26. Menopausa i osteoporosi (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 4
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 14
Subido por

Descripción

4.5. Menopausa i osteoporosi. Teràpia hormonal substitutiva i alternatives terapèutiques. Farmacoteràpia de l’osteoporosi. Suplements de calci i vitamina D

Vista previa del texto

♥ Malaltia esquelètica caracteritzada per una baixa massa òssia acompanyada d’un deteriorament de la microarquitectura dels ossos que comporta fragilitat i, com a conseqüència, un increment del risc de fractura (és el principal problema). Les fractures per osteoporosi s’anomenen fractures per fragilitat Classificació: Primària (la que necessita tractament farmacològic) 1) Tipus I o post-menopàusica afecta fonamentalment a les dones post-menopausa. Es deu a la pèrdua d’estrògens, que provoca una acceleració del recanvi ossi (es perd massa òssia de manera accelerada). Acostuma a donar fractures vertebrals (afecta principalment els ossos curts). Les fractures són per pressió excessiva sobre la vèrtebra, s’acompanya de disminució de l’alçada 2) Tipus II o senil Afecta per igual als dos sexes a partir dels 70 anys, està associada a l’envelliment. Hi ha un desequilibri entre la formació i la osteoclasi. Es produeix una pèrdua de massa òssia però no de manera accelerada. Afecta als ossos llargs (sobretot l’ós proximal del fèmur = cadera).
Secundària Components òssis implicats ♥ Els osteoclasts són les cells responsables de la destrucció de l’ós, del que s’anomena resorció òssia. Els precursors d’osteoclasts arriben a l’ós i s’activen. Es fixen a l’ós i allibera una sèrie d’enzims que es menjaran l’ós, de forma que comença la resorció (durada de 3 setmanes). Un cop s’ha fet això, arriben els precursors dels osteoblasts. S’encarregaran d’omplir el foradet que els altres han deixat, formaran la nova matriu òssia i es mineralitzaran (durada de 3 mesos).
Abordatge terapèutic de l’osteoporosi a) Agents anti-resortius: inhibeixen el procés de resorció òssia inhibint l’acció dels osteoclasts  Estrògens (THS)  Raloxifè i Bazedoxifè  Bifosfonats  Denosumab  Calcitonina (no indicada) b) Agents anabòlics (afavorir la formació de massa òssia)  Teriparatida (primers 34 aa de la PTH)  Paratohormona (PTH)  Ranelat d’estronci Estrògens ♥ Conformen el tractament hormonal substitutiu. Es va veure que era eficaç reduint el nombre de fractures vertebrals i de fèmur. Tot i això, la relació benefici-risc va sortir desfavorable: augment del risc cardiovascular i de càncer de mama en tractaments llargs (més de 5 anys). La osteoporosi és un tractament a llarg termini de manera que el risc és molt molt gran. No està totalment descartat però no és un tractament de primera línia. Només es fan servir en dones amb un risc molt alt de fractura que no responguin o que només puguin tractar-se amb estrògens.
Raloxifè i Bazedoxifè ♥ Alternativa al tractament hormonal substitutiu. Són agonistes selectius del receptor d’estrogens β, que s’expressa més en el teixit ossi. A més és antagonista del receptor d’estrògens α, que s’expressa a ma ma i úter.
Eficàcia a) No tenen tant risc de càncer de mama donat l’efecte antagonista b) Redueixen el risc de fractures vertebrals, de les altres no s’ha demostrat.
♥ Tot i que està ben tolerat a vegades hi ha com a efectes freqüents: donen sufocacions, rampes, edema a nivell perifèric, tromboembolisme venós (és preocupant). Contraindicat en dones que hagin patit aquesta incidència anteriorment 104 Bifosfonats ♥ Estructuralment similar al pirofosfat (molècula natural). El pirofosfat té una estructura relativament làbil (fosfat-oxigenfosfat) i s’elimina per les pirofosfatases. En canviar l’oxigen que uneix els dos fòsfors per un metilè, aquest enllaç no es pot trencar i s’inhibeix l’enzim. També el canvi proporciona la incorporació de 2 radicals sobre el carboni ja que té la possibilitat de formar 4 enllaços. Els radicals:  R1 permetrà la fixació en l’ós de la molècula  R2 com més llarga sigui la cadena alifàtica més potencia tindrà la molècula Moltes vegades es classifiquen segons l’estructura de si tenen nitrogen o no. Els que s’usen en osteoporosi Etidronat (no nitrogenat) i altres sí nitrogenats ♥ Tot i que no s’absorbeixen gaire, la petita proporció que si que s’absorbeix es deposita ràpidament en els ossos. Aquesta unió és molt estable i un cop introduït en l’ós aquell bifosfonat pot aguantar anys. Quan actua? Quan es fixa en l’ós un osteoclast madur i comença el procés de resorció, el bifosfonat s’introdueix dins de l’osteoclast i allà és on actuen. El mecanisme d’acció varia segons si el bifosfonat està nitrogenat o no: 1) No nitrogenat formen uns metabòlits anàlegs de l’ATP que són citotòxics per la cell i provoquen la mort per apoptosi de la cell 2) Nitrogenats actuen per la via de síntesi del colesterol i inhibeixen la FPP (fernasilpirofosfoat). En inhibir la FPP, s’inhibeix la formació dels intermediaris, s’inhibeix la prenilació de les proteïnes Rho, RAS. De manera que es produeix la mort per apoptosi dels osteoclasts i finalment la resorció òssia Fàrmacs de tipus bifosfonat 1) Etidronat S’han d’administrar de forma cíclica: s’administra 2 setmanes i després necessita 11 setmanes de repòs. A més, necessita de suplements de calci i vitamina D. Com es tan poc potent, a les dosis que inhibeix la resorció també inhibeix la mineralització.
2) Alendronat Oral diari o setmanal 3) Ibandronat Oral mensual. IV cada 3 mesos.
4) Risedronat Oral diari, setmanal o mensual.
5) Àcid zoledrònic IV. Un cop l’any.
♥ S’absorbeixen molt poc per via oral, però el que s’absorbeix va directament a l’ós i s’absorbeix, amb una vida mitja molt llarga (inclús d’anys). Quan l’osteoclast destrueix el teixit ossi s’alliberen, penetren en l’osteoclast i el maten. S’excreten tal qual. Produeixen l’apoptosi dels osteoclasts actius, no actuaran sobre els precursors d’osteoclasts ni sobre els osteoclasts immadurs.
Efectes adversos: A. Per via oral efectes gastrointestinals: nàusees, dispèpsia, dolor abdominal, reflux gastroesofàgic. Per evitar-ho, s’administra en dejú (per millorar l’absorció) 30 minuts abans, i s’ha de mantenir el pacient dempeus durant 30 minuts (pel reflux). S’ha de beure amb un bon got d’aigua! B. Osteonecrosi mandibular Necrosi de l’ós de la mandíbula que està relacionat sobretot via parenteral i en extraccions odontològiques. Revisions bucals i si s’ha de fer algun implant dental fer-ho abans del tractament C. Fractures femorals atípiques S’anomenen així perquè no es donen al maluc. Sobretot en tractaments a llarg termini, es recomana ara que els tractaments amb bifosfonats duri com a molt 5 anys. Es calcula que per cada 100 fractures que prevenim es dóna 1 fractura atípica. Es dóna bàsicament pel seu mecanisme d’acció ja que la resorció òssia és necessària per la renovació de l’ós.
D. Dolor ossi, articular o muscular (no gaire important) E. Petit augment del risc de fibril·lació auricular (no està tan clar).
Durada del tractament 1) S’ha de revisar la necessitat de mantenir el tractament després de 5 anys d’Alendronat, Risedronat o Ibandronat, i després de 3 anys per l’àcid zoledrònic 2) És raonable aturar els bifosfonats en aquelles pacients que no siguin d’alt risc després de 5 anys 3) En les pacients amb alt risc de fractura es recomana que el tractament amb bifosfonats persisteixi durant 10 anys més 4) Es pot fer un descans en el tractament 1-2 anys control del seguiment mirant els marcadors de resorció Denosumab ♥ Anticòs monoclonal humanitzat anti RANKL, no bifosfònic  El RANK és un receptor de membrana que es troba expressat en la superfície dels precursors dels osteoclasts. El seu lligand s’anomena RANKL i curiosament és una molècula produïda pròpiament pels osteoblasts. Quan se li uneix el lligand (RANKL), sintetitzat pels osteoblasts, s’uneix al seu receptor, promou la diferenciació, la maduració i la supervivència dels osteoclasts.
105  El Denosumab s’uneix a RANKL, el segresta i impedeix que aquest pugui unir-se i activar el RANK, inhibint la formació, la funció i la supervivència dels osteoclasts i dels seus precursors.
Característiques A. Només es fa servir en dones post-menopàusiques amb elevat risc de fractura B. Via SC, cada 6 mesos C. Eficaç per evitar fractures vertebrals i fractures d’ossos llargs.
Efectes adversos: a) Hipocalcèmia insistir en els pacients que prenguin suplements de calci i de vitamina D b) Infeccions cutànies c) Osteonecrosi mandibular d) Fractura atípica de fèmur Parathormona ♥ És la hormona paratiroide o parathormona La seva acció fisiològica és catabòlica, afavorir la resorció òssia. En dosis mínimes (no fisiològiques):  Redueix l’apoptosi dels osteoblasts.
 Estimulen la diferenciació dels precursors dels osteoblasts cap a osteoblasts madurs.
Tenim dues opcions al mercat: donar la hormona sencera o bé la fracció de 34 aminoàcids (fracció activa de la hormona) Teriparatida/PTH característiques 1) 2) 3) 4) Administració SC Indicades en osteoporosi per dones postmenopàusiques establerta amb elevat risc de fractures Redueix el risc de fractura vertebral i no vertebral S’ha demostrat un elevat risc d’osteosarcomes en rates, per tant, es recomana que el tractament duri 2 anys com a molt.
Efectes adversos: Nàusees, cefalea, hipercalcèmia transitòria, rampes (teriparatida) Ranelat d’estronci ♥ El que té efecte és l’estronci, no el ranelat (fa com de vehicle). L’estronci és un ió divalent molt semblant al calci, de fet és calcimimètic.
 S’administra per VO i en dejú per afavorir la seva absorció  Activa receptors sensibles al calci.
 Afavoreix la replicació dels precursors dels osteoblasts i, per altra banda, inhibeix la diferenciació dels precursors dels osteoclasts, inhibeix l’activitat dels osteoclasts madurs i facilita l’apoptosi.
Efectes adversos:  Associat a un augment de tromboembolisme venós contraindicat si hi ha antecedents de cardiopatia isquèmica  Reaccions cutànies greus d’hipersensibilitat. Suspendre el tractament en quant detectessin aquests efectes dermatològics.
♥ Es recomana una ingesta diària de calci de 1-1,2 g, i nivells de 25-OH vitamina D superior a 30 ng/ml. Varien segons la edat i la condició fisiològica en la que es trobi aquella persona.
La vitamina D facilita l’absorció de calci i en principi la fabriquem quan la nostra pell s’exposa al sol. De manera que no hi hauria d’haver problemes de concentració. Si no hi ha calci suficient per la dieta habitual, donar suplements.
Suplements indicats en: 1) Pacients en tractament amb fàrmacs anti-osteoporòtics o amb glucocorticoides 2) Prevenció o tractament de la deficiència de calci ♥ El benefici dels suplements de calci en prevenció de fractures no està clarament demostrat. El grup que major benefici s’ha demostrar en prevenció de fractures: pacients institucionalitzats (avis hospitalitzats durant un període de temps o bé que estan en residències on surten poquet i no els hi toca el sol).
106 ♥ Fa referència a dones en situació post-menopàusica: 1) Prevenció primària dona que ha estat diagnosticada de osteoporosi però que no ha patit cap fractura  Tamoxifè, bifosfonats, Raloxifè, ranelat d’estronci  Bifosfonat la primera opció i Ranelat d’estronci segona opció 2) Prevenció primària segona línia per via subcutània també inclouríem el Denosumab. Alternativa etidronat oral (mai calcitonina). Última alternativa el tractament hormona substitutiu amb estrògens 3) Prevenció secundària dona que ha estat diagnosticada d’osteoporosi i que ha patit alguna fractura  Primera opció fàrmacs per VO: bifosfonat, Raloxifè, Ranelat d’estronci. Normalment si una dona té una fractura ja estaria tractada prèviament amb algun d’aquests i es passa a la segona opció  Segona opció fàrmacs per IV: PTH, zoledronat 4) Prevenció secundària segona línia ibandronat IV, etidronat oral i THS ♥ En homes el factor patogènic predominant no és la disminució d’estrògens sinó les causes secundàries: hipogonadisme, hipertiroïdisme, alcoholisme etc. També hi ha factors de risc com l’edat, manca d’exercici físic, baixa massa corporal i ús previ d’esteroides.
Els fàrmacs utilitzats són els bifosfonats i la Teriparatida i PTH 107 ...