PMQSL-18-Patología quirúrgica de tobillo y pie (Parte 1) (2016)

Resumen Español
Universidad Universidad Miguel Hernández de Elche (UMH)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura PMQSL
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 31/03/2016
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D 18 PMQ Locomotor 18-Patología quirúrgica del tobillo y pie Ángulos interóseos del pie 1.- Ángulo talo-calcáneo dorsoplantar: 20º- 40º (Si <20º, tendríamos un pie varo) 2.- Ángulo talo-calcáneo lateral: 35º - 55º 3.- Ángulo talo-metatarsiano: 0º - 20º (Su aumento, indica luxación talo-escafoidea).
Posiciones del pie  Con respecto a la articulación tibio-astragalina: - Pie Equino: En flexión plantar - Pie Talo o Calcáneo: En flexión dorsal  Con respecto a la posición del calcáneo: - Pie Varo: Tomando como referencia al eje longitudinal de la pierna, el eje vertical del calcáneo está hacia abajo y hacia dentro.
- Pie Valgo: El eje vertical del calcáneo está hacia abajo y hacia fuera.
 Con respecto a la posición de los metatarsianos en el plano horizontal: - antepié Adducto: Existe una desviación medial de uno o varios metatarsianos.
- antepié Abducto: Existe una desviación lateral de uno o varios metatarsianos.
 Con respecto al eje longitudinal del pie: - Pie Pronado: Existe una rotación externa del pie (la planta mira hacia fuera) - Pie Supinado: Rotación interna (la planta mira hacia dentro)  Con respecto a la altura de la bóveda plantar interna: - Pie Plano: La altura está disminuida.
- Pie Cavo: La altura está aumentada.
Si no se distribuyen bien los pesos, por la ley de Delpech se perpetuará la deformidad.
Pie plano Cualquier cuadro del pie donde el arco longitudinal es demasiado bajo o desaparece. Para el diagnóstico se necesita una desviación en valgo del talón y un hundimiento de la bóveda plantar. El motivo de consulta suele ser la deformidad y, con menos frecuencia, la alteración de la marcha y el dolor.
Patología quirúrgica de Tobillo y pie 1 D 18 PMQ Locomotor Pie calcáneo valgo congénito benigno Normalmente en pie talo (flexión dorsal). La flexión plantar si supera los 90º debemos sospechar lesión raquídea asociada (disrafismo medular) o inestabilidad de la cadera (cuadro del “niño modelado” asociado a oligoamnios).
La deformidad se soluciona espontáneamente pero el tto acelera la curación. TTO: manipulaciones en flexión repetidas diariamente unos 3 meses.
Pie astrágalo vertical congénito Deformidad rara. Por detención del desarrollo embrionario por patógeno desconocido. se caracteriza por una luxación rígida e irreducible de la articulación astrágalo-escafoidea.
También se le conoce como pie plano-valgo-convexo o pie en mecedora (La luxación del escafoides es lo que caracteriza a la lesión; si no hay luxación puede hablarse de astrágalos verticalizados en mayor o menor grado, pero no se tratará de pie en mecedora).
En RX se ve strágalo vertical, escafoides luxado sobre cara dorsal del cuello del astrágalo, calcáneo en equino, antepié en dorsiflexión.
Existe una intensa fibrosis y retracción de las estructuras cápsuloligamentosas de la zona que imposibilita la reducción de las luxaciones. El tratamiento es únicamente quirúrgico, y consiste en liberar dichas retracciones.
Pie plano valgo flexible Los neonatos suelen tener un pie talo-valgo con morfología de pie plano (esto es fisiológico). Hasta los 3 años no se adquiere la forma de bóveda plantar adulta.
La clínica del pie plano valgo flexible es la de un niño >3 años con pie talo-valgo y plano con pruebas de laxitud de CarterWilson con hiperlaxitud ligamentosa no dolorosa. En bipedestación, el niño tiene los pies en aversión y rotación externa, estando situado el eje de la pierna por dentro del dedo gordo.
La deformidad se reduce en puntillas y con la prueba de Rose (extender el dedo gordo tirando de él hacia arriba.
Tratamiento: muchas veces no se hace nada. El tratamiento con ejercicios solo se indica si el talón de Aquiles está corto (para alargarlo). El tto ortopédico no modifica el curso de la enfermedad y solamente se indica si hay dolor y fatiga muscular en actividades normales, callosidades plantares mediales o destrucción rápida e importantes deformidades en el calzado. El tratamiento quirúrgico tiene las siguientes indicaciones: intolerancia a las plantillas, persistencia de dolores y fatiga o presencia de una deformidad grave. Hoy día las técnicas más utilizadas son: -Fusiones limitadas acortamiento de la columna medial entre escafoides y I cuña + transferencias tendinosas -Endortesis entre astrágalo y calcáneo (prótesis de Viladot, Gianini) -Osteotomía de elongación del calcáneo. Se realiza en su apófisis anterior.
-Triple artrodesis, cuando existen alteraciones degenerativas articulares importantes Pie plano contracto Aparece en la pubertad, y además, acompañado de dolor al apoyar el pie y rigidez de la bóveda plantar en el retropié. Suele darse más en varones (4:1) y en la mitad de los casos es bilateral.
A consecuencia de cualquier patología que limite o anule la movilidad de la articulación subastragalina. Muchas veces por sinostosis o sincondrosis entre calcáneo y escafoides o calcáneo y astrágalo.
No se reduce como en el pie plano valgo flexible con la prueba de Rose o al ponerse “de puntillas”.
Debido a la ley de Delpech, existe una importante tensión en los tendones de los músculos peroneos (“retracción espástica de los peroneos”), de ahí, que también se conozca a este tipo de pie como pie plano peroneo espástico.
RX confirma aplanamiento de bóveda plantar y muestra zonas sospechosas de fusión ósea (confirma la TAC).
TTO: valorar QX. Si sintomatología leve probar con plantillas, pero si no, será candidato a cirugía.
Patología quirúrgica de Tobillo y pie 2 D 18 PMQ Locomotor Pie zambo Pie equino, varo, adducto, supinado y cavo. En casos severos asocia torsión tibial interna. Suele ser congénita.
Los sujetos con pie zambo, tienen una serie de alteraciones músculo-tendinosas, óseas y cápsulo-ligamentosas. Intensa atrofia, retracción y fibrosis de los gemelos, tibial posterior y peroneos. La retracción fibrosa de los ligamentos palmares, flexionan las articulaciones tarso-metatarsianas, produciéndose además, un pie cavo. Además, también existe una subluxación del escafoides El pie zambo congénito, aparece en 1-3 de cada 100 neonatos, siendo más frecuente en el varón (2,5:1) y bilateral en la mitad de los casos (cuando la afección es unilateral, normalmente está implicado el pie derecho). Existe una indudable predisposición familiar.
Tratamiento: descartar causa secundaria y valorar deformidades y su reductibilidad. En los casos más benignos (pie zambo postural) podemos emplear manipulaciones seguidas de vendajes escayolados (yesos de Kite) en correcciones progresivas cada 1-2 semanas, durante 3 meses. Primero se corregirá la deformidad en adducto, luego en varo, y por último en equino.
En los casos más graves (pie zambo neurológico), o en aquellos que hayan fracasado las medidas anteriores, recurriremos al tratamiento quirúrgico (debilitamiento de retracciones mediante capsulotomías y elongamiento de tendones, y resección de deformidades óseas). El examen radiológico, es útil en el seguimiento evolutivo.
Deformidades menores del pie    Marcha de pichón: muy frecuente. Niño anda levantando la punta de los pies hacia adentro por su posición fetal. Se resuelven espontáneamente.
Marcha de puntillas: suelen ser niños hiperactivos con trastornos de conducta (para llamar la atención).
Metatarso Adducto: deformidad congénita del pie más frecuente. Por mala postura intrauterina o en la cuna. Acaba desapareciendo espontáneamente en el 90% de los casos. Hay adducción y supinación del antepié, a veces asociadas a valgo del calcáneo y torsión interna de la tibia. Wenger los clasifica En 3 grados: leve, moderado y grave con relación a su adducto y rigidez. Se suele esperar 6-12 meses a ver si se soluciona por sí sola, si no, realizaremos manipulaciones y colocaremos férulas antiadducto. Debemos descartar que estemos ante una forma leve de pie zambo, que requerirá un tto distinto.
Pie cavo Aumento anormal de la altura de la bóveda plantar, por una flexión plantar del antepié. Normalmente, el pie cavo suele asociar también pie varo. Se suele acompañar de dedos en garra.
Causas: idiopático, forma residual de un pie zambo insuficientemente tratado, o formando parte de una enfermedad neurológica (central o periférica) o muscular (distrofias musculares o neuropatías).
La enfermedad suele aparecer alrededor de los 12 años, apareciendo la lesión de manera insidiosa y sin dolores En el pie cavo-varo, existe una flexión acentuada del 1º y del 2º de los metas, obligando a descender al borde externo del antepié para hacer posible el apoyo (situación que provoca que el talón se coloque en varo), es decir, se apoya primero la punta y luego el talón. A esto se le conoce como “Efecto Trípode”.
El peso cae en exceso en determinadas zonas, donde producirá callosidades dolorosas. Se pueden aplicar plantillas adecuadas. Si el dolor, deformidad o incapacidad se acentúan plantearemos tto quirúrgico.
Para planear el tto qx debemos saber si es reductible (esto es, si es flexible o está rígido). Para saber si el retropié es o no flexible, recurrimos a la prueba de Coleman (apoyar el talón y el borde externo del pie sobre una tablita de madera de una altura de unos 3 cm. que permita la caída del borde medial del pie). Si el varo desaparece, el retropié es flexible. Si se mantiene, el retropié está rígido.
Metatarsalgia Causa más frecuente de dolor en pacientes y más común en mujeres por predisposición genética o influencia del calzado Patología quirúrgica de Tobillo y pie 3 D 18 PMQ Locomotor Del primer radio Por estrés mecánico por sobrecarga como ocurre en el “hallux valgus” o a una prominencia excesiva de los sesamoideos.
Se producirá una reacción hiperqueratósica (callosidades) y aparecerá dolor. TTO: reposo, AINES, plantillas y calzado adecuado. Dolor importante realizar cirugía.
NOTA: la formula digital es importante desde el punto de vista mecánico: en el pie egipcio el 1er dedo es más largo que el 2º. En el pie cuadrado el 1er/2º dedo son similares y en el pie griego el 1er dedo es más corto que el 2º.
De los metas centrales    Metatarsalgia mecánica o de apoyo: por aplanamiento del arco plantar transverso anterior debido a la edad.
También puede aparecer cuando el 2º meta es más largo que el primero, en dedos en garra y en la evolución de un pie cavo. TTO: limado de callosidades, plantilla con varilla que favorezca la curvatura del arco plantar transverso. Si no es suficiente recurriremos a la reparación quirúrgica.
Enfermedad de Deutschlander o fractura por fatiga del cuello metatarsiano: en deportistas. Existe tumefacción y en la Rx observamos hipercalcificación (osteonecrosis). TTO: reposo e inmovilización.
Enfermedad de Freiberg-Köhler: osteonecrosis aséptica de la cabeza del 2º o 3º meta. Causas similares a la anterior. En mujeres y adolescentes.
Neuroma de Morton Neuropatía por compresión del nervio interdigital bajo el ligamento intermetatarsiano. Aparición brusca de un dolor intenso, quemazón o sensación de descarga eléctrica en el espacio intermetatarsiano (normalmente entre el 3º y 4º metatarsiano, en el 5º o 8º decenio de vida, y más frecuente en mujeres) al caminar y en bipedestación. El dolor se agrava con el uso de calzado estrecho.
Tratamiento: conservador: calzado ancho con suela rígida y plantilla semiblanda, AINEs junto con vitamina B. Si no mejora el cuadro, recurriremos a infiltraciones locales de corticoides, o exéresis quirúrgica del neuroma.
Mediopié doloroso Dolor de origen óseo   Enfermedad de Köhler: Osteonecrosis aséptica del escafoides tarsiano. Por isquemia por compresión. Suele darse en niños pequeños (de unos 5 años de edad) y más frecuente en el sexo masculino. En la radiografía se ve un foco hipercalcificado en el escafoides (osteonecrosis). La clínica es dolor en el pie, a veces en reposo, cojera a la deambulación, mayor sensibilidad a lo largo del lado interno del pie, discreto edema regional y coloración rojiza. Tratamiento: Inmovilización para dar tiempo a la regeneración ósea.
Por salientes óseos: Gibbus tarsi (prominencias óseas de las cuñas y del escafoides) y tubérculo del escafoides (suele acompañarse de un hueso supernumerario). Dan dolor por rozar y comprimir estructuras.
Dolor de origen tendinoso Tenosinovitis y desgarros músculo-tendinosos por la práctica deportiva. En el lado medial si se afecta el tibial posterior, flexor común y flexor largo del 1º dedo; en el lado lateral, si hay afección del peroneo lateral corto.
Síndrome del túnel tarsiano Por compresión del tibial posterior. Dolor plantar difuso y parestesias que llegan hasta los dedos.
//Continúa en parte 2 con patología de los dedos.
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