80 - Ttractament del càncer. Quimioteràpia (I) (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Ciencias Biomédicas - 3º curso
Asignatura Cáncer
Año del apunte 2016
Páginas 12
Fecha de subida 03/05/2017
Descargas 5
Subido por

Vista previa del texto

CÀNCER – Quimioteràpia (I) 1 Míriam Ferrer González PRINCIPIOS DE LA QUIMIOTERAPIA: MECANISMO DE ACCIÓN Objetivos de la poliquimioterapia 1. Proporcionar una citotoxicidad superior con una gama de toxicidades aceptable para el huésped 2. Facilitar una mayor cobertura de líneas celulares resistentes 3. Evitar o demorar la aparición de una población tumoral resistente Recibe el nombre de “poliquimioterapia” porque se administran varios fármacos, no solo uno. El tumor es un ser vivo formado por diferentes grupos celulares que además cambian a lo largo de la historia del tumor, van mutando y van variando. Por lo tanto, si solamente se utiliza un fármaco únicamente se ataca a un tipo celular, mientras que si se combinan 3 quimioterapias diferentes es más fácil atacar diversos tipos celulares y evitar que el tumor sea resistente al tratamiento.
La quimioterapia presenta toxicidad, con lo cual es necesario combinar fármacos que no tengan toxicidades iguales. Si un primer fármaco causa neutropenia severa y el segundo y el tercer fármaco también, la neutropenia del paciente será tan severa que este se morirá a causa de una potente infección. Por lo tanto, deben combinarse diferentes fármacos con diferentes tipos de toxicidad para que la quimioterapia sea más tolerable para el paciente.
El cáncer es un ser vivo que no es igual en el momento que surge que a lo largo de la enfermedad. Una mutación propia de un cáncer de mama o de colon es la del tejido que hay en el momento de la cirugía, pero si posteriormente el tumor realiza metástasis no podremos estar seguros de que las metástasis tengan esa misma mutación que tenía el tumor principal. Este dilema implica que, si no tienen la misma mutación, por mucho que se aplique el fármaco contra la mutación inicial como no la tienen será ineficaz.
En un futuro podrá obtenerse una biopsia líquida a partir de la sangre. Esto nos permitirá obtener una biopsia al principio, después de ciclos de tratamientos,… podremos saber si el paciente responde, si hay alguna mutación que ha escapado, etc. Actualmente se analiza si la biopsia líquida es equivalente al tejido biopsiado con el objetivo de validar la técnica y poder tratar cada paciente con el mejor tratamiento en cada momento.
Normas en el uso de poliquimioterapia 1.
2.
3.
4.
5.
Elección de citostáticos capaces de inducir remisiones parciales, individualmente.
Elección de fármacos con sinergia de acción y sin adición de toxicidades.
Utilización de citostáticos a la dosis y esquema de administración óptimos.
Intervalos adecuados en la administración de las combinaciones.
Valorar la interrelación con otras modalidades terapéuticas.
Con la poliquimioterapia se busca que los 3 fármacos den lugar a una respuesta parcial. La respuesta parcial de cada uno de los fármacos puede que sea en conjunto una respuesta completa. Es decir, la intención es que cada fármaco presente una cierta actividad en ese tipo de tumor, y que la suma de las actividades de los 3 de lugar a una respuesta importante. Además, existe cierta sinergia entre los fármacos, que hace que estos sean más efectivos y que cuando se apliquen en conjunto su efecto sea mayor.
La aplicación de la dosis de quimioterapia debe realizarse en función de la superficie corporal del paciente.
Es decir, recibirá una mayor dosis de quimioterapia un individuo que pese y mida más, exceptuando algunos fármacos que siempre se aplican con la misma dosis (Imatinib por ejemplo, que es un inhibidor de tirosin kinasa y funciona a dosis fija).
CÀNCER – Quimioteràpia (I) 2 Míriam Ferrer González También hay que tener en cuenta la función renal del paciente, la función hepática, etc. Si el paciente presenta una función renal incorrecta i le administramos un fármaco muy nefrotóxico, deberemos ajustar la dosis para evitar toxicidad.
Si la vida media del fármaco implica que es necesario administrarlo cada 3 semanas, hay que tener en cuenta este hecho a la hora de la administración.
Omeprazol es un fármaco que interacciona con algunos inhibidores de la TK.
También hay que tener en cuenta qué medicina alternativa está utilizando el paciente, ya que por ejemplo la hierba de San Juan es un antidepresivo que podría interaccionar con los fármacos que estamos aplicando.
Es necesario corregir los niveles de vitamina D para que las dosis de los fármacos sean efectivas, etc.
Citotoxicidad del fármaco Concentración del citostático X Tiempo de exposición Resistencia a la quimioterapia La citolisis tumoral se ve limitada por la aparición de resistencias, que pueden ser de dos tipos:   Resistencia adquirida Resistencia intrínseca Por tanto, a veces puede haber fármacos a los que de entrada el paciente ya sea resistente (resistencia intrínseca), mientras que en otros casos se produce resistencia adquirida a los fármacos.
Resistencia adquirida CÀNCER – Quimioteràpia (I) 3 Míriam Ferrer González Mecanismos de escape a tratamientos anti-VEGF-A    El bloqueo mantenido de VEGF-A aumenta los niveles de PlGF y VEGF-B.
Niveles elevados de VEGF-B y PlGF se relacionan con mecanismos de escape a tratamientos anti-VEGFA.
El bloqueo simultáneo de VEGF-A, VEGF-B y PlGF podría ser una estrategia clínicamente efectiva.
Avastin o Bevacizumab es un anti-angiogénico que fue descubierto hace 10 años. Volkmann se dio cuenta de que el tumor segrega VEGF continuamente, provocando el crecimiento de vasculatura alrededor del tumor para que lleguen los nutrientes. Mediante un anti-angiogénico se destruye la vasculatura y el tumor se hace más pequeño (aun así, el tumor busca vías alternativas). Mantener inhibida la angiogénesis mejora la supervivencia, pero con la administración de un angiogénico el efecto rebote es rápido.
Al administrar Bevacizumab solo se inhibía la fracción A de VEGF, mientras que aumentaba el VEGF-B y el de plaquetas, pero en la actualidad ha salido al mercado otro fármaco que bloquea VEGF en los tres niveles.
Formas de quimioterapia 1- Quimioterapia NEOADYUVANTE -> el concepto de neoadyuvancia puede ser aplicado en quimioterapia, hormonoterapia, radioterapia… y sirve para disminuir el tamaño del tumor para que este se convierta en quirúrgico, o bien para que no sea necesario hacer una resección total de la mama, etc. El cáncer es una enfermedad sistémica, y por eso algunos pacientes mueren. Este hecho se conoce hace años y está confirmado, puesto que si no fuera así al curar el cáncer de mama ya se curaría el paciente, pero el problema es que si una sola célula se queda dando vueltas por la sangre puede dar lugar a micrometástasis. La neoadyuvancia es una manera de tratar y evitar estas posibles micro-metástasis.
2- Quimioterapia ADYUVANTE -> una vez operado el tumor de un paciente, este puede recaer. Las células o micro-metástasis que quedan no pueden ser vistas por el cirujano, y por eso se aplican inmunoterapias que demoren las recaídas al máximo.
3- Quimioterapia PALIATIVA -> no es curativa sino que sirve para aumentar la supervivencia global, disminuir el tamaño de la lesión hepática (para después operar), y también permite un beneficio clínico y una mejora de la calidad de vida.
4- Quimioterapia PRIMARIA -> se utiliza en linfomas, ya que los pacientes no se operan sino que solamente se aplica quimioterapia. Es decir, los pacientes se curan únicamente con quimioterapia.
5- Quimioterapia de PERFUSIÓN LOCAL -> se utiliza en osteosarcomas, en los cuales se realiza quimioterapia neoadyuvante para evitar la amputación de la pierna, posteriormente se extrae el tumor y se pone un injerto, y después se aplica quimioterapia de perfusión local para limpiar toda la zona.
CÀNCER – Quimioteràpia (I) 4 Míriam Ferrer González Formas de quimioterapia 1234- 56- 78- Quimioterapia intravenosa Quimioterapia oral Quimioterapia intratecal Quimioterapia intraperitoneal -> después de limpiar todo el peritoneo y extraerlo se aplica quimioterapia que entra por un sitio y sale por otro. Se lleva a cabo en canceres de ovario. Para evitar recaída medular también puede aplicarse quimioterapia.
Quimioterapia de perfusión local -> se basa en aplicar quimioterapia en un sitio concreto del cuerpo.
Quimioterapia intraarterial -> en pacientes con cáncer de colon y que solo tienen enfermedad hepática, después de extraer la metástasis hepática se introduce un catéter con quimioterapia en el hígado para evitar la recaída.
Quimioterapia intravesical -> en cáncer de vejiga.
Quimioterapia intrapleural (pleurodesis) Evaluación de la respuesta a la quimioterapia 1234567- Respuesta completa Respuesta completa patológica -> el patólogo no encuentra ninguna célula maligna.
Respuesta parcial -> el tamaño del tumor se reduce a la mitad, Enfermedad estable Progresión -> el tumor crece aun con el tratamiento.
Supervivencia (libre de enfermedad, global) Tiempo libre de progresión -> después de la quimioterapia se produce una respuesta parcial y se para el tratamiento. Durante un tiempo el tumor no está creciendo pero de repente empieza a crecer de nuevo. El tiempo en el que el tumor era de igual tamaño y no crecía más es lo que se conoce como tiempo libre de progresión.
ENSAYO CLÍNICO Para sacar un nuevo fármaco al mercado deben seguirse 4 fases (después de la realización de los cultivos celulares y los ensayos en animales de experimentación).
o FASE I -> identificar la dosis máxima tolerable (DMT) del nuevo fármaco, en enfermos con cáncer avanzado, donde no existe un tratamiento eficaz.
Después del ratón es necesario pasar a humanos. En esta primera fase I se tienen en cuenta los pacientes desahuciados, que ya no tengan ningún fármaco autorizado por el ministerio para poder tratar su tumor y se presten voluntarios para probar el fármaco que nosotros queremos sacar al mercado. Se cogen por ejemplo 10 pacientes, a los cuales se les informa, y se pretende encontrar la máxima dosis tolerable por estos pacientes: si por ejemplo a una dosis de 15 mg las toxicidades de grado 3/4 son severas sabremos que nuestro fármaco debe ser administrado a 10 mg, que es la dosis que resultaba tolerable. El objetivo en esta fase I no es la respuesta sino conocer cuál es la dosis tolerable por el ser humano.
o FASE II -> estipular la tasa de respuesta que ofrece el principio activo frente a distintas líneas tumorales.
De entrada se tiene como objetivo una respuesta de como mínimo el 80%, no la supervivencia global.
o FASE III -> probar si una combinación de quimioterapia con un nuevo fármaco es más activa que otra, de eficacia ya conocida, comparando, entre ambas, la tasa de respuestas objetivas, intervalo libre de enfermedad y/o supervivencia global, toxicidad, calidad de vida y beneficio clínico.
Es decir, se compara nuestro fármaco con el fármaco aprobado hasta ese momento. Se cogen 2000 pacientes para cada uno de los fármacos por ejemplo, y se realiza un estudio (randomizado, aleatorio, CÀNCER – Quimioteràpia (I) 5 Míriam Ferrer González doble ciego, etc. que es lo ideal). En este caso en la fase III el objetivo es la supervivencia global. Si demostramos que los pacientes viven significativamente más siendo tratados con nuestro fármaco que los que son tratados con el fármaco antiguo, entonces nuestro fármaco pasa a convertirse en el nuevo estándar. Los fármacos tienen una patente de 10 años.
o FASE IV -> aportar la experiencia de combinaciones de quimioterapia que son internacionalmente reconocidas como estándar.
El uso extendido consiste en que durante unos meses dejan que utilices el fármaco de forma gratuita para que te manejes con él. Actualmente los nuevos contratos son de tal manera que el uso extendido es eterno, indefinido, es decir que se lo dan al paciente hasta que funcione.
PRINCIPALES FÁRMACOS ANTI-NEOPLÁSICOS 5-FLUOROURACILO ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
C. Colorrectal C. Vesical C. Gástrico C. Páncreas C. Canal anal C. Cabeza y cuello C. Mama Antimetabolito: Analogía estructural con moléculas esenciales para el crecimiento y replicación celular. Se incorporan al ADN o ARN por competición y transmiten un mensaje erróneo o inhiben enzimas necesarias para la síntesis de componentes.
TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mielosupresión Mucositis Toxicidad dérmica: alopecia, onicolisis, hiperpigmentación, dermatitis, queratosis actínica Toxicidad ocular: conjuntivitis, blefaritis Neurotoxicidad: somnolencia, ataxia cerebelosa Toxicidad cardiaca: angina Esclerosis biliar (vía intra-arterial hepática) CISPLATINO ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cáncer de pulmón de célula pequeña y no pequeña C. Vesical C. Ovario C. Gástrico C. Páncreas y vías biliares C. Canal anal C. Cabeza y cuello C. Mama CÀNCER – Quimioteràpia (I) 6 Míriam Ferrer González Cisplatino y derivados (CARBOPLATINO, OXALIPLATINO): Actúan como alquilantes uniéndose directamente al ADN inhibiendo su replicación.
TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mielosupresión Reacciones alérgicas Nefrotoxicidad Ototoxicidad Hipomagnesemia Reacción local Náuseas y vómitos Hepatotoxicidad ANTRACICLINAS (Adriamicina, Epirrubicina) ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
C. Mama C. Ovario C. Vesical C. Gástrico Sarcomas Antibióticos antitumorales Producidos por microorganismos Mecanismos de acción no específico TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
Mielosupresión Toxicidad cardiaca Reacciones flebíticas Mucositis, estomatitis, náuseas y vómitos Hiperpigmentación Extravasaciones GEMCITABINA ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
C. Pulmón no célula pequeña C. Mama C. Páncreas y vías biliares C. Ovario C. Vejiga TOXICIDAD 1. Mielosupresión – Trombopenia 2. Rash cutáneos 3. Leves: gastrointestinales y fiebre Antimetabolito: Especificidad hacia la fase S de la división celular en las células en crecimiento y sintetizando DNA. Bloquea la progresión de las células hacia la fase Gl/S. Inhibe enzimas responsables para la síntesis del DNA. Impide reparar la cadena de DNA en crecimiento.
CÀNCER – Quimioteràpia (I) 7 Míriam Ferrer González VINORELBINA (VINCRISTINA, VINBLASTINA, VINDESINA) ACTIVIDAD 1. C. Pulmón no microcítico 2. C. Mama 3. C. Próstata TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
Neuropatía periférica Estreñimiento Neutropenia Náuseas, vómitos, diarrea Alcaloides de las plantas: Se unen a la tubulina e inhiben la formación de microtúbulos en la mitosis y así se detiene el ciclo celular en la metafase.
PACLITAXEL (TAXANO) ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
C. Pulmón de célula no pequeña C. Vesical C. Ovario C. Esófago C. Cabeza y cuello C. Mama TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Neutropenia y trombopenia Mucositis Alopecia Reacciones agudas de hipersensibilidad Neuropatía periférica mixta Alteraciones del ritmo cardiaco Taxanos: Promueven la formación de microtúbulos anómalos demasiado estables y no funcionantes y bloquean la mitosis.
DOCETAXEL (TAXANO) ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
C. de pulmón de célula no pequeña C. Gástrico C. Cabeza y cuello C. Mama TOXICIDAD 1. Neutropenia CÀNCER – Quimioteràpia (I) 8 Míriam Ferrer González 2.
3.
4.
5.
6.
Retención hídrica Alopecia Reacciones agudas de hipersensibilidad Neuropatía periférica leve Alteraciones cutáneas IRINOTECAN (Inhibidor de la topoisomerasa) ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
C. Colorrectal metastásico C. Gástrico C. Páncreas y vías biliares C. Pulmón célula pequeña TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mielosupresión Diarrea temprana y tardía, náuseas y vómitos Mucositis Alopecia Fatiga Alteraciones hepáticas Infiltrado pulmonar Las topoisomerasas I y II son enzimas que separan y vuelven a unir la doble cadena de ADN. Actúan sobre la topoisomerasa I, forman un complejo estable y dañan al ADN, interfieren con la replicación y la transcripción.
*Irinotecan no se puede administrar con vitamina C.
TOPOTECAN (Inhibidor de la topoisomerasa) ACTIVIDAD 1. C. pulmón de célula pequeña 2. C. ovario TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mielosupresión Diarrea leve Náuseas y vómitos leves Mucositis Alopecia Fatiga Alteraciones hepáticas Rash cutáneo Fiebre OXALIPLATINO INDICACIONES 1. C. colorrectal 2. C. gástrico 3. C. de páncreas CÀNCER – Quimioteràpia (I) 9 Míriam Ferrer González TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
Mielosupresión Diarrea, náuseas y vómitos Neuropatía sensitiva Erupción cutánea CAPECITABINA (antimetabolito) INDICACIONES 1.
2.
3.
4.
C. colorrectal C. gástrico C. mama C. páncreas TOXICIDAD 1. Síndrome mano-pie 2. Diarrea, náuseas y vómitos VIA ORAL (simula infusión continua de 5FU) TEMOZOLAMIDA INDICACIONES 1. Tumores cerebrales 2. Melanoma TOXICIDAD 1. Hematológica 2. Náuseas y vómitos Las lesiones citotóxicas que produce conllevan una reparación aberrante del ADN VIA ORAL IFOSFAMIDA ACTIVIDAD 1. Sarcoma 2. Tumores germinales TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Mielosupresión Necrosis tubular aguda Cistitis hemorrágica Cardiotoxicidad Alopecia Náuseas y vómitos Encefalopatía: letargia y confusión Alteración pruebas hepáticas CÀNCER – Quimioteràpia (I) 10 Míriam Ferrer González Alquilantes: Añaden un radical a la molécula de ADN e impiden su replicación y transcripción CICLOFOSFAMIDA (alquilante) ACTIVIDAD 1. C. Mama 2. Linfomas TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Mielosupresión Fibrosis pulmonar Cistitis Cardiotoxicidad Alopecia Infertilidad Leucemógenos Teratogénesis Secreción inadecuada de ADH METHOTREXATE (antimetabolito) ACTIVIDAD 1.
2.
3.
4.
C. Mama Tumores Germinales Sarcomas Linfomas TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mielosupresión Mucositis Tubulopatía renal Hepatopatía Neumonitis Fenómenos de hipersensibilidad Neurotoxicidad BLEOMICINA (antibiótico tumoral) ACTIVIDAD 1. Tumores germinales TOXICIDAD 1. Fibrosis pulmonar 2. Reacciones de hipersensibilidad (fiebre, anafilaxia, infiltrados eosinofilos) 3. Insuficiencia renal 4. Descamación, especialmente en codos y dedos. Hiperpigmentación.
CÀNCER – Quimioteràpia (I) 11 Míriam Ferrer González NITROSUREAS (alquilantes) ACTIVIDAD 1. Tumores cerebrales TOXICIDAD 1.
2.
3.
4.
5.
6.
Mielosupresión Fibrosis pulmonar Flebitis Rubor facial Náuseas y vómitos Neuroretinitis En la 1a Guerra Mundials los alemanes atacaron con productos químicos, las nitrosueras, que tienen efectos quimioterapéuticos.
Cáncer como tejido: Oportunidades para targeting Toxicidad de la quimioterapia Mujer de 44 años, no antecedentes patológicos de interés.
- neoplasia de mama derecha de 5 cm diámetro + nódulo de 4 cm en LMD pulmonar (metástasis).
- biopsia nódulo mamario: carcinoma ductal infiltrante y RE y RP+ ¿Es subsidiaria a cirugía? - Se inicia QT con Docetaxel + Adriamicina ¿Cómo se llama este tipo de QT? - Los antieméticos utilizados son: Ondansetron 8 mg IV + dexametasona 8 mg/12 vo x 6 dosis La paciente presenta vómitos a la mañana siguiente de la QT que duran 3 días ¿Cómo se llaman estos vómitos? ¿Es correcto el tratamiento antiemético? CÀNCER – Quimioteràpia (I) 12 Míriam Ferrer González - Ondansetron 8 mg cada 8 horas IV 2 ó 3 días (alternativa metoclopramida, aprepitan, fosaprepitan) Eritema facial al acabar la infusión - Reacción alérgica de hipersensibilidad - corticoides, antihistamínicos. Profilaxis.
Extravasación - Protocolo Hospital de día, corticoide, frío, calor. Antraciclinas frío.
A los 5 días de la QT presenta fiebre de 38,5ºC e inicia amoxicilina-clavulámico por su cuenta ¿Es correcto? ¿Se informó bien a la paciente? Acude al Hospital: - Hª Clínica: fiebre 39ºC de 2 días de evolución + diarrea 10 deposiciones en las últimas horas + dolor abdominal cólico + puede beber sólo líquidos por dolor en boca y al tragar - Exploración: MEG, deshidratación, dolor abdominal a la palpación, mucositis grado III oral, candidiasis oral - Analítica: leucocitos 700, neutrófilos 100, Hb 9, plaquetas 90.000, urea 75, Creatinina 2,5 ¿Qué pruebas realizarías? - Hemocultivos, urocultivos, sedimento orina, Rx tórax ¿Se puede tratar esta neutropenia de forma ambulatoria? Antibioticoterapia empírica . Cefepime 2 gr IV /8horas + Amikacina 500 mg IV/24 horas Tras recuperar función renal Amikacina 1 gr IV/24 horas Vancomicina G-CSF, analgesia, antidiarreicos, antifúngicos, alimentación parenteral ¿Puede ponerse un catéter central con esta cifra de plaquetas? ¿Requiere una transfusión? ¿A qué atribuyes las diarreas y la mucositis? ¿Se debería haber realizado una fracción de eyección antes de iniciar la QT? En el segundo ciclo vomita en casa antes de venir al hospital.
¿Cómo se llaman estos vómitos? ¿Cómo tratarlos? Alopecia completa. ¿Cómo ayudarla? Información, peluca, apoyo psicológico - Hormigueos en calcetín y dedos manos ¿Cuál es la causa? ¿Hay que modificar la dosis? Refiere que no tiene la regla desde a QT, ¿es normal? Se ha usado G-CSF profiláctico, ¿es correcto? Se ha reajustado los antieméticos La Hb es 7.8, ¿requiere transfusión? ...

Tags: