseminado por el peritoneo y genera lo que se conoce como una carcinomatosis peritoneal. Se ven nódulos por toda la cavidad que, debido a que son tantos, no se pueden extraer. Los cánceres de páncreas y de ovario también hacen estas carcinomatosis peritoneales.
4 3º C. Biomédicas (UdL) Irene LV Lo mismo que ocurre en el peritoneo, podemos encontrarlo en la pleura. En la imagen pueden verse nódulos implantados en la pleura parietal.
DISEMINACIÓN LINFÁTICA Suele ser más característica de los carcinomas, mientras que la vía hematógena es más propia de los sarcomas. Los sistemas linfático y vascular se encuentran conectados por lo que las células tumorales que circulan por los vasos sanguíneos pueden acabar en el sistema linfático o viceversa.
El drenaje linfático del área en la que se encuentra el tumor primario determina el patrón de afectación de los ganglios linfáticos. El cirujano sabe, en función de la localización del tumor primario, qué ganglio tiene más probabilidades de presentar las metástasis.
En la imagen vemos un ganglio linfático de la axila (izquierda en este caso) en el que se han implantado células de adenocarcinoma de mama.
Por tanto, en función de la localización del tumor primario, tendrá un drenaje linfático concreto y las metástasis aparecerán en unos ganglios determinados. Por ejemplo: - Cáncer de pulmón  ganglios peribronquiales  ganglios traqueobronquiales  ganglios perihilares.
- Cáncer de mama  ganglios axilares o cadena mamaria interna.
El GANGLIO CENTINELA es el primer ganglio linfático del drenaje del tumor. En función de donde está el tumor primario y de qué drenaje corresponda a esa región del cuerpo, el ganglio centinela se encontrará en un sitio o en otro.
Gracias a un marcaje con trazadores especiales podremos saber cuál es la primera estación ganglionar por la que pasa el tumor (ganglio centinela). Si el resultado del ganglio centinela es negativo no es necesario hacer un vaciado del resto de los ganglios de la región (ya que, si las células tumorales no han pasado por el primer ganglio, no las encontraremos en los siguientes). Antes de conocerse el ganglio centinela, se extirpaban todos los ganglios de la región, lo que implicaba morbilidad del paciente ya que se suprime el drenaje linfático de la zona.
Siempre existe la posibilidad de que, si el ganglio centinela da negativo, es porque el tumor se ha saltado el primer ganglio aunque es poco probable. En este caso habrá otros ganglios de la región afectados por el tumor a pesar del resultado del estudio del ganglio centinela.
5 CÁNCER Curso 2015/2016 Caso clínico Tenemos una mujer de 73 años con clínica de ascitis. Tras extraer el líquido de la cavidad peritoneal y estudiarlo, se vio que tenía células tumorales. Al hacer una cirugía y abrir la cavidad abdominal para ver de dónde venía el tumor, vieron que la mujer tenía carcinomatosis peritoneal (nódulos por todo el peritoneo). El cirujano coge una pequeña muestra a partir de la que se hace una preparación histológica y una inmunohistoquímica para analizar qué marcador expresan las células tumorales, ya que, si se conoce el origen del tumor se puede aplicar una quimioterapia dirigida más específica.
En la siguiente imagen vemos la histología de la pieza.
Resultó ser un caso de metástasis ganglionar por adenocarcinoma ya que, como podemos ver en la siguiente imagen (correspondiente a la inmunohistoquímica), las células tienen perfil de expresión de células de colon.
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