Fracturas tibia y peroné (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2017
Páginas 7
Fecha de subida 30/06/2017
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Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán TEMA 24. FRACTURAS DIAFISARIAS DE TIBIA Y PERONÉ INTRODUCCIÓN Las fracturas de la pierna incluyen las fracturas de la tibia y el peroné, constituyendo las lesiones más frecuentes de los huesos largos. Si bien estos huesos pueden fracturarse por separado lo común es que se fracturen ambos debido a que la fuerza traumática se transmite a lo largo de la membrana interósea. Dada la situación superficial de la tibia, muchas de estas fracturas son abiertas, es decir, con exposición del foco de fractura al exterior. En cuanto a la edad, se presentan a todas las edades, y con respecto al sexo, es más frecuente en hombres que en mujeres.
Estas lesiones pueden producirse como consecuencia de traumatismos directos –lo más frecuente– e indirectos. Mientras los primeros son el resultado de accidentes de tráfico, básicamente, los segundos suelen ser secundarios a accidentes laborales y/o deportivos (esquí).
Lesiones vasculo-nerviosas asociadas.
ANATOMÍA - Diáfisis de hueso cortical (sección triagnular) Metáfisis proximal y distal de hueso esponjoso-vascularizado Peroné (membrana interósea) Circulación endóstica: Arteria nutricia – A.T Posterior Circulación perióstica: Arteria tibial anterior ETIOLOGIA - - Traumatismos directos: Fractura transversa - Más frecuentes - Alta energía: accidentes de tráfico Traumatismos indirectos: Fracturas oblicuas o espiroideas.
- Fuerzas de torsión y cizallamiento - Lesiones deportivas, laborales.
CLASIFICACIÓN Como en todas las fracturas de los huesos largos, éstas suelen clasificarse según la localización y el trazo de los fragmentos. Asimismo, pueden ser abiertas (con comunicación al exterior) o cerradas.
- Según en trazo de fractura: o Espiroidea o Oblicua corta o Transversa o Ala de mariposa o Segmentaria o Conminuta - Clasificación AO según trazo y localización - Clasificación abiertas o cerradas.
Clasificación Gustilo Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Clínica - Verónica Ruiz Roldán Historia de la lesión Deformidad, hematoma Exploración neurovascular Exploración cutánea Estado compartimental Diagnóstico Junto con el antecedente traumático, existe dolor e impotencia funcional completa. En aquellos casos de fracturas incompletas, es útil buscar puntos de dolor selectivo. La crepitación y la deformidad suelen ser evidentes cuando se moviliza la extremidad en los casos de fracturas desplazadas. Como siempre y más en las fracturas producidas por traumatismos de alta energía, es imprescindible explorar los pulsos distales, así como la sensibilidad y movilidad de los dedos en busca de lesiones vasculonerviosas asociadas.
En cuanto al estudio radiográfico, bastan dos proyecciones (anteroposterior y lateral) de la pierna lesionada para obtener toda la información referente a la fractura. Es importante que en ambas proyecciones se muestren las articulaciones adyacentes, es decir, la rodilla y el tobillo, respectivamente, pues en ocasiones los trazos de fractura llegan hasta la articulación vecina (fracturas intraarticulares).
- Clínico - RX AP y lateral (incluir rodilla y tobillo) - TAC excepcionalmente Tratamientos Como en toda fractura, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico.
Por regla general, el tratamiento conservador se reserva para las fracturas del niño o en aquellas sin desplazamiento y/o con poco potencial de redesplazarse después de su reducción y contención con yeso. Así, después de la reducción (en el caso de ser necesario) se coloca un yeso cruropédico por espacio de 3 semanas, tras las cuales se cambia por una botina de yeso otras 3 semanas y, posteriormente, se confecciona una polaina hasta que consolida la fractura.
- Tratamiento general del politraumatizado - Fracturas abiertas: o VAT, GAT o Antibióticos endovenosos o Limpieza y desbridamiento. Extracción de cuerpos extraños y tejido desvitalizado o Cierre cutáneo:  Primario: grados I, II gustilo  Diferido. Colgajos cutáneos  Por segunda intención (granulación) Tratamiento ortopédico - Fracturas estables, cerradas, que se aceptan una reducción aceptable y con poca tendencia al desplazamiento.
- Yeso cruropédico 3-4 semanas. Descarga - Yeso funcional 3-4 semanas. Descarga - Ortesis funcional hasta la consolidación. Iniciar carga Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Tratamiento quirúrgico - Inestables, abiertas, fallo del tratamiento conservador, politraumaticos.
- Reducción abierta o cerrada - Estabilización: o Fijador externo. Fracturas abiertas o Clavo endomedular elástico (niños) o Clavo endomedular rígido encerrojado o Placa a compresión (poco frecuente) - Enclavado endomedular: Procedimiento quirúrgico más habitual. Para fracturas transversales, oblicuas cortas, segmentarias cerradas y abiertas < III. Puede ser fresado / no fresado y encerrojado / no encerrojado (Kuntscher).
- Fijador externo: Para fracturas abiertas > III. Cerradas muy conminutas.
Complicaciones - Infección de la herida (fracturas abiertas) - Lesión neurovascular - Síndrome compartimental (frecuente) tanto por la fractura como por el yeso circular - Retraso de consolidación - Pseudoartrosis (frecuente): hipertrófica / atrófica FRACTURAS DE LA TIBIA PROXIMAL ANATOMÍA BIOMECANICA La morfología de la tibia predispone a la producción de fracturas. Plano frontal: campana invertida. Plano sagital: alfa posterior 9-25o.
Gran volumen de hueso esponjoso rodeado de hueso cortical delgado.
Patogenía: Compresión axial (fractura hundimiento), compresión lateral (fractura separación).
VALORACION DE LA FRACTURA - Lesiones asociadas: o Lesiones cutáneas: Equimosis y contusiones (disrupciones subcutáneas). Fracturas abiertas 10% o Lesiones neurovasculares: Asociadas principalmente a fracturas de la meseta interna: Lesión de la arteria poplítea y lesión del nervio peroneo.
o Síndrome compartimental (12%) o Lesiones meniscales: En 90% de fracturas de meseta externa o Lesiones ligamentosas:  Ligamentos colaterales  Cualquier tipo de fractura  Ligamentos cruzados  Sobre todo en fracturas bituberositarias: LCA 50% y LCP 28% ESTUDIO RADIOLOGICO - AP y laterales son insuficientes.
- Realizar también oblicuas - TAC definitorio - RMN aisladamente.
Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán CLASIFICACIÓN DE SCHATZKER Siguiendo la clasificación de Schatzker, se distinguen seis tipos básicos de fracturas - Tipo I: Fractura separación o cizallamiento del platillo tibial externo.
- Tipo II. Fractura separación-hundimiento del platillo externo.
- Tipo III. Fractura hundimiento o depresión pura del platillo externo.
- Tipo IV. Fracturas del platillo interno con o sin depresión.
- Tipo V. Fracturas bituberositarias. Los platillos tibiales y la diáfisis permanecen en continuidad. Se presentan trazos de fractura en «T» o en «V».
- Tipo VI. Fracturas de uno o ambos platillos tibiales que asocian trazos metafisarios o diafisarios.
GRAVEDAD DE LAS FRACTUARAS TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento definitivo consisten en recuperar la función articular en cuanto a movilidad y estabilidad, y evitar la artrosis postraumática, en cuya génesis se asocian la incongruencia articular, la rigidez residual y los defectos de alineamiento.
Los principios para obtener los objetivos mencionadosson: - Reducción anatómica.
- Mantenimiento estable de la reducción.
- Descargar la articulación el tiempo necesario para evitar el colapso óseo durante el periodo de consolidación.
Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB TIPO FRACTURA Verónica Ruiz Roldán TTO QUIRÚRGICO SI… Platillo lateral - Escalón intraarticular > 3mm - Desplazamiento lateral >5mm - Inclinación lateral platillo > 5º en plano coronal Platillo medial Siempre (excepto fisuras) Bicondíleas con tilt lateral - Si platillo medial desplazado - Si platillo medial NO desplazado y cumple criterios fx platillo lateral Bicondíleas con tilt medial Siempre Estos principios pueden aplicarse mediante medidas conservadoras o mediante reducción y estabilización quirúrgica. Así, el tratamiento conservador está indicado en las fracturas con sin desplazamiento mínimo, en las fracturas con artrosis previa, y en aquellas en que por su conminución ósea resulte imposible la cirugía, mientras que el tratamiento quirúrgico está indicado en todas las fracturas no incluidas en el grupo de tratamiento conservador, es decir, el 70% de las fracturas separación, el 24% de las compresiones, el 65% de las fracturas en «T» o en «V» y casi todas las fracturas por hundimiento.
El tratamiento conservador consiste en la colocación de un vendaje enyesado cruropédico por espacio de 4 semanas y posterior rehabilitación asistida. Si son fracturas con o sin mínimo desplazamiento, pero sin presentar una artrosis previa, el resultado funcional es óptimo.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, existen diversos métodos de actuación. Todos ellos requieren la reducción previa antes de proceder a su síntesis.
Si se trata de fragmentos grandes y sin hundimiento del platillo tibial, basta la colocación de dos tornillos a compresión, mientras que, si existe hundimiento, es preciso levantar el platillo hundido y colocar injerto óseo, en su defecto, para evitar el colapso ulterior. Por último, si ambas mesetas están fracturadas, es necesaria la utilización de una placa de soporte maleable, que tiene como función el apoyo de la cortical metafisaria para evitar su desplazamiento bajo la acción muscular y las cargas.
Si la osteosíntesis ofrece una buena fijación ósea, se iniciarán precozmente los ejercicios de recuperación para evitar una de las complicaciones más frecuentes de la rodilla, cual es la rigidez de la misma por adherencias periarticulares.
- Tratamiento ortopédico: 8 a 12 semanas. Descarga de la extremidad y movilización precoz articular.
- Tratamiento quirúrgico: El objetivo principal es preservar el eje mecánico de la extremidad. La preservación del eje mecánico a largo plazo depende de la reconstrucción anatómica del platillo y de las estructuras ligamentosas adyacentes que estén lesionadas. La superficie articular es un estabilizador pasivo de la rodilla. Su correcta reconstrucción influye también en la estabilidad de la articulación.
Gonartrosis secundaria (30%): Mejor tolerada si la extremidad está alineada. Varo  el peor tolerado Fractura por separación (tipo I o IV) 1. Reducción anatómica 2. Soporte mecánico (OS) Fractura por hundimiento (tipo II o III) - Ventana ósea y elevación superficie articular - Colocación e impactación del injerto óseo Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Fractura bituberositaria (tipo V o VI) - Doble placa: Indicada siempre que exista discontinuidad cortical medial. Constituye la OS más rígida biomecanicamente. Tiene una alta tasa de complicaciones dependiendo del abordaje:  Infección (70-80%: abordaje anterior, 10-20% doble abordaje)  Necrosis cutánea.
- Fijación externa (llizarov): Indicado en fracturas de alta energía con:  Conminución intra-articular  Importante lesión de las partes blandas.
 Fijador externo: Menor sangrado intraoperatorio, menor estancia hospitalaria, menor número de complicaciones y menos graves.
COMPLICACIONES Infección: Es la complicación más frecuente (5-10%). Mayor incidencia en: o Fracturas multifragmentarias o Gran cantidad de implantes: Excesiva desperiostizacion y daños en tejidos blandos durante la cirugía.
Necrosis cutánea: Sobre todo en traumatismos de alta energía con importante lesión en los tejidos blandos.
TVP Lesión neurovascular: 0.9  Lesión vascular. 1.75%  Lesión neurológica Síndrome compartimental: Aproximadamente 12%. Más frecuente que en fracturas de la diáfisis tibial.
Rigidez articular: Sobre todo si inmovilización es superior a las 4 semanas.
Desalineación por perdida de reducción Osteoartritis: o Aprox 50% pacientes cambios radiológicos de OA o Progresión habitualmente lenta y pocos requieren PTR o OA mejor tolerada si la rodilla está alineada.
La complicación aguda más importante es la lesión de la arteria poplítea. Dicha complicación se observa con relativa frecuencia en las fracturas de ambos platillos tibiales. Otra complicación aguda es la lesión del ciático poplíteo externo, que suele ser consecuencia de un estiramiento en el curso de una fractura del platillo tibial interno. Tanto si se trata la fractura conservadoramente como quirúrgicamente, hay que explorar sistemáticamente el estado vasculonervioso de la extremidad, pues la presencia de un síndrome compartimental agudo representa una complicación potencial en este tipo de lesiones. El dolor fuera de lo normal, exacerbado con la movilización pasiva de los dedos, obliga a retirar todo tipo de vendaje, explorar si existe un empastamiento de los gemelos y descartar una tromboflebitis aguda por medio de la exploración con Patología médico-quirúrgica, 2º fisioterapia UAB Verónica Ruiz Roldán Doppler. En el caso de que no exista tal eventualidad, se procederá a la aponeurotomía de los compartimentos afectos por el síndrome compartimental. La tardanza en la descompresión puede provocar la isquemia irreversible de los grupos musculares involucrados, con graves consecuencia en la funcionalidad de la pierna y el pie. En cuanto a las complicaciones tardías, la más frecuente es la artrosis postraumática.
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