Anatomía del Aparato Digesativo (2014)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Medicina - 2º curso
Asignatura Anatomia Esplacnología
Año del apunte 2014
Páginas 192
Fecha de subida 14/03/2015
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ANATOMIA HUMANA: APARATO DIGESTIVO 2 Este dosier de apuntes de anatomía humana ha sido elaborado gracias al trabajo y colaboración de todas los miembros de la comisión: Núria Burgaya, Mar Domingo, Cristina Puigbo, Maria Company, Laura Toledo y Marta Lluch, con una remarcada mención a: Cristina Talarn, Claudia Pujol, Eduard Bargay, Adriana Vilches, Ana Maria Yebenes, Alicia Gomez, Rafael Oleo y Nela Guzmán.
También agradecer el esfuerzo de los revisores: Andrea Oliveros, Julia Arca, Jose González y Sergio López Ruz, por su tarea en las demás asignaturas permitiéndonos profundizar en este dosier.
A lo mejor debería disculparme porque sé que a veces he podido ser un poco estricto, pero soy exigente con vosotros igual que lo soy conmigo mismo, creo que la ambición por la perfección es lo que nos conduce al éxito. Siento si a veces os habéis sentido muy presionados por alguna fecha de entrega, pero sinceramente creo que todo este sacrificio ha merecido la pena, hemos trabajado como un equipo y solo deseo que los resultados lo reflejen. Estoy muy orgulloso de formar parte de esta comisión, de ser vuestro compañero y de haber tenido el placer de conoceros. Muchas gracias.
Sergio López Ruz Por ultimo realizar un agradecimiento a los revisores de esta comisión de anatomía, que junto con el resto de integrantes de la comisión han llevado a cabo un destacable esfuerzo por finalizar este dosier, Lourdes Naranjo Ruiz-Atienza y Pablo Del Pino Jiménez 3 4 AH: 23-10-2013 ASPECTOS GENERALES Conjunto de estructuras adecuadas a la intervención en el proceso de alimentación. Formado por: o Órganos constituyentes del tubo digestivo: boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado y grueso.
o Glándulas anexas: o Glándulas salivales mayores: parótidas, submandibulares y sublinguales o Hígado o Páncreas.
 El hecho ver comida hace que nuestro organismo se prepare para su función (secreción de enzimas salivales, saliva...)  Intestino irritable: es una patología psicosomática (provocan disfunción de un área psicológica-puede desencadenar situaciones de estrés-por tanto la relación con el sistema nervioso es importante). Una vez detectada se puede descartar otra serie de patologías que provocan los mismos síntomas (ej.: por enfermedades de origen orgánico). Es una patología del o Sintomatología muy variada: dolores abdominales, trastornos del ritmo digestivo... Muchas veces es producido por situaciones de estrés (este hecho pone de manifiesto la íntima relación del sistema nervioso con el digestivo) o Antes se conocía como el colon irritable, pero actualmente se ha visto que se puede producir a cualquier nivel el tubo digestivo.
o El tubo digestivo esta muy inervado, lo que es importante para su funcionalidad. Esto esta relacionado con trastornos funcionales como el síndrome del intestino irritable.
1. ORGANIZACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO El aparato digestivo esta formado por un sistema continuo de órganos mas o menos tubulares conectados uno tras otro. De esta manera el bolo alimenticio será transportado de oral (cerca de la boca) hasta aboral (alejada de la boca).
Esta organizado en dos: por una parte el tubo digestivo y por otro las glándulas anexas.
5 TUBO DIGESTIVO Es un tubo continuo que está ocupado por diversos elementos, llamados vísceras, cada una de ellas diferente. Este empieza a nivel cefálico, en la cavidad de la boca i después de pasar por parte de cabeza i cuello, el tórax y el abdomen finaliza en la pelvis. Llamaremos ano al extremo inferior del tubo.
En el inicio del tubo digestivo (desde la cavidad oral hasta el estómago) está en un primer plano desmenuzar el alimento, en el trayecto más largo de este tubo (intestino delgado hasta colon) se efectúa la absorción de nutrientes y del agua procedente de la luz del tubo hacia la circulación sanguínea. La porción final (recto y conducto anal) sirve para el almacenamiento temporal y controlada de las heces fecales. 
 Los elementos que lo constituyen son:        Cavidad oral Fauces (Gola) Faringe Esófago Estómago Intestino delgado (duodeno, íleon y yeyuno) Intestino grueso (colon, ciego y recto) 6 GLÁNDULAS ANEXAS Elemento que no forma parte propiamente del tubo digestivo, pero son cercanas y tienen un conducto que drena al tubo digestivo (donde van a vaciar su contenido). Algunas son de carácter mucoso, secretando mucosa que favorece el paso del alimento en su flujo hacia el estómago. Es decir, secretan sustancias que ayudan al proceso de digestión.
A lo largo del tubo digestivo los alimentos se mezclan con enzimas que van preparando su digestión metabólica para su absorción, luego estas substancias se repartirán por todo el cuerpo mediante la circulación.
2. DEFINICIONES BÁSICAS  Alimentación: acción y efecto de dar o recibir sustancias nutritivas. Se puede hacer de distintas formas: o Enteral: el alimento llega al tubo digestivo por administración oral.
Este grupo también incluye la alimentación mediante sondas (se introduce el tubo dentro del estómago). Este tipo de sondaje se usa en pacientes con ciertas patologías.
o Parenteral: el alimento llega directamente a la vía sanguínea.
 Se usa en pacientes que han tenido un déficit de algunos componentes básicos de la alimentación o que se han alimentado muy mal durante mucho tiempo.
 Se controla completamente lo que se insiere y los nutrientes que circulan en la sangre no dependen de la absorción de su aparato digestivo.
 Nutrición: utilización del organismo de los materiales energéticos (hidratos de carbono, grasas) y plásticos (elementos que ayudan en la edificación de las estructuras corporales) que le son necesarios para vivir.
 Digestión (proviene del latín - digero: separar, dividir, distribuir): proceso complejo que, actuando sobre los alimentos, da lugar una simplificación química que permite su absorción (mediante la mucosa intestinal) y el paso a posteriori a la sangre. En la digestión intervienen dos grandes mecanismos: o Mecánico: en el que intervienen las contracciones peristálticas (movimientos que realizan estructuras de nuestro cuerpo como el esófago o los intestinos que permiten el desplazamiento de los 7 alimentos y su distribución a diversas zonas del aparato) y otros mecanismos como la masticación.
Estos movimientos peristálticos son parte del peristaltismo: es el proceso por el cual se producen una serie de contracciones y relajaciones radialmente simétricas en sentido anterógrado a lo largo del tubo digestivo y los uréteres. Los movimientos antiperistálticos son los que se producen en sentido retrógrado, causando el reflejo del vómito.
o Enzimático: las secreciones enzimáticas fraccionan el alimento en moléculas mas pequeñas que podrán ser usadas por nuestro organismo.
 Ingestión: acto de introducir cosas a las vías digestivas a través de la boca.
 Deglución: paso de sustancias desde la boca al estómago.
 Defecación: acto de expulsar las heces.
o Heces: restos orgánicos que quedan una vez ya se han aprovechado todos los alimentos ingeridos y han sido sometidos a varios procesos.
3. FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO  Proporciona un espacio: o Para los alimentos:  Almacenaje  Procesamiento o Para los componentes no absorbidos: heces (estas se almacenan temporalmente)  Secreción: o Enzimas o Lubricantes: sustancias que evitan la lesión de las paredes de los tejidos que conforman el aparato digestivo  Absorbe nutrientes y otros materiales  Impulsa el material contenido por la acción muscular  Propiedades defensivas: o Tejido linfático: en el tracto gastrointestinal se encuentran partes del sistema linfático de forma que el aparato juega un papel relevante en el sistema inmunológico. El tubo digestivo está en contacto con el mundo exterior (mediante la boca) de allí que sea importante tener un buen sistema linfático.
o Carácter mecánico. Se trata de unos reflejos que tienen las vísceras cuando las comprimen. Se produce una contracción de su musculatura y produce que se desplacen hacia donde no se pueda producir lesión.
8  Ejemplo 1: cuando clavan una navaja a nivel del peritoneo.
Puede no dañar a los órganos de ese nivel por este reflejo  Ejemplo 2: caso del preso que se tragó los muelles de su somier. Al final, mediante los movimientos peristálticos y del estómago, se fueron alineando y los expulsó por la heces.
 Reserva de microorganismos: el número de bacterias de nuestro organismo es unas 10 veces mayor al número de células totales. El aparato digestivo acumula especialmente muchas de estas bacterias. Es lo que se conoce como flora intestinal.
o Microbioma: secuencia de genoma de los microbios que viven en el cuerpo humano.
o Microgenoma: parte genética de estos microorganismos que útil en el ser humano.
 Forma una barrera epitelial entre el mundo exterior (luz) y el intersticio (organismo): todo el conducto digestivo está en contacto con componentes del medio exterior (alimentos del exterior, aire...). La mucosa de las paredes del tubo digestivo actúa como barrera.
4. FUNCIONES DE LAS GLÁNDULAS ANEXAS: Funciones generales: aportan al tubo digestivo agua, enzimas, iones...
o Hígado o Glándulas salivales mayores o Páncreas Funciones especificas: o Hígado: funciones de síntesis y metabólicas (hematopoyesis en la vida fetal).
o Páncreas: secreción de hormonas como la insulina o el glucagón (para la regulación del nivel de glucemia).
9 5. EMBRIOLOGIA TUBO DIGESTIVO Se distinguen dos partes: - Epitelio: en rojo en el esquema. Es el elemento que limita la luz del tubo digestivo. Proviene de 2 hojas embrionarias, en función de la zona:   Origen endodérmico: de esta capa provienen la mayor parte del tubo digestivo. La parte del tubo digestivo que proviene del endodermo es el intestino primitivo.
Origen ectodérmico: los extremos del tubo digestivo, es decir, en la parte mas cefálica el estomodeo (boca primitiva) y en la región mas caudal el proctodeo (futuro conducto anal). Este hecho nos indica que alguna zona del conducto anal está cubierta de piel (lo veremos más adelante).
- Otras capas: son células procedentes del mesénquima de origen mesodérmico (el mesénquima esta compuesto por un conjunto de células indiferenciadas, pluripotenciales).
Por fuera del tubo digestivo llegan una serie de células colonizadoras y son de dos tipos esencialmente:  Linfocitos: llegan por vía sanguínea y se distribuyen mas o menos densamente en función de la zona. En lugares específicos forman el tejido linfoide, MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), que son zonas muy densas en linfocitos. Este se sitúa por debajo del epitelio de la mucosa e interviene como barrera inmunitaria ante agresiones.
 Cresta neural: de origen ectodérmico, tiene la capacidad de migrar y según la zona formar un gran numero de estructuras.
10 Ésta forma los ganglios entéricos (que son ganglios del SNA, es decir, neuronas dentro de la pared del tubo que inervan la musculatura del propio intestino o sus glándulas-mucha importancia en el peristaltismo intestinal).
Tanto el epitelio como el mesénquima son elementos clave para la correcta distribución de la células provenientes de la cresta neural.
Relación endodermo-ectodermo Inicialmente, partimos de un tubo digestivo no diferenciado. Todas la células son iguales y, por ejemplo, no hay distintos epitelios diferenciados (todos son iguales). A lo largo del desarrollo embrionario se ha producido una diferenciación específica de las capas del tubo digestivo, de allí la diferencia entre las diferentes partes del tubo.
Esto ocurre ya que el epitelio de una determinada zona actúa como inductor sobre el mesénquima para que este se diferencie (interacción mesénquima endodermo). A su vez, el mesénquima actúa como inductor sobre el epitelio de la mucosa para que se diferencie. Esta interacción permite determinar según la zona la función de cada parte del epitelio y de lo que formara el mesénquima.
La cresta neural se diferencia gracias a la inducción del mesénquima. Entre el epitelio y la cresta neural , la interacción es dudosa pero existe.
Ej.: a nivel de la capa muscular, esta presenta patrones diferentes alrededor del tubo digestivo según la zona donde esté (ej.: la zona de los esfínteres es diferente a la zona del músculo elevador del ano).
La conexión endodermo (epitelio - excepto en proctodeo/estomodeo) y el mesodermo (mesénquima) se produce en diferentes periodos de la embriología. Si nos fijamos en el diagrama, observamos que es mucho más compleja que una simple interacción bidireccional: se produce en diversos momentos del desarrollo y afecta a varios genes.
11 El esquema muestra las diferentes conexiones que se establecen entre endodermo y mesodermo. no es necesario saberlas, solo darse cuenta de la complejidad de la interacción endodermo - mesodermo La especificación regional del tubo intestinal la inician los distintos factores de transcripción que se expresan en las distintas regiones del tubo intestinal. La estructuración inicial del tubo intestinal se estabiliza gracias a las interacciones recíprocas entre el endodermo y el mesodermo visceral adyacente al tubo intestinal. Esta interacción epitelio-mesenquimatosa se inicia con la expresión de SHH (sonic hedgehog) en el tubo intestinal. La expresión de este induce unos factores del mesodermo que determinan el tipo de estructura que se forma a partir del tubo intestinal. P.e en la región límite caudal del intestino medio y de todo el intestino posterior la expresión de SHH establece una expresión interna de los genes HOX en el mesodermo. Una vez especificado en el mesodermo se dan instrucciones para que el endodermo forme los distintos componentes de las regiones del intestino medio y el intestino posterior.
Embriología del intestino 1. Intestino primitivo: es el conducto que formará el tubo digestivo. Se divide en 3 partes:  Intestino anterior: su extremo cefálico, está delimitado temporalmente por una membrana ectoendodérmica denominada membrana bucofaríngea.
Ésta separa el estomodeo de la faringe (parte anterior del intestino anterior que deriva del endodermo).
En la 4a semana, esta membrana se rompe y deja un orificio que conecta la cavidad bucal con el intestino primitivo mediante proceso de apoptosis.
 Intestino medio: este queda temporalmente conectado al saco vitelino a través del pedículo del saco vitelino.
 Intestino posterior: Éste termina temporalmente en una membrana ectoendodérmica, la membrana cloacal. Ésta separa la parte superior del conducto anal (deriva del endodermo) del proctodermo (origen ectodérmico). La membrana se rompe durante la 7a semana para crear el orificio del ano.
12 Nota: En las fases posteriores del desarrollo, hablaremos de derivados de cada una de estas 3 partes lo que condicionara por ejemplo la irrigación que tienen estas vísceras.
Del tubo digestivo provienen muchos elementos que evolucionarán más tarde.
Estos elementos se llaman derivados digestivos (p.e. vías respiratorias bajas, glándulas anexas...). Las diferentes partes del intestino y su relación con el mesénquima (externo al epitelio) determinará que estructuras se van a desarrollar a partir de él.
2. Estomodeo/proctodeo: están más hundidas que el resto del epitelio.
Formarán parte de la boca y del conducto anal (como ya se ha comentado).
13 La comunicación entre el saco vitelino y el embrión se va haciendo más estrecha a medida que avanza el tiempo como consecuencia de la flexión embrionaria. Esto produce que cada vez quede más parte del saco vitelino dentro del cuerpo del embrión.
Al final, esta comunicación es muy pequeña y forma el conducto onfalomesentérico o divertículo respiratorio.
El pedículo vitelino acabará separándose completamente del saco vitelino y hará una involución, es decir, desaparecerá.
 Divertículo de Meckel: patología congénita producida por la persistencia del pedículo vitelino.
2. GLANDULAS ANEXAS Se forman por evaginación centrífuga del epitelio del tubo digestivo que tiene que penetrar en un mesénquima adyacente a la víscera. Este mesénquima se habrá organizado en la zona donde se creará la glándula. Por lo tanto, el epitelio de las glándulas se origina directamente del tubo digestivo.
14 Orden de formación: 1. Agregación del mesénquima 2. Por inducción de este mesénquima sobre el epitelio saldrá una evaginación (evaginación centrífuga) = primordio glandular 3. Primordio glandular va creciendo hasta formar el conducto excretor 4. A partir del conducto excretor se forman los conductos intraglandulares (ramificaciones del conducto dentro de la glándula) y el parénquima.
5. Por interacciones epitelio-mesénquima se acaba de organizar toda la estructura.
Algunas de las funciones de las glándulas anexas también las hacen algunas glándulas que hay dentro del tubo digestivo (p.e. la que se observa en el esquema, pequeña, dentro del tubo). Estas glándulas secretan componentes que también producen las glándulas anexas, pero en menor cantidad (son más pequeñas).
Las glándulas anexas se forman a partir de una zona concreta del epitelio intestinal y una zona concreta del mesénquima. Además, algunas glándulas requieren algún elemento extra (p.e. mesoderma hepatocardíac) para su correcto desarrollo.
15 Este concepto se ve reflejado en la siguiente tabla: 16 Alicia Gómez Fernández AH: 24-10-2013 AP AR ATO DIGESTIVO ABDOMINOPELVIANO Y P ERINEAL: ASPECTOS GENERALES La mayor parte del aparato digestivo está situado dentro del abdomen y la pelvis (cavidad abdomino-pélvica). Sólo la parte final (el conducto anal, de unos 4 cm de longitud) está situado en la región perineal.
(Siempre que hablamos de dimensiones en el aparato digestivo nos referimos al de una persona adulta de talla media).
Este espacio, al mismo tiempo, es pequeño, por esta razón toda su estructura presenta doblamientos adaptados de forma que pueda caber todo.
El aparato digestivo-perineal es una parte muy corta (conducto anal) de 4cm de longitud, entre el diafragma pelviano y la piel perianal del ano.
CAVIDAD ABDOMINOPELVIANA Si se observa el interior del abdomen después de seccionarlo transversalmente, se puede ver la existencia de cavidades situadas una en el interior de la otra: la más periférica es la cavidad abdomino-pélvica, limitada por las paredes del tronco, y esta engloba la cavidad peritoneal, espacio limitado por la serosa peritoneal.
Es una zona donde existen numerosas relaciones entre las vísceras y los elementos de los servicios de las vísceras (los mesos).
La cavidad abdomino-pélvica está formada por el conjunto de espacios virtuales del tronco situados entre el diafragma toraco-abdominal (1) y el diafragma pelviano (2). Esta cavidad está limitada además por elementos óseos (columna vertebral por la parte posterior y la pelvis en la parte anteroinferior), músculo-aponeuróticos y tegumentarios de las regiones abdominal y pelviana.
17 Nota: el diafragma tiene un orificio por donde pasa el tubo digestivo, por lo que estará agujereado en esta zona, así como en las mujeres debido a las trompas de Falopio en la parte mas inferior.
Es una cavidad virtual (como tal no existe, ya que esta llena de los elementos que lo ocupan). La manera de verla sería en una evisceración absoluta (sacando todas las vísceras que contiene).
Dentro de ella está la cavidad peritoneal.
CAVIDAD PERITONEAL La cavidad peritoneal tiene mucha similitud a las cavidades pleurales (envueltas de pleura: es una serosa que produce un poco de líquido que sirve para que las vísceras, al deslizarse, tengan lubricación).
Si pusiéramos una bolsa dentro de la cavidad pelviana,
 entre las paredes abdominopélvicas, y lo fuéramos
 hinchando, llegaría un momento en que el plástico de la
 bolsa tocaría directamente con la pared en algún lugar, y en otras zonas quedaría separado de la pared por estructuras anatómicas. Si ahora cambiamos los nombres, y en vez de bolsa de plástico, hablamos de peritoneo y a su interior hablamos de cavidad peritoneal, los espacios que quedaran de separación estarán situados externamente a la cavidad peritoneal (situada dentro de la cavidad abdomino- pélvicas), y son espacios extraperitoneales.
Son espacios por cubrir que quedan entre la pared de la cavidad abdominopélvica y la pared de la cavidad peritoneal, por lo que las estructuras están dentro de la cavidad abdomino-pélvica, pero no dentro de la cavidad peritoneal. Esto se produce ya que dentro hay estructuras entrepuestas, por ejemplo los riñones).
Estos espacios son:  Retroperitoneal: detrás del peritoneo parietal posterior. La víscera más voluminosa que encontramos en este espacio con los riñones  Subperitoneal: En la parte más inferior. Donde está situado el útero en la mujer además de otras vísceras, como el recto.
 Preperitoneal: situado anteriormente, entre el peritoneo parietal anterior y la pared anterior muscular i aponeurótica del abdomen.
18 Es un espacio infraumbilical, es decir, solo se encuentra situado por debajo del ombligo. Es donde encontramos la vejiga urinaria.
La cavidad peritoneal en el sexo masculino se encuentra cerrada de manera absoluta, en cambio en la mujeres esta abierta en dos puntos, justamente en las trompas de Falopio.
Resumiendo, en esta zona hay la gran cavidad abdomino-pélvica, una bolsa serosa (peritoneo) y una cavidad dentro la cavidad (cavidad peritoneal).
1. Regiones de la cavidad peritoneal Esta cavidad está dividida en una región superior y una inferior:   Espacio supramesocólico.
Espacio inframesocólico
 La separación de los dos espacios se ve al hacer un corte sagital al colon transverso y al mesocolon transverso, que une el colon transverso con la pared posterior. Por lo tanto, esta separación la marca: - Una víscera: colon transverso Un mesenterio: mesocolon transverso 19 2. Transcavidad de los epiplones En la parte superior de la cavidad peritoneal (espacio supramesocólico) está la transcavidad de los epiplones (tc) (cavidad peritoneal menor dentro de la propia cavidad peritoneal): es un receso peritoneal que comunica con el resto de la cavidad peritoneal a través del agujero epiploico/ hiato de Winslow.
Este hiato es el único punto de entrada y salida a este cavidad.
En una visión anterior, vemos elementos viscerales (hígado, estomago, duodeno, bazo…) y una parte correspondiente al peritoneo correspondiente a la transcavidad de los epiplones. Para verlo sería necesario eliminar una serie de vísceras anteriores a él: el estómago, el hígado y el colon transverso.
Lo que podríamos ver entonces sería el esófago, pedículo hepático (formado por una serie de estructuras vasculares que irán al hígado), páncreas (posteriormente), la vena cava inferior y el tronco celiaco (anteriormente), el cual da una serie de arterias (arteria gástrica izda., hepática común, gastroduodenal).
La art gástrica izda. hace un cayado, y al encontrarse al peritoneo en la transcavidad de los epiplones marca un pliegue sobre él. También lo hace la hepática común, pero no tan marcado. Por tanto vemos dos pliegues marcados por estas arterias que delimitan en la transcavidad a nivel del estómago el agujero bursa omentalis.
20 En el interior de la transcavidad podemos encontrar: el foramen epiploico o hiato de Winslow (1) es el agujero de entrada y salida a la transcavidad. El primer espacio, después de entrar a la transcavidad, se trata del vestíbulo de los epiplones (2), que tiene una prolongación hacia arriba entre la vena cava superior i el esófago. Esta última zona, un poquito más cerrada, recibe el nombre de receso superior (3); por debajo de este, una vez pasado el vestíbulo, encontramos el agujero de la bursa omentalis (4) (bursa omentalis =transcavidad de los epiplones en nomina anatómica), que queda delimitada por una serie de pliegues (formado por la presencia del estómago y arterias vecinas, la gástrica izquierda y hepática comuna).
La zona que queda detrás del estómago se trata de la porción retrogástrica.
Es la zona mas amplia de todas. Esta porción está compuesta por 2 recesos: el receso esplénico (5), que es superior y se relaciona con el bazo (parte izquierda); y el receso inferior (6). Estos dos recesos se comunican.
En condiciones normales, el peritoneo de la parte posterior y anterior están en contacto, y, por esta razón, si hay un tumor al estómago puede acabar afectando al páncreas (por ello esta relación es muy importante), por la proximidad de las estructuras.
3. Meso/Mesenterio La cavidad presenta una cobertura peritoneal sobre algunas vísceras (igual que la pleura), formando:  Peritoneo visceral (Pv): por encima del órgano, como una capa serosa.
 Peritoneo parietal (Pp): por encima de la pared. 
 La víscera se encuentra al interior, pero esta comunicada con la pared o con el resto del sistema vasculonervioso a través de unos espacios englobados en el peritoneo, el meso o mesenterio.
Uniendo el peritoneo visceral con el peritoneo parietal hay un meso/mesenterio formado por las dos hojas de peritoneo más o menos paralelas que limitan un espacio que contiene unos elementos que también forman parte del meso: vasos, ganglios linfáticos y nervios, juntamente con tejido conjuntivo y adiposo. En estos espacios, dependiendo de la zona, encontraremos más o menos cantidad de tejido adiposo, pero siempre encontraremos los elementos vasculares y nerviosos, que se encargan de la inervación e irrigación de las vísceras intraperitoneales.
21 La cantidad de tejido adiposo dependerá de la persona y del estado metabólico (habrá mas en caso de obesidad).
Por tanto, el meso es una especie de conducto que permite la irrigación y la inervación del órgano. Es la manera que tienen de llegar a ellos arterias, venas, linfáticos y nervios extraperitoneales.
En el cuerpo encontramos muchos mesos; concretamente el meso delimitado por el peritoneo parietal y visceral es el meso dorsal del estómago. En cambio, al meso del yeyuno o del ilion lo conocemos simplemente como mesenterio (a pesar de que este sea el nombre generalizado para todos los mesos).
Relevancia clínica del meso (como por ejemplo en caso de cáncer de estomago): en caso de tumor maligno en un segmento de la tripa, probablemente también estará afectado el ganglio linfático. Si un cirujano intentara manipular directamente la zona del tumor, por efecto mecánico podría ayudar a dispersar células tumorales, liberándolas al torrente sanguíneo, y de esta manera podría provocar una posible metástasis. Normalmente, si 
 tenemos que quitar un segmento de tripa, el que hace el cirujano antes de actuar sobre la tripa, es actuar sobre el meso, haciendo una ligadura a ambos lados y cortando por el centro; y así, tapando las vías por donde podrían escapar las células malignas hacia el torrente sanguíneo. Es decir, para poder manipular un tumor a una víscera intramesentérica se tiene que cortar su comunicación con el exterior, cortando el meso para evitar la salida de células tumorales.
REGION PERINEAL La región perineal es la región comprendida entre el diafragma pelviano (elementos musculares) y la piel que rodea los órganos sexuales externos y el ano.
Tiene 2 zonas que dan lugar a la salida de diferentes vías:   Triangulo urogenital (anterior) Triangulo anal (posterior, de color rojo) Aquí está la parte terminal del tubo digestivo (4cm) correspondiente al conducto anal: este está por fuera de la cavidad abdomino-pélvica (queda inferiormente a ésta).
22 AH: 25/10/2013 Clàudia Pujol Lucas ANATOMIA DE LA BOCA La podemos definir como una cavidad antero-inferior de la cara. Queda separada de las fosas nasales por el paladar. Es una cavidad que comunica por delante con el exterior a través de la hendidura bucal y por detrás con la faringe (concretamente con la mesofaringe). Dentro encontramos órganos bucales, como los dientes y la lengua. Es la parte más superior del tubo digestivo. La boca tiene una cavidad y unas paredes que será lo que describiremos anatómicamente.
Nos la podemos imaginar como un prisma rectangular con 6 paredes: - 1 cara anterior 2 caras laterales 1 cara inferior 1 cara superior 1 cara posterior: en ella encontramos el istmo bucofaríngeo o de las fauces, que permite la comunicación con la faringe.
FUNCIONES DE LA BOCA A través de la boca tiene lugar:  La ingesta de alimentos  La masticación: por eso encontramos la dentadura asociada a las encías.
 La percepción del gusto: el órgano relacionado con esta función es la lengua. La lengua no pertenece solo a la boca sino que también a la faringe.
 La digestión: ya empieza en la boca gracias a la saliva, por eso es necesario que tenga lugar el proceso de la insalivación.
 La deglución: funcionalmente tiene 3 fases, la primera de las cuales tiene lugar en la boca.
 La fonación y articulación del sonido: es un órgano de resonancia para la voz.
 La respiración: no se incluye en el aparato respiratorio. Además el aire inspirado por la boca costará más de calentar y estará menos limpio de partículas que el de la nariz debido a que la boca no presenta mecanismos que lo permitan (vascularización elevada y vibrisas).
23 CAVIDAD BUCAL Se divide en dos partes. Una es la más superficial que se denomina vestíbulo de la boca, todo el mundo puede percibirlo perfectamente. Es el espacio que queda entra las hileras dentarias y las encías. Superficialmente encontramos los labios y lateralmente las mejillas. Este espacio se comunica con el exterior con la hendidura bucal como hemos comentado antes. Para notarlo, situamos la punta de la lengua entre los dientes y lo que haya inmediatamente por delante.
La otra parte más profunda es la cavidad bucal propiamente dicha. Comunica por detrás con la buco faringe a través del istmo buco faríngeo.
Vestíbulo de la boca 1. PARED ANTERIOR Podemos diferenciar dos partes:  Parte superficial: la conforman los labios  Parte profunda: esta formada por dientes y encías.
PARTE SUPERFICIAL Limites de los labios:  Labio superior: o Superiormente: pirámide nasal o Inferiormente: hendidura bucal o Lateralmente: surco nasolabial (sale desde las alas de la nariz hasta la comisura de los labios.
 Labio inferior: o Superiormente: hendidura bucal.
o Lateralmente: surco naso labial.
o Inferiormente: surco mentolabial.
24 Características estructurales de los labios Los labios presentan tres caras: Cara cutánea Es la más inferior en el caso del labio inferior y la más superior en el caso del labio superior. Presencia de folículos pilosos, mas abundantes en hombres, que darán lugar al bigote o a la perilla.
En el labio superior se encuentra la pirámide nasal en la parte central, separando los dos agujeros nasales anteriores (narinas). En el centro de esta pirámide nasal hay una zona deprimida llamada surco subnasal o philtrum.
Se continua con el tubérculo del labio superior de la cara transicional.
Cara transicional Es la que pasa de piel a mucosa. Es la zona donde contactan los dos labios, el inferior y el superior. Es fácil que se seque y se resquebraje (cuando se nos secan los labios).
25 En ella cabe destacar:   Un abultamiento presente en la parte central que se conoce como tubérculo del labio superior.
La comisura labial, que es la parte en la que se unen el labio superior con el inferior.
Se denomina también bermellón de los labios, ya que presenta color rojo en una persona sana. Es el color de la sangre que pasa por el plexo capilar, que se puede observar gracias a que esta capa esta formada por piel mucho mas fina que en el resto (y por tanto hay cierta transparentación).
Aspectos clínicos: el color de la cara transicional permite reconocer el grado de oxigenación de la sangre. Si está bien oxigenada; es clara y roja, especialmente en zonas con piel fina, como el bermellón de los labios, debajo las uñas o en la conjuntiva de los ojos.
Imaginemos un paciente con malformación congénita o problema respiratorio, que no puede oxigenar adecuadamente. Las zonas descritas tendrán una tonalidad azulosa. Ésta patología se llama Cianosis.
La anemia o las hemorragias también puede hacer que veamos estas zonas de color pálido (si es una hemorragia masiva incluso se puede poner de color blanco).
Debido a esto cuando alguien ingresa en el hospital con riesgo de hemorragia o con riesgo de poca oxigenación y lleva labios y/o uñas pintadas, debemos despintarlas para observar el color que presentan.
Cara mucosa Se encuentra en la parte posterior. Estará húmeda debido a que anteriormente a esta zona del labio se encuentran las glándulas salivales labiales, que drenan al vestíbulo de la boca.
En la cara anterior de los labios y situado perfectamente en la línea media encontramos desde la mucosa del labio hasta la mucosa de las encías un puente mucoso que se denomina frenillo labial (superior e inferior). Presente en los dos labios, siendo el, superior mas grande que el inferior.
También es en esta cara dónde encontramos el conducto parotídeo, que drenara en el vestíbulo de la boca. Si apretamos los dientes y palpamos por delante del músculo masetero, encontraremos este conducto duro y cilíndrico (se encuentra a nivel de segundo diente molar superior).
26 PARTE PROFUNDA Formada por los dientes y encías (autoaprendizaje).
En el conducto anal existe un cierto paralelismo con lo que se refiere a las caras, aunque con disposición diferente por ser el otro extremo del tubo.
Los labios están constituidos por fibras musculares del músculo orbicular de los labios. Es el músculo que cuando hace la contracción permite cerrar un labio sobre el otro.
2. PARED LATERAL Tendrá como limites el arco zigomático y la propia mandíbula. La mejilla es la parte mas superficial. Presenta tres partes, en función del musculo buccinador:  Parte superficial del buccinador: Entre piel y músculo buccinador.
Encontramos ramas del nervio facial (o 7º par craneal), parte del conducto parotídeo (atraviesa el músculo buccinador) y la bola adiposa de Bichat o cuerpo adiposo de Bichat (cuando alguien tiene problemas de nutrición y decimos que tiene la cara “chupada” es debido al poco tamaño del cuerpo adiposo de Bichat). Su margen anterior se puede notar cuando apretamos los dientes. Se encuentra inferiormente al musculo masetero, sobresaliendo por su parte delantera.
En una persona con nutrición normal se encuentra alineada con estructuras óseas. Si se funde el tejido, provoca que se hunda la mejilla por debajo de los elementos óseos. Por lo tanto es un gran indicador del grado de nutrición de una persona y también de ciertas patologías. En los bebés, como aun no se ha desarrollado la mandíbula, se nota aun más en la mejilla, ya que además las dimensiones de la cara son mas pequeñas.
 Parte del músculo buccinador: zona que ocupa dicho músculo.
 Parte profunda al musculo buccinador: entre buccinador y mucosa.
Detalles del esquema: Podemos observar la presencia de vasos sanguíneos: el 5 y el 6 corresponden a la vena y arteria facial, y el 4 corresponde a la arteria transversa de la cara.
El 9 es la desembocadura del conducto parotídeo.
Posteriormente hay un relieve sobre la mucosa que se conoce como pliegue del ligamento pterigomandibular (7).
27 28 3. PARED SUPERIOR Y POSTERIOR La cara superior y la posterior presentan una continuidad con lo que resulta difícil diferenciar las dos caras, así que las estudiaremos conjuntamente. El componente principal de las paredes superior y posterior es el paladar, que se divide en: 29   El paladar duro o bóveda palatina: es muy endurecido, si pasamos la lengua por la parte superior lo notamos (no confundir con paladar óseo, ya que el paladar duro esta constituido además por otro hueso, concretamente por la apófisis palatina del hueso maxilar). Esta recubierto por mucosa. La pared superior presenta unas estructuras características: o Papila incisiva o Pliegues palatinos transversos: son unas zonas rugosas situados posteriormente a los incisivos.
o Rafe palatino: línea anteroposterior que separa la parte izquierda de la derecha. Es una unión con relieve que se ve fácilmente.
o Torus palatino: sólo está presente en algunas personas. Es una estructura convexa debido a un crecimiento anormal en los huesos del paladar (en estas personas debido al crecimiento exagerado el paladar tiene una forma cóncava). No suele dar problemas, a no ser que sea muy extenso.
o Relieve de las glándulas palatinas: son unos pequeños agujeros que segregan la saliva producida por las glándulas palatinas.
o Úvula palatina: situada en la línea mediana. Comúnmente llamada campanilla. 
 El paladar blando o velo del paladar o volta palatina: no tiene huesos, sino músculos y aponeurosis. Toda la musculatura aponeurótica a nivel del velo del paladar está cubierta por una capa denominada cubierta interna, que presenta las siguientes relaciones: o Superiormente: con la fosa nasal a través del paladar duro o con la nasofaringe con la parte del paladar blando.
o Inferiormente: con la propia cavidad bucal.
La aponeurosis palatina une los músculos del paladar con los del hueso palatino del paladar duro.
En el velo del paladar encontramos cuatro pilares: dos anteriores y dos posteriores (como las patas de una silla). Entre ellos se encuentra la fosa palatina, donde se encuentra la amígdala palatina (causante de la amigdalitis). Aclarar que las amígdalas se encuentran en la faringe, no en la boca.
El límite entre faringe y boca lo marca el istmo de la garganta o istmo bucofaríngeo. Los límites del istmo son: o Superiormente: parte posterior del velo del paladar.
o Lateralmente: pilares anteriores izquierdo y derecho.
o Inferiormente: lengua. 
 30 Si supero los pilares anteriores estoy en la faringe. Si no los supero, estoy en la boca.
MUSCULATURA DEL VELO DEL PALADAR Es la que permite que se mueva el velo del paladar en la deglución, fonación… En al aponeurosis palatina encontramos siempre un extremo del musculo, que puede ser origen o inserción, por lo que solamente hará falta saberse el otro extremo. Este se encontrara en las estructuras óseas de alrededor, como son la base del cráneo, la parte posterior de las fosas nasales, el paladar óseo,….
31 Esquema anatómico muscular de la cara posterior del velo del paladar. Se ve muy poco la aponeurosis palatina porque la tapan todos los músculos que se están insertando sobre ella.
MUSCULO TENSOR DEL VELO DEL PALADAR Se origina en la base del cráneo (espina del esfenoides y lamina pterigoidea) y termina en la aponeurosis palatina. En su trayecto presenta dos direcciones.
Las fibras más superiores descienden hasta que llegan a encontrarse con la apófisis unciforme (hamulus pterigoidal). Hace una como una polea, es decir, el músculo cambia su dirección tomando como punto de soporte una estructura.
Seguidamente las fibras irán a buscar la inserción terminal en la aponeurosis palatina mucho más horizontales.
Mecánica Debido a su situación horizontal lo que hará será tensar el velo del paladar.
También hace dilatación de la trompa auditiva (puesto que la oreja media comunica con la faringe) cuando el musculo se contrae debido a que tras el paso por esta zona algunas fibras quedan pegadas a la parte superficial de la trompa auditiva.
MÚSCULO ELEVADOR DEL PALADAR Se origina a la base del cráneo (hueso temporal) y se inserta en la aponeurosis palatina.
Mecánica Elevación del velo del paladar.
Este musculo también tiene fibras que vienen de la trompa auditiva, por lo que también llevara a cabo dilatación de la trompa.
A mucha altura tenemos sensación de que se tapan los oídos: es la propia trompa auditiva la que se colapsa sobre ella misma. Un buen mecanismo para disminuir la sensación es tragar saliva o agua, ya que cuando tragamos algo los estos músculos lo que hacen es tensar el velo del paladar y tirarlo hacia arriba, provocando a su vez como ya hemos dicho dilatación también de la trompa, destapando los oídos.
Además ambos músculos (elevador y tensor del paladar) evitan que la comida pase de la orofaringe a la nasofaringe.
MÚSCULO DE LA ÚVULA Procede espinal nasal superior del hueso palatino y termina en la mucosa de la propia úvula.
Mecánica Produce elevación de la úvula.
32 MÚSCULO PATALOGLOSO Se encuentra situado en el interior de los pilares anteriores del velo del paladar.
Se origina en la aponeurosis palatina y se inserta en la base de la lengua y en la faringe.
Mecánica Estrechamiento del istmo buco faríngeo (porque los músculos que se encuentran en los pilares tienen tendencia a aproximarse a la línea media, quedando este espacio mas reducido), elevación de la base de la lengua y descenso del velo del paladar.
MÚSCULO PALATOFARÍNGEO Se encuentra situado en el interior del pilar posterior del velo del paladar. Tiene origen en el paladar óseo y en la aponeurosis palatina e inserción en la pared faríngea y en el cartílago tiroides. Tiene una red de fibras que viene de la trompa auditiva y de la apófisis unciforme, que se conoce como fascículo salpingofaríngeo del musculo palatofaríngeo.
Mecánica Descenso del velo del paladar, ascenso de la faringe y laringe y estrechamiento del istmo de la garganta.
33 Rafael Oleo Taltavull AH: 29-10-2013 4. PARED INFERIOR DE LA BOCA Para estudiar la pared inferior de la boca usaremos el siguiente esquema, que corresponde a una sección frontal. Por encima del borde que señalan las flechas rojas (la mucosa de la boca) se encontraría la cavidad bucal.
También conocido como suelo o piso de la boca, está formado por la lengua y la región sublingual (espacio comprendido entre la mandíbula y la base de la lengua), cuya base está constituida por los músculos milohioideo y genihioideo (estos músculos forman el limite inferior del piso de la boca). Cierran el suelo de la boca MH insertándose en el borde lingual de la GH mandíbula (origen hioides).
La mucosa de la boca cubre la parte inferior de la cavidad bucal, saltando desde la lengua hasta la encía posterior inmediatamente inferior a la hilera dental inferior.
Bajo la mucosa encontramos un espacio que se conoce con el nombre de suelo de la boca (si pudiéramos abrir el suelo de la boca, atravesando la mucosa, debajo habría una especie de sótano que sería el piso de la boca) y allá encontraríamos la glándula sublingual.
El espacio del lado derecho y del izquierdo de este piso de la boca tienen continuidad. No están separados sino que por delante pueden llegar a contactar como si fuera una especie de
 herradura (siendo el centro de la herradura la lengua, la parte central). La mandíbula recorre externamente el suelo de la boca.
34 De esta manera: Limites del piso de la boca: - Parte periférica  mandíbula - Parte interna  lengua i músculo miogenoïdal (MGH) - Parte inferior  músculo milohioidal (MMH) - Parte superior  mucosa de la parte inferior de la boca.
Glándula sublingual Esta glándula ocupa la mayor parte de todo el espacio del piso de la boca (queda por debajo la mucosa de la pared inferior de la boca), quedándose fuera de la cavidad bucal.
Provoca un relieve en la mucosa superior del suelo de la boca que denominamos pliegue sublingual.
Observamos dos estructuras relevantes: a) Pliegue sublingual En primer lugar, se observa dentro de la boca el pliegue sublingual que se acaba de explicar. Es como una zona elevada con multitud de pequeños agujeros que da lugar a la desembocadura de varios conductos sublinguales, en concreto los conductos sublinguales menores (conductos múltiples que traen la saliva que se fabrica en la glándula sublingual).
b) Papila o carúncula sublingual Se encuentra en la zona central, a ambos lados del frenillo lingual. Son dos agujeros que producen dos abultamientos en la parte inferior de la lengua que indican la salida de dos conductos procedentes de las glándulas submandibulares (secretan saliva). Los agujeros no son excesivamente pequeños puesto que son fácilmente visibles a primera vista.
   Conducto submandibular: trae saliva desde la glándula submandibular.
Conducto sublingual mayor: trae saliva desde la glándula sublingual.
35 Los conductos salivales traen la saliva de dos glándulas diferentes pero tienen un punto de drenaje dentro de la boca que es común. Es decir, hay dos agujeros de drenaje de dos glándulas salivales diferentes que tienen un punto de llegada a la boca que es el mismo a nivel de la papila o carúncula sublingual.
5. VASCULARIZACIÓN Y INERVACIÓN DE LA BOCA Labios     Arterias: arterias labiales superiores e inferiores (anilla arterial labial) [*arterias facial + infraorbitaria] Venas homónimas Linfáticos:
 Labio superior + labio inferior (P. Lateral)
 drenan a ganglios submandibulares.
Labio inferior (P. medial) drena a ganglios submentonianos.
Nervios sensitivos:
 - Ramas labiales de los nervios infraorbitarios (del V2) → Labio superior.
- Ramas labiales de los nervios *mentonianos (del V3) → Labio inferior.
Mejillas:     Arterias: ramas bucales de las arterias maxilares Venas homónimas Linfáticos: ganglios submandibulares y cervicales Nervios sensitivos: 
 ramas bucales del N. mandibular (V3) y del N.
maxilar (V2).
36 Paladar:      Arterias: arterias palaciegas mayores y menores [arterias palaciegas descendentes] Venas homónimas drenan al plexo pterigoideo Linfáticos: ganglios cervicales profundos Nervios sensitivos: 
 ramas del ganglio pterigopalatino: nervios palaciegos mayores, nervios nasopalatinos y nervios palaciegos menores (V2) Nervios motores: músculos del paladar por los nervios vagos (plexo faríngeo) excepto los músculos
 tensores del velo del paladar que están inervados por ramas de los nervios V3.
37 Alicia Gómez Fernández AH: 05-11-2013 AN ATOMIA Y DESARROLL O DE LA LENGUA La lengua es un órgano buco-faríngeo, es decir que la encontramos tanto en la boca como en la faringe. Una de las cualidades más notables de la lengua es que es un órgano muy muscular, lo cual le ayuda a cumplir sus funciones.
Funciones . Percepción del gusto.
. Articulación de la voz.
. Deglución.
. Succión.
. Insalivación: Es la formación del bolo alimenticio a partir de la comida y saliva, se mezclan ambos productos para activar las enzimas que contiene la saliva y favorecer la digestión.
PARTES El esquema corresponde a una lengua vista lateralmente (mandíbula y huso hioides seccionados).
 Raíz: está situada inmediatamente anterior al hioides; esta parte es muy importante ya que es por donde entran y salen los vasos y nervios. La capa muscular es muy potente, por lo que tiene mucha relevancia la inervación.
 Cara superior: también conocida como dorso de la lengua.
 Cara inferior: también conocida como cara ventral, es la opuesta al dorso de la lengua.
 Márgenes laterales: es el lugar donde se unen las dos caras. La unión anterior de la cara superior e inferior constituye la punta de la lengua.
38 Sección frontal de la lengua Relación con la mucosa de la lengua La lengua esta cubierta de mucosa, pero no toda ella. Solo encontramos mucosa en el dorso y en una parte de la cara inferior. La parte que no tiene mucosa es la del piso de la boca. La diferencia entre la mucosa de la cara dorsal y de la cara ventral, es que en el dorso de la lengua ésta es mucho más gruesa.
Partes de la lengua por regiones Se distinguen dos partes separadas por el surco terminal, que se encuentra en la cara dorsal de la lengua:   Parte bucal (móvil): muy fácilmente explorable ya que es la que queda más anteriormente.
Parte faríngea (inmóvil): es muy vertical, por lo que para verla es necesario un speculum (espejo que se utiliza para ver cavidades humanas, tiene una varilla y una mirilla a través del cual miras como si se tratara de un retrovisor). Esta zona también se puede palpar, lo que es importante para la detección de tumores (aunque esta palpación puede provocar sensación de nauseas).
CARA SUPERIOR Se divide en dos partes, una bucal y una faríngea, la cual, su vez se sistematiza en una parte amigdalar (que tiene la amígdala
 lingual y la palatina) y una parte que llega hasta la
 epiglotis denominada glosoepiglótica (donde encontramos el cartílago epiglótico).
39 Limites entre partes bucal y faríngea El surco terminal ("v" lingual), es un surco en forma de V que delimita la unión entre las porciones bucal y faríngea. La mayoría de las personas tienen un agujero ciego en el ángulo de la V, el cual es un vestigio del desarrollo inicial de la glándula tiroides, ya que esta se forma por debajo de la lengua embrionaria, en el primordio sublingual, y más adelante migrará hasta su posición definitiva. Durante el curso de dicha migración se forma el conducto tirogloso, que en condiciones normales se atrofia, pero si persiste su parte superior encontramos el agujero ciego.
1. Parte bucal Ocupa los dos tercios anteriores de la lengua. En ella encontramos : Surco medial: situado en la línea medial, es una vestigio embrionario que nos recuerda que la lengua se formó a partir de dos protuberancias linguales laterales.
Papilas linguales: son estructuras que tienen en su punta cúmulos de receptores 
 del gusto (botones gustatorios). Diferenciamos distintos tipos, aunque unas de las más destacables son las papilas caliciformes, son fácilmente observables y están dispuestas en grupos con una organización muy determinada, a veces forman filas, justo delante de cada una de las ramas del surco terminal. Puede parecer que forman parte del surco, pero son parte de la zona bucal.
Existe un número variable dependiendo del individuo, de 4 a 20. Por el contrario, el resto de papilas se disponen de forma desordenada por toda la lengua.
40 2.Parte faríngea Ocupa el tercio posterior de la lengua. Dos partes: Parte amigdalar: en ella encontramos la amígdala lingual, la cual es un cúmulo de tejido linfoide que en lugar de estar disperso está acumulado y ligado a mucosa. Forma una superficie de ondas y es una barrera de defensa contra numerosas infecciones. 
 Parte glosoepiglótica: en ella encontramos los pliegues glosoepiglóticos, los cuales son tres: uno medial (8) y dos laterales (7). En las zonas de en medio hay unas depresiones, las denominadas fositas o valéculas glosoepiglóticas (9).
Las valéculas glosoepiglóticas pueden dar lugar a complicaciones médicas, ya que cuando estamos comiendo y queremos que pasar el bolo alimenticio a la faringe, es fácil que en esta zona se acumulan pequeñas partículas de comida, y estas, al respirar, pueden pasar al aparato respiratorio, sobretodo en pacientes anérgicos, faltos de energía, o pacientes sin la capacidad mental suficiente para controlarlo. El controlar estas situaciones es labor de los logopedas.
CARA INFERIOR Podemos diferenciar dos partes: la porción con mucosa y la porción submucosa.
El epitelio de esta zona es mucho mas fino (no esta queratinizado) y además la mucosa es mucho mas fina, con lo que la vía sublingual es buena como vía de administración de fármacos, ya que permite absorber muy bien el fármaco y que pase al capilar sanguíneo de forma más rápida que por vía digestiva.
41 Sus partes principales son:  Frenillo lingual: situado en la línea media. Va desde la papila sublingual hasta la punta de la lengua. Este frenillo hace un relieve que se puede apreciar en un corte transversal de la lengua. Encargado de conectar la cara ventral de la lengua al suelo de la cavidad bucal.
 Pliegue fimbriado o franjeado: son engrosamientos de la propia mucosa sin ninguna función especifica. Se encuentran lateralmente al frenillo lingual y a las raninas.
 Las venas sublinguales o raninas: no están directamente sobre la mucosa sino que están tapadas por ella. Por tanto, se puede apreciar bien lo fina que es la mucosa, ya que nos permite ver estructuras a través de ella.
Se encuentran entre el pliegue franjeado y el frenillo lingual.
ESQUELETO El esqueleto tiene mucha importancia porque es el lugar de inserción de los músculos. Está formado por:   Hueso hioides Aponeurosis lingual: formada a su vez por: - Membrana hioglosa: es vertical y está en un plano más frontal.
- Tabique lingual: va desde la membrana hacia delante y marca la separación de la mitad derecha e izquierda de la lengua; puede estar desviado.
42 MUSCULATURA Se pueden osificar de manera muy clara. Se divide en musculatura intrínseca, que es la que se encarga de variar la forma de la lengua, y la musculatura extrínseca, que es la que se encarga de mover la lengua dentro de la cavidad bucal.
1. INTRINSECA Los músculos intrínsecos de la lengua son aquellos que observamos si realizamos un corte frontal en ella. Se observan como una serie de fibras en todos los sentidos, que si nos paramos a analizar diferenciamos entre:  Músculo longitudinal superior: Se encuentra inmediatamente debajo de la mucosa de la cara dorsal. Este músculo acorta la lengua y mueve el vértice de la lengua hacia arriba.
 Músculo longitudinal inferior: Discurre longitudinalmente entre el músculo hiogloso y el geniogloso. Su función es la de acortar la lengua y curvarla hacia abajo.
 Músculo transverso: Discurre a lo ancho de la lengua, y su acción es la de estrechar y alargar la lengua.
 Músculo vertical: Va desde la cara superior a la cara inferior de la lengua. Es capaz de ensanchar y aplanar la lengua.
43 2. EXTRÍNSECA Siguen un trayecto extralingual y acaban teniendo inserción en la lengua; la parte final de todas las fibras están entrelazadas las unas con las otras. Se trata de músculos bilaterales (a ambos lados). Se diferencian por sus orígenes:  Palatogloso: se origina en la aponeurosis palatina y se inserta en la región posterolateral de la lengua, mezclando sus fibras con los músculos intrínsecos. Su función es la de elevar la lengua.
 Estilogloso: se origina en la punta de la apófisis estiloides, y se inserta en el lateral de la lengua, mezclándose con el hiogloso. Retrae y eleva la lengua.
 Hiogloso: se origina en las astas mayor del hioides, y se inserta en el lateral lingual, mezclándose con el estilogloso. Deprime la lengua y la desplaza hacia detrás.
 Condrogloso: prácticamente igual que el hiogloso, pero menos potente. Se origina en el asta menor del hioides.
 Geniogloso: se origina en la espina mentoniana (antiguamente conocida como geni, de ahí su nombre) superior de la mandíbula, y se inserta en el interior de la lengua, disponiendo las fibras en forma de abanico. Desplaza hacia delante y deprime la lengua.
44 Para cualquier movimiento de la lengua, es necesario que se muevan simultáneamente los músculos de ambos lados, es decir, que se mueva cada músculo con su similar. Aunque si el movimiento que queremos realizar es desplazar la lengua hacia un lado, será unilateral.
VASCULARIZACIÓN Arterial La a. carótida externa da lugar a la arteria lingual, que se ramifica a cada lado:  Rama dorsal: transcurre por el dorso y lateral de la lengua.
 Rama profunda: más central y profunda que la anterior.
 Rama sublingual: transcurre por la parte más baja de la lengua.
Venosa Cada rama arterial tiene su acompañante venoso para llegar hasta el tronco venoso tirolinguofacial y desembocar finalmente en la vena yugular interna.
Estos vasos están relacionados a nivel de la raíz de la lengua, dato que es de interés quirúrgico: cuando la lengua sangra mucho hay que buscar en esta raíz el músculo hiogloso. Este musculo se posiciona entre la arteria lingual y la vena lingual. Profundamente encontramos la arteria, mientras que superficialmente encontramos vena lingual, además del nervio hipogloso (par craneal XII): nervio craneal que sale de la base del encéfalo y atraviesa los agujeros de la base del cráneo para llegar a la lengua. Éste inerva a la mayoría de los músculos de la lengua.
45 Linfática El esquema pertenece a una sección frontal dónde se observa la mandíbula seccionada junto con la lengua y diversos vasos. Se representan también una serie de grupos de ganglios linfáticos que recogen la linfa que proviene de la lengua.
Los dividimos en tres grupos según su situación: 1. Ganglios submandibulares: se encuentran inferiormente a la mandíbula. Son palpables a este nivel.
2. Ganglios yugulocarotídeos: se relacionan con el paquete vasculonervioso del cuello (también palpables).
3. Ganglios submentonianos: situados más anteriormente, inferiores al mentón.
La circulación de la linfa puede darse de dos maneras diferentes según la distribución de los vasos linfáticos (coloreados en verde en el esquema).
Existen vasos que recogen la linfa de un lado de la lengua y la llevan a ganglios situados en el mismo lado (por ejemplo, parte izquierda de la lengua a ganglio submandibular izquierdo); éste corresponde al drenaje homolateral. Pero también existen vasos que cruzan la línea central y van a desembocar a ganglios del otro lado (de la parte izquierda de la lengua a ganglio derecho); éste es un drenaje contralateral. Esta característica se da mucho en los órganos que están situados en el centro del organismo, de manera que el drenaje linfático de éstos no siempre es homolateral. Desde el punto de vista patológico es importante tener en cuenta esta característica a la hora de hacer una cirugía de estas zonas, ya que por ejemplo en caso de tumor, puede haber metástasis hacia los ganglios del lado contrario.
46 Ana María Yébenes AH: 06-11-2013 EMBRIOLOGÍA DE LA LENGUA La lengua deriva de estas estructuras embriológicas: a) Del ectodermo del estomodeo (invaginación del ectodermo situada en el intestino anterior que dará origen a la boca).
b) Del endodermo orofaringeo (intestino anterior) c) Del mesodermo faríngeo o branquial (arcos faríngeos 1, 3 y 4)
 d) De los somitas occipitales (concretamente de la parte muscular de éstos).
En el desarrollo de la lengua intervienen unas estructuras que de manera transitoria se encuentran en el cuerpo del embrión humano que son los arcos faríngeos o branquiales que forman parte de la pared de la faringe embrionaria.
Estos arcos se encuentran ordenados uno encima del otro y eso permite clasificarlos como arco faríngeo I, II, III y IV.
El esquema adjunto corresponde a una visión posterior e inferior de la faringe y la boca (con la parte posterior eliminada permitiendo la observación de los arcos). El punto más inferior del dibujo se corresponde con el punto de entrada a las vías respiratorias (aditus laringeo).
*Las zonas coloreadas forman parte de los arcos.
Si se observa el esquema de la izquierda (correspondiente a un embrión de 5 semanas) se distinguen zonas más centrales en los arcos a partir de las cuales se desarrollara la lengua (el resto de zonas de los arcos darán lugar a otras estructuras como por ejemplo el hueso de la mandíbula): 47     Prominencia epiglótica: dará lugar a la parte faríngea de la lengua.
Cúpula o eminencia hipobranquial: es la que formara el cuerpo principal dela lengua (inicialmente está formada por tres arcos en el embrión de 5 semanas, el 1º, el 3º y el 4º).
Tubérculo impar que corresponde al primer arco (y es precisamente el primero en aparecer).
Prominencias linguales laterales: corresponden al primer arco también.
En un embrión de 5 meses (esquema de la derecha) se observan claramente los arcos I, III y IV pero el II no se aprecia. Esto ocurre porque los derivados linguales de los arcos I y III se desarrollan tanto que ocultan al arco II y en una visión de superficie no se observaría.
Se destaca también un desarrollo y prolongación anterior del tubérculo impar junto con las prominencias linguales laterales que forman la mayoría de la parte bucal de la lengua. Esta formación empieza con los dos primordios o prominencias separadas que a la vez que crecen y se proyectan anteriormente se van uniendo entre ellas para acabar formando una sola masa.
Embriológicamente podemos encontrar explicación a las siguientes anomalías:   Lengua bífida: se produce si la fusión entre los dos primordios linguales laterales no se realiza correctamente se crean dos puntas linguales en vez de una. Tiene una gran versatilidad de movimientos pero a nivel funcional puede comportar algunos problemas (para solucionarlo se emplea la cirugía).
Anquiloglosia (lengua anclada): en este caso las personas presentan la lengua demasiado fija al suelo de la boca a causa de la poca extensión del frenillo sublingual (frenillo anormalmente corto). Esto restringe la capacidad de mover libremente la punta de la lengua y afecta sobre todo a la función de fonación (aunque no únicamente) otorgando una manera de hablar característica a estas personas.
La anquiloglosia se produce por una mala separación entre los elementos bucales. En condiciones no anómalas inicialmente la lengua no presenta separación con la encía (se encuentran unidas igual que la encía al labio inferior). Por lo tanto las tres estructuras conocidas inicialmente forman una sola masa homogénea.
Sección sagital L: labio inferior G: encía 48 A medida que avanza el desarrollo se producen por apoptosis unos surcos que separarán estas estructuras, el surco labiogingival y el gingivolingual. Concretamente el surco gingivolingual va separando la lengua del suelo de la boca; si esta separación es incompleta da lugar a la anomalía, provocando que el frenillo lingual sea mucho más corto. La solución también es quirúrgica, se tiene que recrear lo que no ha podido producir la apoptosis.
INERVACIÓN Durante la embriología de la lengua cada arco faríngeo es inervado por un nervio que penetra en él e inerva las estructuras a las que dará lugar. Por lo tanto en la lengua ya desarrollada las diferentes porciones linguales estarán inervadas por diferentes nervios.
Observando el dorso de ésta se aprecian tres zonas (que corresponderían a los tres arcos faríngeos en el embrión) inervadas por 3 nervios diferentes básicamente. La sensibilidad de la lengua se distingue en dos tipos:   S. General: común en cualquier parte del cuerpo. Por ejemplo la sensibilidad térmica, que nos permite detectar la temperatura a través de la lengua de objetos; o la dolorosa.
S. gustativa: es específica, nos permite clasificar la lengua como a un órgano sensorial (órgano de los sentidos). Esto se da gracias a unas terminaciones nerviosas que se vinculan con los receptores del gusto, los botones gustativos (en las mejillas y paladar, también encontraremos esta sensibilidad).
En el esquema inferior podemos dieferenciar tres zonas:  La zona anterior de la lengua (rayas verdes) se corresponde con el arco branquial I y está inervado por el nervio lingual (sensibilidad general) que es un colateral de una de las ramas del nervio trigémino (par craneal V).
Aunque si se estudia la sensibilidad gustativa de esta zona (2/3 anteriores de la boca) se observa que también participa el nervio facial es el nervio facial (VII) que además se corresponde con la inervación del segundo arco branquial (que recordemos que en una visión de la superficie de la lengua no se distingue), de la siguiente manera: el nervio facial emite una rama que se conoce como la cuerda del tímpano1, a través de la cual se anastomosa con el nervio lingual. Así, el n. facial consigue la inervación sensitiva de la zona anterior de la lengua, a través primero del nervio lingual y posteriormente de la cuerda del tímpano.
49   La zona media lingual (rayas rojas) se corresponde con el arco branquial III y está inervado por el nervio glosofaríngeo (IX).
La zona más posterior (rayas azules) se corresponde con el arco branquial IV y está inervado por el nervio vago (X). 
 En estas dos últimas zonas no se distinguen fibras diferentes para los dos tipos de sensibilidad, no existe esta dualidad.
Los territorios marcados corresponden a cada uno de sus respectivos arcos 50 1Chorda tympani: rama del nervio facial que atraviesa la caja del tímpano pasando entre el martillo y el yunque, sale del peñasco del temporal y va a anastomosarse con el nervio lingual. Debido a esta anastomosis, llega a las glándulas submaxilar y sublingual.
INERVACIÓN MUSCULAR DE LA LENGUA El origen de los músculos de la lengua son los 4 pares de somitas occipitales. Todos derivan de los arcos faríngeos IV excepto el músculo palatogloso (que tiene otra procedencia).
La inervación motora de los músculos (excepto del palatogloso) se corresponde al nervio hipogloso (XII); el palatogloso queda inervado por el nervio vago (X) más el plexo faríngeo (estructura constituida por más de un nervio).
Como casi todos los músculos de la lengua están inervados por el nervio hipogloso, cuando se produce una parálisis de éste, el cuadro clínico es bastante reconocible. Cada lado de la lengua está inervado por un n.hipogloso y si uno presenta afección veremos las siguientes características en una exploración:   Al realizar la protrusión de la lengua se observa una atrofia de la musculatura del lado paralizado (anchura disminuida).
Desviación de la punta de la lengua hacia el lado afectado. Los músculos genioglosos se encargan principalmente de la protrusión lingual: si la inervación de uno de los dos se ve afectada, éste cesa su función, por lo que la parte de la lengua correspondiente no produce la acción mientras que la no afectada sí lo hace (desviando la lengua entonces hacia el lado afectado).
51 AN ATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES CLASIFICACIÓN Las glándulas salivales son aquellas que segregan la saliva que desembocará en la boca. Distinguimos de dos tipos:   Menores: Linguales, Bucales, Palatinas, Labiales, Gingivales.
 Son las glándulas que se encuentran en alguna de las estructuras propias de la boca.
Mayores: Parótidas (x2), Submandibulares (x2), Sublinguales (x2). 
 Son glándulas de dimensiones mayores a las demás y que realmente están formadas por una agrupación de glándulas. Tienen presencia bilateral.
Son glándulas anexas al tubo digestivo; su función es la misma que la función de la saliva: limpiar la boca, humedecerla, insalivar y ayudar en la digestión oral.
Estas glándulas presentan un aspecto grumoso similar al de una coliflor y un peso característico: es importante conocerlo de cara a la anatomía patológica (si pesa más posibles tumores o hipertrofias, si pesa menos puede ser atrofia, etc.).
Parótida: 30 g Submandibular: 10 g Sublingual: 5 g GLÁNDULA PARÓTIDA “Otos”=oreja, sistema auditivo; “para”= al lado Glándula situada al lado del pabellón auditivo y conducto auditivo externo. Tiene una morfología alargada y recuerda a dos pirámides superpuestas una encima de la otra y con el vértice de cada una en sentidos opuestos.
La glándula queda determinada por un espacio comprendido entre las siguientes estructuras:    Por delante: encontramos de más superficial a más profundo el músculo masetero, la rama de la mandíbula y el pterigoidal interno.
Por detrás: el músculo esternocleidomastoideo y más profundamente el vientre posterior del músculo digástrico. Siguiendo el grado de profundidad se encuentra la apófisis estiloides.
Superiormente: la apófisis mastoides. Se relaciona también con el 52 conducto auditivo externo y la articulación temporomandibular. 
 Esta glándula ocupa un gran espacio y por lo tanto en personas que no la poseen (por cirugías de extracción por ejemplo) la zona externa que se relaciona directamente con ella aparece más hundida. 
 La parótida queda cerrada en la celda parotídea constituida por la fascia cervical superficial y una serie de aponeurosis. También encontramos en esta misma fascia superficial del cuello una zona llamada tabique submandibuloparotídeo o interglandular. Este une de manera posteroanterior (por la zona lateral de la mandíbula) y superficial (cubre el conducto parotídeo) la celda de la glándula parótida con la celda de la glándula submandibular. Es una extensión de la hoja superficial de la fascia cervical profunda que forma una celda a la glándula submandibular (o submaxilar).
RELACIONES DEL CONDUCTO PAROTIDEO 
 La glándula presenta una zona prolongada superficial y superior al masetero que es la llamada prolongación maseterina; es aquí donde se continúa anteriormente y se forma el llamado conducto de Stenon o parotideo. Este conducto tiene un trayecto bastante horizontal (y hacia adelante) y presenta incubaciones y cambios de posición.
53 En el corte transversal observaremos la amígdala palatina, los pilares superiores e inferiores y, en rojo, la glándula parótida Tiene aproximadamente unos 5 cm de longitud.
Primeramente se relaciona con el masetero y seguidamente atiende a un grupo de glándulas separadas del grupo mayor llamadas glándula parótida accesoria (se trata de cúmulos glandulares separados de la masa principal, con la misma función pero que no son constantes–se encontrarán por encima del conducto); después queda cubierto por la fascia superficial del cuello. A continuación y si seguimos avanzando, una vez llegado al extremo anterior del músculo masetero el conducto se incurva hacia la profundidad para entrar en el interior de la mejilla. En esta inflexión se relaciona con el cuerpo adiposo de la mejilla o de Bichat. Una vez aquí, se relaciona con el músculo buccinador al cual atraviesa llegando así a la parte más profunda de la mucosa para acabar desembocando mediante un agujero en la llamada papila del conducto parotídeo en la boca a la altura de la segunda pieza molar superior.
Una patología existente de estas glándulas es la parotiditis o inflamación de la glándula parotídea (paperas). Las paperas son una infección provocada por un virus que puede atacar a algunas glándulas, en este caso las parotídeas. Hay vacunas preventivas, aunque el riesgo de contagio sea bajo actualmente, existe.
RELACIONES DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Las relaciones de esta glándula las clasificamos en:  Relaciones extraparotídeas (corresponden a los elementos que limitan la glándula parótida y han sido comentados anteriormente): espacio estíleo y espacio retroestíleo. Este segundo espacio contiene: 54  o A. carótida interna y A. yugular interna o Nervios: tronco simpático: N. glosofaríngeo (IX), N. vago (X), N.
accesorio(XI), N. hipogloso(XII) Relaciones intraparotídeas: de dentro hacia fuera encontramos la arteria carótida externa y 
 sus ramas, la vena retromandibular y el nervio facial (que dentro de la misma glándula se divide en sus ramas) dando inervación a toda la musculatura mímica.
Existe un nervio más que sólo aparece en la parte mas craneal de la glándula: el nervio auriculotemporal (la atraviesa por arriba).
Todas ellas son relaciones muy importantes porque en una intervención quirúrgica estos están muy cerca de la glándula parótida, aunque estén separados por fascias podríamos provocar parálisis dependiendo del nervio que dañásemos.
GLÁNDULA SUBMANDIBULAR Son más pequeñas que las parotídeas pero más grandes que las sublinguales.
Tienen aspecto y tamaño de almendra, y su coloración es ligeramente rosada en el ser vivo y de un blanco grisáceo en el cadáver. 
 Cada una de las glándulas está envuelta de fascias cervicales que forman lo que llamamos la celda de la glándula submandibular. 
 55 *Aunque sea un corte transversal de una región inferior a la de las glándulas submandibulares, puede ser útil para conocer la distribución y forma de las fascias cervicales.
NO Submandibular Están situadas en la porción lateral de la región suprahioidea y ocupan la depresión angulosa comprendida entre la cara medial de la mandíbula por un lado y los músculos suprahioideos y la cara lateral de la raíz de la lengua y de la faringe por el otro. NO toda la glándula está en el espacio submandibular sino que hay una parte que está dentro de la boca, concretamente en el suelo de la boca (justo por encima del músculo milohioideo).
 En la parte más anterior de esta glándula hay una hendidura, en la que encontramos el músculo milohioideo que nos divide la glándula en dos partes: Parte superficial: se dirige hacia delante por debajo del músculo milohioideo y es, por lo tanto, externa a los límites de la cavidad oral; se encuentra en la región submandibular.
56  Parte profunda: da la vuelta alrededor del borde posterior del músculo milohioideo para entrar y colocarse dentro del suelo de la boca, donde se encuentra lateral a la raíz de la lengua sobre la superficie lateral del músculo hiogloso. Su región submandibular se puede palpar muy bien por debajo de la mandíbula en condiciones normales, ya que sólo está cubierta por piel, tejido seroso subcutáneo y el músculo cutáneo del cuello.
Conducto submandibular o de Wharton 
 La glándula submandibular, como cualquier otra glándula anexa al tubo digestivo, requerirá de un conducto que lleve la saliva que produce hasta la cavidad bucal: es el conducto submandibular o conducto de Wharton. 
 Este conducto nace de la parte profunda de la glándula y sigue anteriormente por todo el suelo de la boca hasta llegar a drenar a nivel de la carúncula o papila sublingual (situada al lado del frenillo de la lengua). En su desembocadura confluirá, pues, con el conducto sublingual mayor, que también drena en el mismo sitio. 
 Su longitud es de unos 5cm.
En su trayecto atravesando toda la zona del suelo de la boca se relaciona con el n. lingual [que es rama del n. mandibular el cual, a su vez, es rama del n trigémino (V)]. El n. lingual envuelve el conducto de Wharton, como si de una enredadera se tratara, haciendo una espiral a su alrededor.
Cuando se haga cirugía en esta zona, se debe vigilar mucho, para evitar seccionar el nervio.
57 Relaciones de la glándula submandibular Si hacemos un corte frontal, vemos que la glándula submandibular tiene una forma triangular de modo que presenta tres caras. Basándonos en estas caras podemos describir sus relaciones en la zona submandibular:    Cara superolateral: esta pared está relacionada anteriormente con la fosita submandibular de la mandíbula y, posteriormente, por la parte más inferior del músculo pterigoideo medial (que se inserta en el ángulo de la mandíbula).
Cara inferolateral: Relacionada con la piel , la fascia cervical y el m.cutáneo del cuello.
Cara medial: anteriormente, es decir, en la región del suelo de la boca, está relacionada con los músculos digástrico (con su fascículo posterior), milohioideo e hipogloso, con el nervio hipogloso y con la arteria lingual.
Posteriormente, se relaciona con la pared lateral de la faringe y con el músculo estilogloso.
La glándula submandibular tiene relación también con estructuras vasculo-nerviosas y con estructuras linfáticas:  Ganglio linfático submandibular: ganglio superficial. Si está inflamado puede adquirir, en la palpación, la misma dimensión que la glándula. (¡No confundir!)  Arteria y vena faciales: superior e inferiormente a la glándula respectivamente.
 N. hipogloso (XII): Relación con la glándula sublingual y con el conducto submandibular.
58 GLANDULA SUBLINGUAL Las dos glándulas sublinguales son las más pequeñas de las glándulas salivales mayores. Las relaciones con la glándula submandibular se darán a nivel del piso de la boca.
Tienen forma variable y están situadas debajo de la mucosa oral, en contacto con la fosa sublingual a nivel de la cara lingual de la mandíbula. Son los grandes habitantes del suelo de la boca.
Presentan dos extremos: uno anterior, normalmente más ancho, y uno posterior, más estrecho.
Esta glándula está muy bien adaptada a la forma de la mandíbula: su extremo anterior está en una posición más cercana de la línea media (es más medial) que el posterior. Así, como el suelo de la boca de los lados derecho e izquierdo no están separados, los extremos anteriores de las glándula sublinguales de un lado y del otro pueden contactar e incluso estar unidos.
Conductos sublinguales La glándula sublingual es productora de saliva, por lo que debe tener una serie de conductos excretores, los cuales se clasifican en dos tipos:   Conducto mayor o conductor de Rivinus: es un conducto singular (1 por lado) que desemboca junto con el conducto de Wharton a nivel de la papila sublingual.
Conductos menores: son conductos múltiples (hay mucha variabilidad en cuanto a su número según la entre persona: desde 8 hasta 40 a cada lado).
Drenan a nivel del pliegue sublingual (pliegue producido por la propia glándula).
Relaciones glándula sublingual  Superiormente: se relaciona con la mucosa del suelo oral, elevada para formar el pliegue sublingual.
 Inferiormente: esta el músculo milohioideo .
 Anteriormente: se encuentra el extremo anterior de su 
 pareja.
 Posteriormente: se halla la parte profunda de la glándula submandibular.
 Lateralmente: se encuentra la mandíbula, por encima de la porción anterior de la línea milohioidea.
59  Medialmente: esta el músculo geniogloso, separado de la glándula por el n. lingual y el conducto submandibular. 
 Se relaciona también con estructuras vasculo-nerviosas y linfáticas:    Ganglio submandibular (NO ganglio linfático, sino nervioso) N. hipogloso (XII): por la parte inferior Arteria y vena sublinguales: aún más inferiores que el n. hipogloso. 
 GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES: VASCULARIZA CIÓN E INERVACIÓN GLÁNDULA PARÓTIDA Vascularización  Arterial: ramas de la a. carótida externa y de la a. temporal superficial.
 Venosa: desembocan en venas retromandibulares.
 Linfática: drenan en ganglios cervicales superficiales y profundos.
Inervación    Sistema nervioso parasimpático: N. glosofaríngeo (IX) vía ganglio ótico.
Sistema nervioso simpático: tronco simpático cervical.
Sensitiva: N. mandibular (V3), vía nervio auriculotemporal.
60 GLÁNDULA SUBMANDIBULAR Vascularización   Arterial: ramas submentonianas (originadas en la a. facial) Venosa: las venas procedentes de la glándula submandibular drenan a la 
 v. facial.
Linfática: la linfa drena en los ganglios submandibulares y cervicales 
 profundos.
 Inervación  Sistema nervioso parasimpático: N. facial (VII) vía ganglio submandibular*.
Sistema nervioso simpático: Tronco simpático cervical.
Sensitiva: N. mandibular (V3), vía nervios linguales.
  GLANDULA SUBLINGUAL Vascularización  Arterial: ramas submentonianas (originadas de la a. facial) y ramas sublinguales (a. lingual).
 Venosa: sus venas drenan a la v. lingual y a la v. facial.
 Linfática: drena a ganglios submandibulares y submentonianos.
Inervación    Sistema nervioso parasimpático: N. facial (VII) vía ganglio submandibular*.
Sistema nervioso simpático: Tronco simpático cervical.
Sensitiva: N. mandibular (V3), vía nervios linguales.
*Nótese que tanto la inervación autónoma parasimpática de la glándula submandibular como de la glándula sublingual viene dada por fibras de un mismo ganglio: el ganglio submandibular.
*NO confundir este ganglio submandibular con el ganglio linfático submandibular.
61 Adriana Vilches AH: 08-11-2013 AN ATOMIA DE LA F ARIN GE La faringe es un tubo fibroso y muscular de 13 cm de longitud (en un individuo adulto de talla media). Se extiende desde la base del cráneo hasta la boca del esófago (margen inferior del cartílago cricoides). Sus funciones son:  Vía respiratoria: permite el paso de aire durante los movimientos respiratorios.
  Resonadora: actúa como elemento resonador en la producción de los sonidos.
Deglución PARTES DE LA FARINGE 
 La faringe presenta tres partes, situadas consecutivamente en sentido longitudinal: Epifaringe Es la parte más superior de la faringe. Corresponde con la porción nasal de la faringe, por lo que también se la denomina nasofaringe o rinofaringe. Comunica con las fosas nasales a través de las coanas. Forma partes de las vías respiratorias únicamente.
Mesofaringe Es la porción bucal de la faringe. La mesofaringe corresponde a la orofaringe u bucofaringe. Comunica con la cavidad bucal a través del istmo bucofaríngeo.
Forma parte de las vías respiratorias y del tubo digestivo.
Hipofaringe Es la porción laríngea de la faringe. La hipofaringe corresponde a la laringofaringe. Comunica con las cavidades de la laringe a través del aditus de la laringe. Forma parte de las vías respiratorias y el tubo digestivo. Se continua caudalmente con el esófago.
Se habla de la faringe como el punto de cruce entre las vías respiratorias y digestivas.
62 CAPAS DE LA FARINGE La faringe está formada por varias capas concéntricas:  Túnica mucosa (túnica interna): esta en contacto con la luz del la faringe.
 Túnica submucosa: su engrosamiento posterior es la aponeurosis faríngea, que 
 en la parte más alta se llama fascia faringobasilar (ya que llega a la porción 
 basilar del occipital-es el punto de inserción en el cráneo de la aponeurosis faríngea).
 Túnica muscular: está formada por fibras predominantemente circulares 
 (músculos constrictores de la faringe) y más profundamente por fibras 
 predominantemente longitudinales (músculos elevadores de la faringe).
 Fascia perifaríngea: es la capa mas superficial, formada por tejido conjuntivo. A través de esta capa, la faringe se relaciona con las estructuras vecinas.
63 MUSCULATURA DE LA FARINGE Músculos elevadores Su acción bilateral determina la elevación de la faringe, del hioides y de la laringe 1. M. estilofaríngeo: Origen: Apófisis estiloides Inserción: Cara lateral de la laringe y cartílago tiroides 2. M. Palatofaríngeo (ver musculatura del velo del paladar): Origen: Desde el paladar óseo y la aponeurosis palatina Inserción: Pared faríngea y el cartílago tiroides.
Músculos constrictores La inserción o insertium (I) de los tres músculos constrictores es común en el rafe faríngeo (banda de tendones cortos situada en la parte media posterior de la faringe, entre los músculos derechos e izquierdos). La acción conjunta bilateral sobre la faringe es la de producir ondas peristálticas de arriba hacia abajo y además tienen un componente de elevación de la faringe, del hioides y de la laringe.
M. constrictor superior de la faringe 3. Fascículo pterigofaríngeo:  O: Ala interna y apófisis unciforme de la apófisis pterigoides 4. Fascículo bucofaríngeo:  O: Rafe pterigomandibular 5. Fascículo milofaríngeo:  O: Detrás del extremo de la línea milo-hioideo de la mandíbula 6. Fascículo glosofaríngeo:  O: musculatura intrínseca de la lengua M. constrictor medio de la faringe 7. Fascículo condrofaríngeo:
  O: asta menor del hueso hiodes 8. Fascículo ceratofaríngeo:
  O: asta mayor del hueso hiodes M. constrictor inferior de la faringe 9. Fascículo tirofaríngeo:  O: línea oblicua del cartílago tiroides.
10. Fascículo cricofaríngeo:  O: cartílago cricoides.
64 La distribución de esta musculatura en comparación con otros segmentos del tubo digestivo presenta una particularidad. En la mayoría del tubo digestivo hay dos capas, una longitudinal y una circular. La longitudinal es la superficial y la circular es la profunda. En la faringe esto está invertido. Los músculos constrictores tienen fibras circulares y son más superficiales. La parte más profunda corresponde a los músculos elevadores, de fibras longitudinales.
La acción común en los músculos constrictores y elevadores es la de elevación de la faringe a causa de su contracción, realizando el acortamiento de la faringe. Elevar la faringe no significa subirla, ya que no puede subir más allá de su límite superior (cráneo), sino que significa acortarla. La elevación (acortamiento) de la faringe tiene una gran importancia en el momento de la deglución, ya que cuando el bolo alimentario baja, el recorrido que tiene que hacer a lo largo del segmento de la faringe sea más corto y llegue antes al esófago. Algunos de ellos tienen inserción sobre los cartílagos de la laringe, y al realizar la contracción hacen subir la laringe posicionándola más arriba y evitando que entre en contacto con el bol alimentario.
CUBIERTA INTERNA (ENDOFARINGE) Cuando tenemos una faringe abierta por detrás y se observa desde el interior (visión interna de la faringe o endoscópica), veremos que en la faringe se pueden apreciar una serie de detalles anatómicos en relación a la túnica interna (mucosa).
La imagen muestra la parte anterior de la faringe.
Cubierta interna de la nasofaringe Está situada entre el techo de la nasofaringe y el velo del paladar. Comunica con:  Las fosas nasales a través de las coanas  El oído medio a través de la trompa auditiva (TA)  La orofaringe, por el espacio entre el velo del paladar y las paredes de la faringe 
 (espacio velofaríngeo). 
 65 Detalles anatómicos Bilaterales  Agujero faríngeo de la TA: limitado por el rodete tubárico (éste es un pliegue de mucosa que cubre el extremo cartilaginoso de la TA).
 Amígdala tubárica: es tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT= mucosa associated lymphatic tissue) que está alrededor del agujero faríngeo de la TA.
 Rodete del elevador: es el pliegue de mucosa que sobresale en el agujero faringe de la TA  Pliegue salpingofaríngeo: es un pliegue de mucosa que cubre al fascículo salpingofaríngeo del músculo palatofaríngeo.
 Receso faríngeo o fosita de Rosenmüller
 es la depresión de la mucosa por encima y detrás del rodete tubárico.
Musculo elevador del velo del paladar Receso faríngeo Rodete tubárico 66 Detalles Anatómicos Centrales La amígdala faríngea se encuentra en la base del cráneo cubierta por mucosa en posición central (cumulo de MALT en el techo de la faringe).
Caso clínico: la hipertrofia de la amígdala faríngea se denomina carnots o vegetación adenoide. Esta patología puede provocar varios grados de oclusión de las coanas. Al tapar la vía de excreción del moco hacia el aparato digestivo, provoca acumulación de moco Es una patología muy frecuente que se resuelve quirúrgicamente.
El pus en las amígdalas palatinas a veces es visible y otras no, pero que no sea visible no significa que no esté presente. Podemos ayudar a que el pus aparezca masajeando la zona de la amígdala en el cuello y así exprimirla, ayudando a que la pus aparezca en forma de gotas.
Cubierta interna de la orofaringe Está situada entre el velo del paladar y la abertura superior de la laringe (aditus laryngis). Es donde se cruzan las vías respiratoria y digestiva. Comunica con:  La nasofaringe por el espacio velofaríngeo  La cavidad bucal a través del istmo bucofaríngeo  La laringofaringe por el espacio horizontal entre el margen superior de la 
 epiglotis y la pared posterior de la faringe. 
 67 Detalles anatómicos Bilaterales  Fosa amigdalina: es un espacio limitado anteriormente por el pilar anterior del velo del paladar y por detrás por el pilar posterior. Por encima de los dos pilares están unidos por un relieve de mucosa (pliegue semilunar). La parte anterior del espacio de comunicación de la fosa con el resto de la faringe está ocluida parcialmente por el ligamento triangular.
 Amígdala palatina: es un cúmulo de MALT que ocupa la fosa amigdalina.
Está separada de la pared de la fosa por la cápsula amigdalina. De color rosado pálido, cuando es normal y presenta en su parte superior un espacio especialmente amplio llamado la hendidura supramigdalina. El resto de su superficie está llena de agujeros (fositas amigdalinas) que son el estremo de las criptas amigdalinas (fondo de sacos epiteliales) que penetran en la amígdala.
Aplicación clínica: la infección de las amígdalas
 palatinas comporta una amigdalitis que
 ocasionalmente puede ser purulenta: en estos
 casos el pus puede llenar las criptas y sobresalir por las fositas, haciéndose visible cuando se explora la faringe.
Detalles anatómicos Centrales  Amígdala lingual: cúmulo de MALT en la parte faríngea de la lengua (cara dorsal)  Pliegues y fositas glosoepiglóticas, existen tres pliegues uno medial y dos laterales. Entre estos pliegues se encuentran las valéculas o fositas glosoepiglóticas. 
 Cubierta interna de la laringofaringe 
 Se extiende desde la abertura superior de la laringe (aditus laryngis) hasta la boca del estómago. Comunica con:  La orofaringe para el espacio entre el margen superior de la epiglotis y la pared posterior de la faringe.
 La cavidad laríngea para el aditus laríngeo  El esófago para la boca del esófago (Killian), a la altura del arco del cartílago cricoides. 
 68 Detalles anatómicos Bilaterales  Receso (senos) piriforme (ver 1ª imagen cubierta interna de la faringe): depresión de la mucosa faríngea entre el pliegue ariteno-epiglotico y la membrana tiro-hioidal o el cartílago tiroide.
Aplicación clínica: es un lugar donde es frecuente encontrar enclavados los objetos que se tragan los niños pequeños. Dentro del receso se encuentra el pliegue del nervio laríngeo (elevación de la mucosa producida por el nervio laríngeo superior).
En esta zona también es frecuente encontrar tumores.
Tonsil: amígdala Piriform fossa: senos piriformes Fold : pliegue Torus levatorius: rodete o torus del elevador ANILLO LINFÁTICO DE WALDEYER Esta situado en la entrada de la faringe y está formado por MALT. La faringe es una zona muy expuesta a posibles infecciones y este anillo es el lugar donde se produce el primer contacto entre el sistema inmunitario y los agentes patógenos que penetran en el aire inspirado y con los alimentos. El anillo de Waldeyer está compuesto por dos tipos de estructuras, según si el MALT se encuentra disperso o de forma concentrada:   Cordones linfoides: son zonas dispersas de MALT Amígdalas: son concentraciones de MALT. Tenemos 4 tipos de amígdalas.
69 o Amígdala tubárica: situada en la desembocadura de la trompa auditiva. Es bilateral.
o Amígdala faríngea : situada superior i medialmente. Es unilateral.
o Amígdala palatina: es bilateral.
o Amígdala lingual: es unilateral.
RELACIONES DE LA FARINGE La faringe se relaciona con las estructuras que forman los limites de sus partes.
La laringofaringe se relaciona con la laringe y con la glándula tiroides.
La faringe está envuelta del tejido conjuntivo laxo del espacio perifaríngeo.
Este se divide a su vez en dos espacios, según se encuentren lateral o posteriormente a la faringe:   Espacio laterofaríngeo: se divide en otros dos espacios según si se encuentran por delante o por detrás de la apófisis estiloides (espacio preestilio y espacio retroestilio). Se extiende desde la base del cráneo hasta el margen inferior de la mandíbula, donde se continua sin separación con la región cervical, llegando hasta la entrada del tórax.
Se encuentra el paquete vasculonervioso del cuello y los nervios IX,XI,XII y el tronco simpático.
Espacio retrofaríngeo: está situado entre la pared posterior de la faringe y la fascia profunda del cuello delante de la columna vertebral. Está cerrado a cada lado por el tabique sagital. Se prolonga caudalmente con el espacio retro-esofágico, tanto el cervical como el mediastínico.
70 Caso clínico: Los procesos patológicos, como los supurativos (formación de pus), pueden bajar por el espacio laterofaringeo o desde el espacio retrofaringeo al mediastino, que es una localización de difícil acceso. En estos casos se tiene que ir con cuidado ya que es una situación de riesgo.
VASCULARIZACIÓN ARTERIAL  Arterias faciales: las ramas faríngeas, palatinas y amigdalinas  Arterias maxilares: las ramas faríngeas, palatinas y vidianas (pasa por el conducto vidiano o pterigoideo de allí su nombre)  Arterias linguales: las ramas linguales dorsales. 
 VENOSA Forman dos plexos:  Plexo profundo, éste drena en las venas pterigoidales, vidianas, meníngeas y esofágicas.
 Plexo superficial, éste drena a través de las venas faríngeas a las venas yugulares internas y faciales. Los dos plexos están conectados por venas que perforan las capas musculares.
LINFATICA (imagen de la pág. siguiente) El sistema linfático de la faringe está compuesto por vasos linfáticos y agrupaciones de ganglios linfáticos. En la faringe tenemos:  Vasos anteriores e inferiores (representados por la flecha roja) que van a llegar al grupo de ganglios yugulares internos (círculo verde).
 Vasos laterales (representados por la flecha azul) que van a llegar al grupo de ganglios cervicales profundos (círculo amarillo).
 Vasos posteriores (representados por la flecha rosa) que van a llegar al grupo de ganglios retrofaríngeos (círculo azul).
71 INERVACION Los nervios serán:   Motores: porción craneal de los nervios XI (a través del nervio X) que inerva todos los músculos faríngeos excepto los músculos estilofaríngeos, que están inervados por los nervios IX.
Sensitivos: los nervios IX y X.
Gran parte de la mucosa de la nasofaringe está inervada por los nervios V2 (nervio maxilar).
72 Adriana Vilches AH: 13-11-2013 ANATOMÍA DEL ESÓFAGO La faringe se continua con el esófago que es un órgano destinado esencialmente a la deglución. Es donde se produce la tercera fase de esta acción, totalmente involuntaria, a través de peristaltismo esofágico.
El esófago se estructura en tres partes: esófago cervical, esófago torácico y esófago abdominal. Mide 25 cm aproximadamente, teniendo en cuenta a una persona adulta de talla media y en reposo. Nota: Por reposo entendemos que la persona no está deglutiendo.
A continuación, estudiamos los límites de cada parte del esófago:  Esófago cervical: empieza donde acaba la faringe, en la unión faringoesofágica. Esta unión se corresponde con la boca del esófago o boca de Killian. Mide 5 cm.
 Esófago torácico: comienza cuando se adentra en el tórax a través de la apertura superior del tórax. Mide 18 cm.
 Esófago abdominal: empieza en el hiato esofágico del diafragma. Está dentro de la cavidad abdominal y se une con el siguiente punto del tubo digestivo; el estómago. La unión de esófago y estómago recibe el nombre de cardias (punto de unión esófago-gástrico). Es la porción más corta; mide entre 2-3 cm como máximo.
73 La exploración de la anatomía interna del tubo digestivo se realiza a través de endoscopia. El endoscopio contiene unas marcas a modo de regla para saber en qué tramo del aparato digestivo se encuentra la cámara. Por tanto, las medidas son importantes. Los dientes incisivos cuentan como el punto 0.
Según esto, la distancia desde los incisivos hasta el cardias es de 40 cm.
ESÓFAGO CERVICAL Esta porción forma parte del eje visceral del cuello. Sus relaciones son las mismas que las de la tráquea ya que se localiza por detrás de ésta. Está situado por delante de la columna vertebral. Entre la columna vertebral y el esófago se encuentra el espacio retroesofágico que está igual organizado que el espacio retrofaríngeo.
El espacio retrofaríngeo se continua con el espacio retroesofágico. Es importante recordar que este espacio es una vía de diseminación de supuraciones que puedan producirse en la faringe y que, por la fuerza de la gravedad, pueden caer y llegar al mediastino.
ESÓFAGO TORÁCICO O MEDIASTÍNICO Situado dentro del mediastino. Pasa por el mediastino superior y acaba en el posterior. El espacio retroesofágico acaba a nivel torácico; no encontramos este espacio en el esófago abdominal. En el esquema tenemos representado el cayado aórtico y el inicio de la aorta descendente, así como la tráquea y la bifurcación en los bronquios principales derecho e izquierdo. También observamos el cayado de la vena ácigos.
La aorta descedente incialmente se posiciona en el lateral izquierdo del esófago y luego pasa por detrás de éste, para atravesar el diafragma desde una posición más posterior que la inicial. La vena ácigos está estrechamente relacionada con el lado derecho del esófago. Según la posición del esófago en relación a la arteria aorta y vena ácigos, diferenciamos dos porciones esofágicas: 74 o Porción supraaórtica-retrotraqueal: Es un segmento corto que va desde la apertura superior del tórax hasta el cayado aórtico, en posición retrotraqueal.
o Porción interàcigos-aórtica (retropericárdica): abarca la máxima extensión dentro del tórax. Está relacionada muy íntimamente con la cavidad pericárdica y queda situada por detrás de ésta y por lo tanto, por detrás del corazón.
Caso clínico: Algunas personas sufren cardiomegalia (corazón más grande de lo normal). Al existir está relación tan íntima, puede llegar a comprimir el esófago que, a su vez, tiene a la aorta descendente por detrás. Estas personas pueden presentar problemas para tragar. Los trastornos en la deglución se denominan disfagias. La aurícula izquierda es la que comprime el esófago en esta situación de patología.
ESÓFAGO ABDOMINAL Es el más corto de todos y presenta forma de embudo invertido. Es más amplio a nivel del cardias que a nivel del diafragma.
El esófago hiatal es aquella porción del esófago abdominal que atraviesa el diafragma. A nivel del hiato del diafragma se encuentra la membrana frenoesofágica . Esta membrana es una continuación de la fascia abdominal interna (fascia subdiafragmática), que salta desde la zona del hiato del diafragma hasta las paredes del esófago terminal: extremo inferior del esófago torácico y esófago abdominal. Este elemento está tapando la cavidad abdominal del mediastino. La membrana freno-esofágica es muy rica en fibras elásticas. La elasticidad de esta membrana permite desplazar hacia arriba tanto el estómago como el esófago durante los movimientos peristálticos.
Caso clínico: Si se produce una alteración en esta membrana, el mecanismo no es tan efectivo y se favorece la hernia de hiato: situación en la que parte del estómago penetra dentro del mediastino a través del hiato esofágico del diafragma. La hernia de hiato suele ir asociada a una alteración en los mecanismos antireflujo gastro-esofágico. El contenido del líquido gástrico es muy ácido y la mucosa del esófago no está preparada para recibir estas sustancias de manera insistente. En consecuencia, aparecen úlceras en la mucosa del esófago que entra en contacto habitualmente con los ácidos gástricos.
75 ESTRECHAMIENTOS FISIOLÓGICOS DEL ESÓFAGO Hay zonas que en condiciones de normalidad son más estrechas que otras.
En radiología se observa en directo el interior del esófago y el radiólogo no debe confundir un estrechamiento fisiológico, permanente, con un estrechamiento a causa de una patología (tumor infiltrante de la pared) o de una onda peristáltica. Por lo tanto, tener muy clara la anatomía de estas zonas es importante.
o Cricoidal: se corresponde a la altura del cartílago cricoides y al estado de contracción en reposo del esfínter esofágico superior, explicado mas adelante. Es un estrechamiento totalmente circular. Se proyecta a nivel de C6.
o Aorticobronquial: corresponde al segmento del esófago que pasa entre la aorta y el bronquio principal izquierdo mayormente. Este segmento mide 2-3 cm. Se proyecta a nivel de T4.
o Diafragmático: los pilares del diafragma comprimen el esófago en esta zona en condiciones de normalidad. Se proyecta a nivel de T10.
CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES El tipo de musculatura del esófago no es homogénea a lo largo de todo el órgano, sino que 1/3 superior es musculatura estriada esquelética y los 2/3 inferiores es músculo liso.
En los tres apartados siguientes se estudia las características estructurales de la musculatura en tres puntos claramente diferenciados del esófago: la unión faringo-esofágica , el cuerpo del esófago y la unión esófago-gástrica.
UNIÓN FARINGO-ESOFÁGICA Es el extremo superior del esófago. El esfínter esofágico superior está formado por fibras tanto del esófago como de la faringe. Por parte del esófago recibe el conjunto de fibras circulares más superiores y por parte de la faringe recibe las fibras más inferiores, que se corresponden con el músculo constrictor de la faringe. Estas fibras en estado de contracción actúan simultáneamente con el fin de provocar un estado de presión elevada para separar la luz de la faringe de la luz del esófago. En el momento de la deglución, este esfínter se relaja para permitir el paso del bolo alimenticio.
76 La capa muscular longitudinal, situada superoposteriormente, presenta una zona con muy pocas fibras (desprotegida de musculatura).
La musculatura circular es una capa gruesa de músculo que se encuentra más profundamente que la longitudinal y que participa en el esfínter esofágico superior. Por encima y por debajo de esta franja también encontramos una zona poco densa, desprotegida de fibras circulares. Por lo tanto, la zona de unión de la faringe con el esófago (unión faringo-esofágica) tiene una porción posterior que presenta dos puntos prácticamente sin fibras musculares. De estos dos puntos hay uno más superior que el otro y se llaman triángulo de Killian y triángulo de Laimer, respectivamente.
Caso clínico: En algunas personas, en los movimientos de deglución al generarse un aumento de presión, se produce un abombamiento en la mucosa y submucosa de uno de los triángulos ya que estos están desprotegidos de fibras musculares. Eso condiciona la aparición de una patología adquirida que recibe el nombre de divertículo por pulsión o divertículo de Zenker.
Las fibras longitudinales del extremo superior del esófago acaban todas ellas en la parte anterior del esófago reuniéndose con el tendón cricoesofágico, que acaba insertándose en la cara posterior de la lamina del cartílago cricoides.
77 CUERPO ESOFÁGICO Corresponde a la parte que resta entre la superior (unión faringoesofágica) e inferior (unión esofagogástrica).
Las fibras longitudinales y las circulares, dispuestas en diferentes capas, tienen continuidad las unas con las otras, no son independientes.
Analizando solo las fibras circulares, su orientación es heterogénea a lo largo del cuerpo esofágico, es decir, no todas están en el mismo plano horizontal sino que unas están más oblicuadas y otras más verticalizadas tal y como se muestra en el dibujo.
Estas fibras circulares son homogéneas solo en la parte final, donde adquieren una disposición paralela horizontal.
UNIÓN ESÓFAGO-GÁSTRICA La unión esófago-gástrica es la zona final del esófago y de unión con el propio estómago. El esófago terminal comprende los dos últimos cm de esófago torácico y todo el esófago abdominal.
Concepto de esófago terminal: tiene que ver con el concepto de esfínter esofágico inferior. Es un esfínter no anatómico, sino fisiológico. Hay una zona donde la presión de dentro de la luz del esófago, en reposo, es superior a la que hay por encima o por debajo (en el estómago). La existencia de este esfínter es útil para evitar el reflujo.
En la zona terminal hay tres capas de músculo: o Longitudinal: es la más superficial y se continua con la del estómago.
Nota: Se estudiará con más profundidad en el estudio del estómago.
o Oblicua: es la media o Circular: es la profunda Nota: el profesor no ha insistido en las capas de músculo del esófago terminal, únicamente las ha mencionado.
78 CARACTERÍSTICAS ESTRUCTURALES DE LA CUBIERTA INTERNA Esófago normal: 1/3 superior (1) y esófago terminal(2). La flecha señala la ora serrata del esófago.
Esófago de Barrett (3): metaplasia del epitelio esofágico por reflujo gastroesofágico.
El esófago presenta en la mayoría de su longitud una mucosa lisa y de color rosa pálido, tal y como se muestra en la imagen endoscópica superior número dos. En el esófago terminal, pasamos de una mucosa lisa a una rugosa, con pliegues y de color rojo. La línea de transición entre ambas se denomina ora serrata esofágica por su forma de sierra.
79 A causa del reflujo gastroesofágico (en caso de enfermedad), la mucosa lisa esofágica queda ulcerada por el ácido y pasa de ser de tipo escamoso a ser una mucosa muy similar a la gástrica. Esta alteración recibe el nombre de esófago de Barrett y está comprobado que precede a la aparición de cáncer de esófago. Es, por tanto, una alteración precancerosa.
VASCULARIZACION 80 Anexo: Imagen representado una hernia de hiato. Se hace una distinción entre hernia de hiato paraesofágica (A) y hernia de hiato deslizante (B).
Nota: El profesor no hizo esta distinción cuando explicó la patología, lo hizo de forma general.
Edu Bargay AH: 14-11-2013 INERVACIÓN El conjunto de nervios que inervan al esófago se dispone dependiendo de la zona del esófago que consideremos: o En la parte superior están los nervios extracefálicos del nervio vago.
Son muy largos, ya que van del cráneo al esófago cervical (dispuesto dentro del paquete vasculonervioso del cuello), donde se sitúan uno a la derecha y otro a la izquierda (nervio vago derecho e izquierdo).
o Llegamos al esófago torácico, donde la disposición es la misma, hasta que debajo de la bifurcación traqueal las fibras de los nervios vagos derecho e izquierdo se separan y van cruzando la línea media. Esto da lugar al plexo esofágico (el nervio vago derecho y el izquierdo comienzan a dividirse en fibras, que pasan al otro lado, se intercomunican, de manera que forman una red alrededor del esófago).
81 o Una vez llegamos al esófago a nivel del diafragma, justo antes de llegar al hiato esofágico, las fibras del plexo vagal periesofágico vuelven a reunirse en dos grupos de nervios:  Tronco vagal anterior (por delante y más a la izquierda)  Tronco vagal posterior (por detrás y más a la derecha) Las dimensiones de estos dos troncos en comparación con las del nervio vago derecho e izquierdo son bastante diferentes: los nervios vagos son más gruesos, y durante su trayecto van dividiéndose en fibras para inervar a los distintos órganos (por ello a niveles inferiores son más finos).
Recordar que el esófago tiene musculatura esquelética en el tercio superior y lisa en los dos inferiores 82 CAVIDAD ABDOMINO-PELVIANA AN ATOMÍA DEL HIGADO El hígado es un órgano vital sujeto a muchas patologías. Es muy grande y de peso considerable.
Se encuentra dentro de la cavidad abdominopelviana, concretamente dentro de la cavidad peritoneal. Debido a la disposición característica del diafragma (forma cóncava que avanza hacia dentro de la cavidad torácica) queda situada también dentro de la jaula torácica, rodeado por las costillas.
Se trata, por tanto, de una víscera peritoneal supramesocólica (encima de colon transverso) y toracoabdominal, dado que una parte por debajo del diafragma está cubierta por el tórax.
En una persona adulta el peso medio del hígado es entre 1400 y 1800 gramos.
El parénquima de este órgano es friable, es decir,que se rompe fácilmente. El peligro de esto es que, como es una víscera muy vascularizada, se producen hemorragias muy importante que es lo que condiciona un cirugía de máxima urgencia. Este parénquima se encuentra rodeado completamente por una cápsula fibrosa, llamada cápsula fibrosa de Glisson, que le da cohesión.
Existe una cobertura de peritoneo visceral que envuelve prácticamente todo el hígado superficialmente, pero deja algunos espacios libres donde saltan los ligamentos peritoneales del hígado. (La cápsula fibrosa cubre todo el hígado, el peritoneo no).
Como médicos exploraremos si el hígado es mayor de lo normal. Lo normal es que el hígado se encuentre tapado por el tórax óseo sin superar la arcada costal. Si hacemos inspirar profundamente al paciente, colocando nuestros dedos sobre su abdomen, el diafragma baja y el hígado también. Si a posteriori se puede palpar el hígado diagnosticaremos una hepatomegalia. Se considera normal cuando el contacto no supera los dos dedos juntos. En los recién 83 nacidos, tocar el hígado por debajo de la pelvis en la respiración es normal, dado que con la función hematopoyética del hígado, este crece.
El hígado tiene muchas funciones:  Función glandular y excretora  es una glándula anexa al tubo digestivo y por tanto tendrá unos conductos que son las vías biliares extrahepáticas que transportarán la bilis producida por este al intestino delgado (concretamente al duodeno). Esta bilis es necesaria para la digestión de grasas.
 Función de almacenamiento y deposito  como resultado de sus funciones metabólicas se acumulan algunos elementos (por ejemplo, el glucógeno)  Función metabólica  la vena porta transporta una serie de productos que han sido absorbidos en el intestino y pasan dentro del hígado donde se condicionan adecuadamente para ser depurados produciendo bilis o pasan tranformados hacia la circulación general donde se distribuyen por todo el organismo.
 Función antitóxica  El hígado actúa como filtro, aunque a veces puede quedar afectado si la toxicidad es muy grande.
 Función hematopoyética en bebés  Esta función queda restringida a la época prenatal (en concreto a la época fetal). Se trata de la formación de sangre por parte del hígado, lo que determina que proporcionalmente sea mucho mas grande que el postnatal.
PARTES DEL HÍGADO Tenemos una visión anterior del hígado, donde la vesícula biliar sobresale inferiormente.
84 El hígado tiene dos caras: o Cara diafragmática: es muy extensa y se relaciona con el diafragma.
o Cara visceral: es inferior y se relaciona con las vísceras inferiores.
Observando el hígado desde la derecha, llegamos a la conclusión de que la cara diafragmática tiene componente anterior, derecho, posterior y superior, mientras que a la cara visceral le corresponde solamente el inferior. Separando ambas caras se encuentra el denominado margen inferior, es más bajo por delante y mucho más agudo.
En la descripción anatómica del hígado se reconocen varios lóbulos. Los lóbulos se pueden distinguir de dos formas: la anatómica y la fisiológica.
Los lóbulos anatómicos se diferencian por detalles superficiales reconocibles en el propio hígado, a diferencia de los lóbulos funcionales (fisiológicos), que se organizan por la distribución intrahepática vascular de la triada portal.
La triada portal son tres elementos vasculares siempre en paralelo. Esto quiere decir que, mientras se arborizan en el hígado no se separan (las divisiones se dan a la vez y una al lado de la otra). Estos tres elementos son: 1. Vasos biliares intrahepáticos 2. Ramas de la vena porta 3. Ramas de la arteria hepática propia En definitiva, vemos que la realidad de los lóbulos anatómicos y la realidad de los lóbulos funcionales no es la misma.
Lóbulos anatómicos:     Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo Lóbulo caudado Lóbulo cuadrado.
Lóbulos funcionales:   Lóbulo derecho Lóbulo izquierdo, Estos dos lóbulos engloban a todos los otros lóbulos anatómicos. En este apartado, lo que corresponde al lóbulo caudado se verá repartido entre los lóbulos derecho e izquierdo.
85 Hay que tener en cuenta que el lóbulo derecho, si lo miramos desde la visión anatómica es algo más grande que el lóbulo izquierdo, mientras que en la distribución lobular funcional, ambos lóbulos son igual de grandes.
CARA VISCERAL Lo que más llama la atención en esta cara son unas ranuras en la cara central, que van a constituir una morfología que recuerdan a la forma de la letra H: o La que está situada más anteriormente a la derecha, es la fosa dónde está situada la vesícula biliar.
o Posteriormente a esta, está la ranura o canal de la vena cava inferior.
o La ranura antero-izquierda es la que pertenece al ligamento redondo (fisura del ligamiento redondo). El ligamento redondo es el remanente obliterado de lo que, antes del nacimiento, es la vena umbilical izquierda.
o La postero-izquierda, corresponde a la fisura del ligamento venoso, que es el receso vascular obliterado (cerrado) de una vena embrionaria, el conducto venoso de Arancio.
o La parte central recibe el nombre de hilum hepático o porta hepatis.
Esta distribución permite hacer una división en parcelas que representan los diferentes lóbulos:  A la derecha de las fosa vesicular y del canal de la vena cava queda el lóbulo derecho.
 A la izquierda de la fisura del ligamento venoso y de la fisura del ligamento redondo queda el lóbulo izquierdo.
 En medio, justo por debajo del hilum hepático, se encuentra el lóbulo cuadrado.
86  Por encima del hilium situamos el lóbulo caudado.
A nivel una del hilum hay serie de grandes elementos vasculares que tienen a ver con la triada portal. En esta zona también encontramos otros elementos como los nervios o los ganglios linfáticos.
Los elementos que entran o salen del hilum se encuentran bifurcados: - En la parte posterior: vena porta del hígado (muy amplia) Por delante:  vena hepática propia, más a la izquierda  vía biliar principal, a la derecha Todas se dividen en dos ramas izquierda y derecha, dando lugar a los lóbulos funcionales derecho e izquierdo.
Dentro de la cara visceral, cuando se recubre de peritoneo, salta entre el hígado y el estomago la inserción hepática (punto donde llega un elemento y pasa de ser elemento del mesenterio a ser peritoneo de la víscera).
A continuación analizaremos las diferentes impresiones de los lóbulos. Las impresiones son zonas de un órgano que durante su desarrollo están en contacto con alguna otra estructura, impidiendo que la primera crezca, 87 formándose estas marcas. También observaremos una serie de tubérculos, que son zonas donde hay más tejido hepático que crecen y sobresalen.
En el lóbulo derecho encontramos las siguientes impresiones: 1.
2.
3.
4.
Impresión renal (IR) Impresión suprarrenal (ISR) Impresión duodenal (ID) Impresión cólica (IC) Lóbulo izquierdo: 1. Impresión esofágica (IE), en concreto el esófago abdominal 2. Impresión gástrica (IG) 3. Tubérculo epiplóico (1) Lóbulo caudado: 1. Tubérculo papilar (2) 2. Tubérculo caudado (3) Prevención de una confusión habitual: Muchas veces, a causa de una fonética parecida, se confunden el lóbulo de Spieghel, que es el equivalente al lóbulo caudado, con el lóbulo de Riedel.
El lóbulo de Riedel es una anomalía congénita o variación anatómica del hígado (no patológica) consistente en un desarrollo parcial excesivo del lóbulo derecho o del lóbulo cuadrado, que, en forma de lengua ovoide o cuadrangular, cuelga de la cara inferior o del margen anterior de este órgano. Habitualmente se une al hígado mediante una zona más estrecha o itsme, que proviene de un engrosamiento notable de la cápsula de Glisson. En la palpación del abdomen 88 puede hacer la impresión de que se trata de un tumor o una vesícula biliar dilatada. También es nombrado lóbulo apendicular, flotante o lingüiforme.
CARA DIAFRAGMATICA Vemos una imagen en la que se ve el diafragma y el hígado seccionados.
Hay una serie de elementos alrededor del hígado, que forman parte del peritoneo visceral del hígado. Estos elementos peritoneales servirán de medio de sujeción del hígado y en una de estas zonas donde el peritoneo salta, queda una zona sin peritoneo llamada área desnuda del hígado. Habrá lugares donde el peritoneo visceral se une al parietal, formando unos tipos de mesos. Si este peritoneo se une a un órgano se formaran los ligamentos peritoneales, tratándose de la unión entre dos peritoneos de órganos distintos.
Alicia Gómez Fernández AH: 15-11-2013 MEDIOS DE SUJECIÓN DEL HÍGADO Lo unen a la pared del abdomen. Permiten que se mantenga en su posición sin problemas, sino tendría tendencia a moverse lo que dificultaría el funcionamiento de otras vísceras vecinas y de él mismo (sobre todo en lo que se refiere a su vía biliar).
   Venas retrohepáticas: adherencia a la VCI Ligamentos freno-hepáticos: unión por tejido celular denso del área desnuda del hígado con la porción vertical del diafragma Ligamentos peritoneales: - Lig. coronario: unión por encima y detrás del peritoneo visceral del hígado con el peritoneo parietal diafragmático. Presenta: a) 2 láminas: anterosuperior, inferior b) 4 prolongaciones: 2 ligs triangulares (dcho e izdo), lig. falciforme y epliplón menor.
- Ligs. triangulares derecho e izquierdo: prolongaciones laterales del lig. coronario 89 - - Lig. falciforme: unión por encima y delante del peritoneo visceral del hígado con el peritoneo parietal diafragmático superiormente y con la pared anterior del abdomen supraumbilical inferiormente, delante de la línea alba. En esta parte inferior hay un margen posterior libre que contiene el lig. redondo del hígado, que prenatalmente era la vena umbilical izquierda.
Epiplón menor: unión del peritoneo visceral hepático al peritoneo del diafragma, del estómago, del esófago abdominal y de una parte del duodeno (lo estudiaremos en el tubo digestivo más a fondo).
LIGAMENTOS PERITONEALES Durante el desarrollo embriológico se forma un meso ventral (MV) y un meso dorsal (MD) separados por el tubo digestivo, como se ve en la sección transversal del abdomen del dibujo inferior izquierdo.
El dibujo superior de la izquierda es el correspondiente al corte realizado por la línea de puntos del dibujo de la derecha, tenemos la pared posterior e inferiormente la pared anterior. El meso ventral, que une el estómago con la pared anterior, ha quedado subdividido en 2 partes por la formación del hígado en el medio: o Una parte anterior- lig. falciforme (une el hígado a la pared anterior).
o Una posterior- epiplón menor (une el hígado al tubo digestivo).
90 Este corte pasa por la línea de puntos de la imagen de la derecha: corresponde al tubo digestivo abdomino-pelviano (derivado del intestino anterior), el cual está unido a la pared posterior por el meso dorsal y por delante con el meso ventral. La parte craneal, con la expansión del hígado, corresponde al ligamento coronario, y sus extremos a los ligamentos triangulares.
En este dibujo está seccionado todo el diafragma superiormente; mientras que el punto blanco más inferior corresponde al ombligo; por tanto, nos imaginamos anteriormente la parte anterior del abdomen cubierta por el diafragma. Aquí vemos el ligamento falciforme, que se inserta superiormente a la parte superior del abdomen e inferiormente al punto más superior del ombligo. Tiene inferiormente un margen libre con forma de hoz, de ahí que se llama falciforme.
Es un ligamento constituido por dos hojas de peritoneo que salen desde el peritoneo parietal hacia el hígado. La situación es tal que sus inserciones en la pared lo dividen en dos partes según donde se produzcan: - Inserción en el diafragma Inserciones sobre la pared anterior del abdomen, delante de la línea alba (NO supera al ombligo) La parte más alta del ligamento falciforme se continúa con el ligamento coronario, y un poco más abajo se inserta en la cara diafragmática del hígado continuándose con su peritoneo visceral. Su inserción en la cara diafragmática divide al hígado en sus dos lóbulos anatómicos derecho e izquierdo.
Siguiendo hacia abajo y hacia detrás vemos que el ligamento falciforme por debajo del hígado va a formar en sus dos laminas un margen libre/ posterior/ inferior por detrás del cual podemos pasar de un lado a otro (en cambio, el límite superior es una frontera entre el lóbulo derecho e izquierdo del hígado).
91 Esta disposición que tiene en su margen libre tiene mucha relación con la presencia dentro del propio ligamento de otro ligamento: el ligamento redondo del hígado (es la línea de puntos más pequeños que están por debajo y por detrás del ligamento falciforme), que es el resto fibroso de lo que era la vena umbilical izquierda que viene del ombligo.
El ligamento coronario es una lámina del ligamento falciforme que se dirige de anterior a posterior. Su parte superior salta entre el propio hígado y el diafragma, y sus extremos constituyen los ligamentos triangulares izquierdo y derecho. Cuando el ligamento falciforme se convierte en el ligamento coronario, cada una de las láminas izquierda y derecha se continúa como las láminas anterosuperior del ligamento coronario. Las láminas inferiores se continuarán después con el epiplón menor.
Vemos que todo tiene continuidad, enganchado así al hígado a diferentes lugares.
92 El área desnuda es una zona donde no hay peritoneo visceral. Entre las láminas del peritoneo siempre hay algún tipo de tejido llenando el espacio; este tejido celular subperitonealmente engancha el diafragma con la parte más posterior y vertical del hígado formando el ligamento freno hepático (es el tejido que queda entre las láminas del peritoneo que engancha el hígado con diafragma). Dentro del área desnuda se incorporan unas venas que salen del hígado y van a parar después de un corto trayecto a la VCI, son las llamadas venas suprahepáticas. Mas posteriormente, y en relación con el lóbulo caudal, hay unas venas de número muy variable: venas retrohepáticas, que acaban desembocando también en la VCI después de un corto trayecto y que, además, son elementos de sujeción. Ambos tipos de venas hepáticas llevan sangre que pertenece a la circulación mayor.
VASCULARIZACION  Vasos aferentes: - Arteria hepática propia - Vena porta Por la cara visceral de hígado, a la altura del hilio hepático entran estos elementos. Son los únicos elementos que aportan sangre al hígado. Su aportación volumétrica es diferente: el 80% de la sangre entra por la vena porta, la cual lleva sangre que contiene los nutrientes que provienen del intestino. La arteria hepática propia aporta sangre bien oxigenada (20%).
93  Vasos eferentes: - Conductos hepáticos derecho e izquierdo que acaban sobre un conducto hepático común, son elementos de las vías biliares extrahepáticas (de la vía biliar principal). Salen a nivel del hilio hepático y llevan la bilis hacia el duodeno.
- Venas hepáticas: quedan sistematizadas en dos grupos: a) suprahepáticas: Son tres venas, pero hay dos orificios de desembocadura; lo más habitual es que la derecha desemboque sola y que la intermedia e izquierda lo hagan reunidas.
b) retrohepáticas: número muy variable.
Estos tres elementos (arteria hepática propia, vena cava porta y la vía biliar) relacionados con el hilio hepático salen/entran del hígado y cuelgan por debajo de este formando el PEDÍCULO HEPÁTICO. La vena porta es la situada más posterior, y anteriormente están la vena hepática anterior, más a la izquierda, y la vía biliar en la derecha (en esta vía biliar principal vemos el conducto hepático).
Se empieza a producir la arborización intrahepática. Llega la arteria hepática propia y se divide en arteria derecha e izquierda, al igual que hace la vena porta; y tendríamos todos los vasos intrehapaticos que van a formar las ramas derecha e izquierda. La vía biliar sigue también este patrón, por lo que en conjunto todos siguen el mismo esquema.
No obstante, las venas suprahepáticas siguen otro patrón diferente de arborización.
LIMFATICOS DEL HIGADO 94 El hígado es un lugar en el que muchos tumores digestivos puedan dar metástasis hepáticas que pueden llegar a través de las vías linfáticas.
   PARTE SUPERIOR: drenan linfa a ganglios linfáticos diafragmáticos inferiores, y de estos pasan al mediastino a los ganglios diafragmáticos superiores. El paso de los subdiafragmáticos a los supradiafrágmáticos se hace a través del agujero de la vena cava inferior.
PARTE POSTERIOR: hay vasos que drenan linfa directamente a la cisterna del quilo (Pecquet) (es a donde van a desembocar las vías más centrales del sistema linfático).
RESTO DEL HÍGADO Y VÍAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS: drenan la linfa a los ganglios hiliares y estos a los ganglios celiacos (ganglios linfátidos situados alrededor del tronco celíaco, que es rama de la aorta abdominal) y de aquí la pasan a la cisterna del quilo (Pecquet) SEGMENTOS HEPÁTICOS Debido a la distribución de estos elementos vasculares se puede hablar de los segmentos hepáticos.
Existen diferentes soluciones en el caso de tener que operar a una persona con un tumor en el hígado localizado en un segmento concreto: 1) Hepatectomía entera (sacar todo el hígado) 95 2) Hepatectomía del lóbulo correspondiente 3) Búsqueda del segmento concreto LOBULOS FUNCIONALES Estos segmentos están distribuidos en los dos lóbulos; hay una diferencia en cuanto a los lóbulos anatómicos: ambos, derecho e izquierdo, se parecen en cuanto a dimensiones MENOS que los lóbulos funcionales (el lóbulo derecho anatómico es más preponderante).
Dentro del lóbulo derecho están los segmentos 5,6,7,8. En el lóbulo izquierdo encontramos a los segmentos 4(a,b)2,3. Hay un único segmento irrigado por los vasos derechos e izquierdos: el segmento 1, que es muy posterior respecto al resto.
Esta diferenciación de segmentos también es importante a nivel de administración de fármacos. Las zonas de separación de segmentos portales son las fisuras portales. Si hiciésemos los segmentos respecto a las venas suprahepáticas tendríamos también fisuras y segmentos que en este caso serían solo tres: derecho, medial e izquierdo (clasificación menos utilizada).
VIAS BILIARES EXTRAHEPÁTICAS DIVISIÓN 96 Son las vías que se encuentran fuera del hígado y recogen la bilis producida por este; comienzan en el hilio hepático y llegan hasta el duodeno. Se dividen en dos tipos:   Vía biliar principal: lleva la bilis del hígado al duodeno de manera directa. Formada por: - Conductos hepáticos derecho e izquierdo - Conducto hepático común - Conducto colédoco Vía biliar accesoria: situada en paralelo y formada por: - Vesícula biliar: actúa como un reservorio de bilis - Conducto cístico La producción de la bilis por el hígado es constante. Sin embargo, la necesidad de bilis a nivel del intestino no es constante ya que cuando la digestión es grasa se necesita más bilis que cuando no lo es. Por ello se encuentra en la desembocadura de la vía biliar un esfínter hepático-pancreático que actuaría como un “grifo” que se podría cerrar cuando no existe necesidad de aportar bilis; entonces, la bilis se acumularía en el conducto colédoco y de aquí pasaría a almacenarse en la vesícula biliar. Cuando la comida es muy grasa aumenta la producción de la bilis; a la vez, la vesícula biliar envía por el conducto cístico la almacenada y así tendríamos una aportación suplementaria de bilis al duodeno.
VIA BILIAR ACCESORIA Está formada por la vesícula biliar y por el conducto cístico.
97 VESÍCULA BILIAR Es un reservorio con capacidad de 30-50 ml y forma piriforme que tiene una mucosa rugosa (fibras distensibles) que constituyen los pliegues de la mucosa.
Las partes de la vesicula biliar son las siguientes:    Fundus: Es la parte más externa, constituyendo el extremo derecho que está cerrado. Está colgando por debajo del hígado separado de este a través del peritoneo, pero sin estar enganchado a él (no está enganchado por el peritoneo, cuelga de él).
Cuello: es la parte más interna y constituye el extremo izquierdo que se continúa con el conducto cístico. A nivel del cuello la parte más baja presenta la llamada bolsa de Hartmann, que queda como un fundus. El cuello está unido con el peritoneo del hígado por el meso hepatocístico, que también unirá el conducto cístico con el hígado. Por aquí llega a la vesícula biliar la arteria cística.
- Bolsa de Hartmann: pequeño receso inconstante del lado derecho del cuello de la vesícula biliar, descrito inicialmente por Broca como una formación normal, pero que ulteriormente ha sido considerado como una secuela de algún estado patológico.
Cuerpo: Constituye la parte central y está dispuesta de manera que el peritoneo envuelve la propia vesícula biliar y hace reflexión a nivel del hígado. La vesícula biliar sin peritoneo contacta con una parte del hígado sin peritoneo también que constituye la fosa de la vesícula biliar: en esta zona desperitonizada de los dos tejidos pasan de manera no constante conductos biliares accesorios que saltan del hígado hacia la vesícula biliar. También puede haber venas portas accesorias que desembocan directamente a vasos portales intrahepáticos (comunicación directa del tejido hepático sin pasar por la vena porta).
CONDUCTO CÍSTICO Une la vesícula con el conducto biliar principal; tiene una longitud de 3 cm y un diámetro interno de 3 mm.
Frecuentemente su mucosa presenta pliegues con forma torsionada sobre sí misma (pliegues de mucosa espiroidales) que determinan las válvulas de Heister.
La colelitiasis se produce por la presencia de cálculos en la vesícula biliar; si estos cálculos son muy pequeños pueden pasar hacia la vía biliar principal (donde podrían producir una icterícia) y de ahí al duodeno. Las válvulas de Heister parecen ayudar a que si un cálculo tiende a migrar al conducto cístico, se quede atrapado en esta localización.
98 Ana María Yébenes AH: 19-11-2013 Aspectos Clínicos Estamos en condiciones de poder plantear las bases anatómicas de la colecistectomía, extirpación de la vesícula biliar por mal funcionamiento: - Cálculos biliares que pueden llegar a producir: o Irritaciones en la vesícula biliar degenerando en cáncer de vesícula o Taponamientos de las vesículas provocando un aumento del tamaño de esta.
o Que la piedra pase a la vía biliar principal con lo cual no se podría transportar bilis al estómago, aumentando así su concentración en sangre y produciendo una ictericia.
Para extirpar la vesícula biliar lo que se realiza es una extracción de toda la vía biliar, ya sea desde atrás hacia adelante (conducto cístico), o al revés.
Tendremos que vigilar diferentes partes: - - - El punto donde el conducto cístico se relaciona con la vía biliar, ya que es muy variable y se pueden confundir.
Haciendo una extirpación por delante; al lado de la vía principal iríamos quitando el conducto cístico hasta llegar al cuello de la vesícula, cuyo peritoneo y el del conducto cístico están unidos al del hígado a través del meso hepatocístico. Este meso se ha de cortar con cuidado porque por dentro pasa arteria cística.
Al llegar a la altura del cuerpo, está en relación directa con el hígado ya que no existe peritoneo de por medio. También se pueden encontrar conductos biliares accesorios, los cuales no son constantes.
Por tanto, tendremos cuidado con la vía biliar principal, con las arterias y con los vasos accesorios.
VIA BILIAR PRINCIPAL COMPONENTES Desde el hígado hasta el duodeno: Existen dos conductos hepáticos: derecho e izquierdo, los cuales se fusionarán formando el conducto hepático común que tendrá una longitud de 4 cm y un diámetro interno de unos 4 mm.
99 El conducto hepático común termina en el punto donde el conducto cístico desemboca en la vía biliar principal. Por debajo de esta unión se formará el conducto colédoco.
El conducto colédoco es una estructura mucho más larga y con un diámetro más ancho que el conducto hepático. Termina desembocado en la parte posterior-izquierda de la segunda porción del duodeno.
Suele ser más amplio debido a que contiene, además de la bilis del hígado, la bilis que viene de la vesícula biliar cuando hace contracción.
El colédoco acaba en una zona llamada ampolla hepatopancreática de Vater, la cual está formada por este conducto de la vía biliar y el conducto pancreático. Esta zona se encuentra próxima a la luz del tubo digestivo, dentro de las paredes del duodeno. La zona que quedará levantada se llamará papila duodenal mayor, en la cual se encuentra el agujero de desembocadura de los dos conductos nombrados anteriormente.
Las longitudes de las estructuras anteriores pueden ser modificadas, basándonos sobre todo en la posición del conducto cístico.
100 PARTES - Hiliar: a nivel del hilium hepàtic Pedicular: pedículo hepàtic Las dos partes anteriores están en relación con el epiplón menor.
- Retroduodenal: Cuando entramos en la primera porción del duodeno.
Retropancreática: Cuando entramos en relación a la cabeza del páncreas.
Parietal: situada al final de todo, en la pared de la segunda porción del duodeno, en la ampolla hepatopancreática.
101 TUBO DIGESTIVO ABDOM INOPELVIANO Y PERINEAL + BAZO DIVISIÓN Y RELACIONE S NO PERITONEALES En primer lugar, hay que hablar sobre las divisiones y relaciones no peritoneales que encontramos en esta región.
El tubo digestivo desde el esófago atraviesa el hiato del diafragma hasta el ano (veremos por tanto, la región abdominopelviana y la perineal, a esta última sólo pertenecerá el ano).
102 En esta imagen, se muestran unos puntos estratégicos de transición. Es importante saber, su posición respecto a la línea media y L4 (ombligo); a demás de saber la altura a la que están dispuestos, es decir, su relación esquelotópica (con las vértebras).
Cabe decir que la unión del yeyuno-íleon es progresiva y, por tanto, no hay un punto concreto que marca la diferencia, por eso se trabajan a la vez. Hay puntos de transición que no serán esquelotópicos, como el diafragma pelviano.
ESTÓMAGO CARACTERÍSTICAS GENERALES Y PARTES - - Víscera del tubo digestivo muy diferente, que adopta una forma sacciforme, de gaita.
Es supramesocólica está situada por encima del mesocolon tranverso.
También es toracoabdominal.
Contiene una cavidad gástrica que en condiciones funcionalmente útiles es de unos 1000-1500 ml. Su principal función es la retención de alimento, la quimificación de este, se producirá la digestión y la propulsión del quimo o bolo alimenticio hacia el duodeno.
Anatómicamente, es continuación del esófago abdominal, mediante el cardias. Se continuará con el duodeno mediante el píloro.
Partes en las que podemos dividir al estómago: - Porción vertical: o Fundus gástrico (parte más superior): Presenta una forma cóncava y cerrada. En su interior hay abundante aire que se acumula en bipedestación. En anatomía radiológica recibiría el nombre de cámara de aire gástrica, la cual se situaría por debajo del diafragma izquierdo.
o Cuerpo 103 La separación entre el fundus gástrico y el cuerpo está promovida por el cardias, a través de un corte transversal superior imaginario.
- Porción horizontal: o Antro pilórico: más cercana al cuerpo del estómago.
o Conducto pilórico: más cercana al píloro.
La cavidad gástrica presenta una cara anterior y una cara posterior que quedan unidas mediante dos márgenes llamados curvaturas gástricas, estas son la curvatura mayor y la menor.
- - Curvatura menor: Situada más a la derecha y más anteriormente.
Reúne el cardias con el píloro. Suele tener unos 12 cm de longitud, aunque puede ser muy variable. Cabe destacar escotadura angular, un ángulo que se produce por la unión de la porción vertical a la porción horizontal. Esta escotadura es fija (independientemente de la variacion morfológica del estómago en función de su contenido y de las ondas peristálticas), su modificación es síntoma de alteración.
Curvatura mayor: situada a la izquierda. Reúne el cardias con el píloro por la parte izquierda de la cavidad gástrica. La longitud de la curvatura es unas 3 o 4 veces mayor a la de la curvatura menor.
Destacamos su principio por encima del cardias, entre el esófago abdominal y el fundus del estómago: el ángulo de His o la escotadura cardíaca. En condiciones normales tiene que ser agudo; de esta manera, evita que pase el contenido gástrico hacia el esófago (mecanismo antireflujo gastroesofágico).
Clínica: La funduplicatura es una intervención quirúrgica para reparar el reflujo esofágico donde se fuerza este ángulo a ser lo más agudo posible.
104 ESTÓMAGO: RELACIONES NO PERITONEALES CARA ANTERIOR 1) Hígado: que tapa la cara anterior y más hacia la derecha del estómago.
2) Diafragma (espacio de Traube): que también cubre al estómago por delante. Este espacio se corresponde con los espacios intercostales lo que hace que esta zona se pueda explorar por percusión y, podamos saber la cantidad de aire acumulado gracias al sonido que se produzca (sonido timpánico o no).
Ponemos al paciente de pie haciéndole levantar brazo izquierdo, buscamos la línea axilar mediana y percutimos sobre el 4º-5º espacio intercostal, encima del espacio de Traube.
Ejemplo: Con la ansiedad se acumula mucho aire en el estómago, que provoca dolor en el diafragma. Si hay mucho aire, eliminándolo desaparecería esta patología, lo que se podría hacer mediante una sonda nasogástrica, la cual sería mucho más rápida y efectiva que los métodos más habituales para eliminar gases (eructos, pedos..).
3) Pared anterior del abdomen (Triángulo de Labbé): se encuentra en la parte inferior de la cara anterior del estómago que solo queda cubierta por la pared anterior del abdomen.
105 Clínica: En esta última zona es donde se produciría una gastrostomía directa ya que es la más superficial. Esta intervención se produce cuando no se puede tragar, por cáncer de esófago, por atresias de esófago… Al estar contenido en el tórax, el estómago se encuentro cubierto por las cavidades y músculos del tórax y el diafragma. La parte toracoabdominal se relaciona directamente con el difragma e indirectamente con la cavidad pleural izquierda.
CARA POSTERIOR - Bazo Diafragma Glándula suprarrenal izquierda Páncreas Riñón Duodeno (4rta porción), el colon transverso y el mesocolon transverso.
TIPOS CONSTITUCIONALES DE ESTÓMAGO - Ortotónico: es el ideal, el más útil desde el punto de vista funcional.
En bipedestación, el punto más inferior está por encima del ombligo.
Hipotónico: el tono muscular es menor (músculos mas laxos), está dilatado y está por debajo del ombligo.
Atónico: es el extremo del hipotónico, es mucho más alargado y flácido. Tanto que puede situarse por debajo de la pelvis. Suele tener la porción vertical y la porción horizontal verticales y paralelas.
Los dos últimos, hacen digestiones muy lentas.
106 - Hipertónico: tiene mucha potencia muscular, con forma de asta de toro, un tono mayor que los demás tipos. Sus digestiones serán rápidas. No presenta la dilatación inferior de la parte horizontal.
No podemos considerar patológico a algún tipo de estómago, si no que cada uno tiene sus características propias que producirán más o menos dificultades funcionales.
Clàudia Pujol Lucas AH: 20-11-2013 DUODENO, PÁNCREAS Y BAZO El duodeno, el páncreas y el bazo están situados en el abdomen. Es un conjunto anatómico de tres vísceras, dos de las cuales forman parte del tubo digestivo (duodeno y páncreas) y el otro es un órgano linfoide. Debemos entenderlos conjuntamente y comprender su disposición en el espacio para poder analizar correctamente un TAC o cualquier otra prueba de diagnóstico clínico (RMN, ecografía, cirugía,…).
En lo que se refiere al conjunto duodeno páncreas y bazo podemos diferenciar dos extremos: 1. Extremo derecho: situado en la derecha del abdomen, es mas caudal y anterior. Formado por el duodeno y la cabeza del páncreas.
Hay que tener clara la orientación debido a que la cabeza del páncreas y el duodeno los podemos palpar por encima del ombligo.
2. Extremo izquierdo: situado en la parte izquierda del abdomen, está formado por la cola del páncreas y el bazo. Se encuentran situados más posteriormente y mas craneal. Quedan cubiertos por las costillas y el diafragma, por lo que no se ven a simple vista al abrir el abdomen.
107 DUODENO El duodeno forma parte del intestino delgado (se encuentra dentro de la cavidad peritoneal). Es supramesocólico e inframesocólico. Comienza en el píloro del estomago y finaliza en el yeyuno (ángulo duodenoyeyunal) y se continua posteriormente con el tubo digestivo.
Se conoce como duodeno debido a que su longitud es mas o menos la de 12 dedos humanos, que vendrían a ser unos 25 cm.
Tiene forma de C lo cual le proporciona una concavidad al lado izquierdo (la cabeza del páncreas se adapta a esa concavidad).
Participa en la digestión y absorción de los alimentos.
108 PARTES Subdividen el duodeno (no todo el mundo tiene todas las partes):     1ª porción: corresponde a la parte superior. Se extiende a partir del píloro hacia la derecha, hacia arriba y hacia atrás (es ascendente). Termina en un punto en el cual el duodeno hace una inflexión que conocemos con el nombre de “rodilla superior”.
2ª porción: se trata de una porción descendiente vertical en el lado derecho. El ángulo que forma con la tercera porción se denomina “rodilla inferior”.
3ª porción: va de derecha a izquierda. Se trata de una porción horizontal.
Pasa por delante de los grandes vasos y de la columna vertebral.
4ª porción: es una parte ascendente. Tira hacia arriba hasta su extremo , forma un ángulo que se conoce como ángulo duodenoyeyunal o de Treitz. Se produce una pequeña inflexión en su terminación. El yeyuno cae hacia abajo, de manera que se puede diferenciar la 4a porción del yeyuno.
Por tanto, podemos ver que la primera porción se encuentra a la derecha del plano, la segunda porción en el plano medio, la tercera en plano derecho y izquierdo y la cuarta porción a la izquierda del plano.
MÚSCULO SUSPENSORIO DEL DUODENO Se origina en el pilar izquierdo del diafragma y termina en el ángulo de Treitz.
Ayuda a mantener la posición del ángulo: su función es la de sujetar el ángulo de Treitz. Por ello, aunque se clasifica como musculo, su función es fundamentalmente ligamentosa o tendinosa, ya que presenta muy poco nivel de contracción. De esta manera a veces podemos encontrar que está compuesto por fibras musculares y fibras tendinosas, o incluso únicamente con fibras tendinosas. Tiene relación con la arteria aorta y con el hiato aórtico.
109 PÁNCREAS Es una glándula anexa al tubo digestivo. Es una víscera supramesocólica cubierta por la caja torácica. Tiene también una porción inframesocólica. Por debajo tiene al mesocolon transverso (infremesocólon) que corresponde con el duodeno. Tiene una longitud de 15 cm de largo 7 cm de ancho y 3 cm de profundidad. Tiene un color rosado y pesa 70-80 gramos.
Por la similitud del páncreas con las glándulas salivales, se le conocía anteriormente como “glándula salival abdominal”.
Tiene función exocrina en la que produce sustancias que abocan en el duodeno y que participarán en la digestión y además tiene también función endocrina en la que se da la síntesis de hormonas como la insulina.
Partes del páncreas: 1. Cabeza del páncreas: el páncreas tiene una disposición de manera que el extremo voluminoso queda a la derecha constituyendo la cabeza del páncreas. Está situada en relación a la concavidad del duodeno: al estar en contacto con el duodeno y adaptarse a su forma, se constituye en la parte superior de la cabeza del páncreas la escotadura duodenal (3). En la cabeza del páncreas diferenciamos una parte superior y una parte inferior: o La parte superior del páncreas está formada por dos tubérculos [tubérculo preduodenal (1) y tubérculo postduodenal (2)] y por la escotadura duodenal. Forman el margen superior en forma de letra U. La cabeza del páncreas se relaciona con la primera porción del duodeno, de manera que se adapta a su forma: forma así la escotadura duodenal en el páncreas (la escotadura separa los dos tubérculos).
110 o La parte inferior de la cabeza del páncreas sigue creciendo hacia la izquierda (para hacerlo debe de realizar una pequeña flexión). Esta flexión forma una escotadura por donde pasan la arteria y vena mesentéricas superiores, conocida como escotadura del páncreas (5). Por debajo de la escotadura, el tejido adopta una forma levantada que recuerda a un gancho. Esto se conoce con el nombre de proceso unciforme (4, este gancho provoca que una parte del páncreas anterior no se pueda ver con una visión ventral).
La cabeza del páncreas continua con el cuerpo hacia la izquierda.
La zona de transición entre la cabeza y el cuerpo se denomina istmo o cuello del páncreas (corresponde a la línea de puntos roja, en la imagen de la pág.
anterior). En esta zona el tejido pancreático será más estrecho que en la cabeza o en el cuerpo (el tejido pancreático además será más estrecho de delante hacia atrás).
2. Cuerpo del páncreas: en su superficie se encuentra el tubérculo epiploico (6): se conoce así al abultamiento del cuerpo del páncreas hacia arriba y hacia delante que se forma debido a la angulación resultante del cambio de dirección el cuerpo (toca el tubérculo epiploico del lóbulo hepático izquierdo pasando por encima de la curvatura menor del estomago). El cuerpo del páncreas se encuentra por delante de grandes vasos.
3. Cola del páncreas: en el extremo izquierdo diferenciamos la cola, situada posterior y superiormente. Hay un momento en el que el cuerpo del páncreas cambia marcadamente de orientación: pasa a dirigirse hacia arriba y hacia detrás. La cola se inicia tras el ángulo que produce este cambio de dirección. La cola termina en punta, en su extremo.
Tubérculo epiploico 111 RELACIONES DUODENOPANCREATICAS NO PERITONEALES Describiremos las relaciones anteriores y las relaciones posteriores RELACIONES ANTERIORES Presenta varias relaciones:  Hígado: el lóbulo cuadrado y la 1a porción del duodeno.
 Vesícula biliar: con el segmento superior, preampular, de la segunda porción del 
 duodeno.
 Colon transverso y mesocolon transverso: cubre la mitad inferior del duodeno.
 Estómago: por delante del colon transverso y de su mesocolon puede relacionarse indirectamente con la parte inferior del duodeno y la cabeza del páncreas. A través de la transcavidad de los epiplones, se relaciona con el cuerpo y la cola del páncreas.
 Arteria y vena mesentérica superior: relación más importante, pasan por delante de la 3a o 4a porción del duodeno y del proceso uniforme del páncreas (por tanto por detrás del cuerpo del páncreas). Entre la arteria mesentérica y la aorta se forma el ángulo aorticomesentérico en la 3ª porción del duodeno (pinza aorticomesentérica) que si es muy cerrado puede llegar a producir una estenosis duodenal (compresión de la 3ª porción del duodeno, de manera que se dificulta el transito intestinal, pudiendo producir cólicos).
 Bazo: situado por delante y por fuera de la cola del páncreas. Es una zona cubierta por la cavidad toraco-abdominal, por la caja torácica (relación que aparece rodeada por un círculo negro con rayas discontinuas).
 Parte toracoabdominal del diafragma: relación directa con el diafragma, e indirecta con la caja 
 pleural y la cavidad pleural izquierda.
112 RELACIONES POSTERIORES Embriología del duodenopáncreas Durante el desarrollo embrionario la fascia que une el duodeno y el cuerpo del páncreas al peritoneo parietal posterior le permite a esta estructura cierta movilidad. Son dos: la fascia de Treitz (une por un extremo la cabeza del páncreas y el duodeno) y la fascia de Told 1 (une por un extremo el cuerpo del páncreas): lleva el duodenopáncreas hacia atrás de manera que se aproximan al peritoneo parietal posterior.
Fascia de coalescencia retroduodenopancreática: el duodeno y la cabeza del páncreas se encuentran cubiertos de peritoneo visceral y unidos a la pared posterior por un meso. Cuando estas dos vísceras (que siempre están juntas), se desplazan hacia la derecha y hacia detrás, llegan finalmente a contactar con el peritoneo parietal posterior y es entonces cuando este peritoneo parietal y el visceral del duodeno y la cabeza del páncreas establecen entre si uniones tipo fascia de coalescencia. Estas uniones no son tan intensas como para evitar que puedan ser reversibles: esto significa que pueden ser rotas por maniobras de disección y entonces el duodeno y la cabeza del páncreas de nuevo serian intraperitoneales y por tanto móviles, lo que favorece mucho las técnicas quirúrgicas sobre ellos.
Por ello decimos que estas fascias son reversibles (el proceso de formación se puede deshacer, pudiéndose formar y desaparecer durante el desarrollo).
Todo esto se desarrollara también durante los temas siguientes.
En esta segunda imagen podemos ver una representación del duodeno cortado y del páncreas, donde la línea negra representa el peritoneo parietal posterior.
113 El elemento amarillo está vinculado al duodeno páncreas desde el principio. Se trata de una relación posterior primaria: son aquellas que se encuentran en contacto con la estructura duodenopancreática durante todo el desarrollo (ambas estructuras tienen un origen común-nacen del mismo sitio).
Por detrás del peritoneo, encontramos un órgano que en su origen se ha situado detrás y no tenía en un principio contacto con los dos órganos. Cuando el elemento marrón gira para contactar con el peritoneo, el elemento verde consigue una relación con el duodenopáncreas: la podemos denominar relación posterior secundaria.
Por tanto podemos dividir las relaciones peritoneales posteriores en dos tipos: RELACIONES POSTERIORES PRIMARIAS La primera porción del duodeno y la cola del páncreas durante el desarrollo embriológico y tras él quedan como vísceras móviles. El resto quedan pegadas a la pared posterior del abdomen. Así, si el duodenopáncreas se mueve durante el desarrollo, estas estructuras lo acompañarán: 1. Vena porta: formada por la esplénica y por la mesentérica superior 2. Vena esplénica 3. Vena mesentérica inferior 4. Vena mesentérica superior 5. Arteria mesentérica superior 6. Tronco celiaco 7. Arteria esplénica 8. Arteria hepática común 9. Conducto colédoco: queda en relación a la cabeza del páncreas 10. Existe una décima relación con la arteria gastroduodenal, pero queda oculta desde la visión posterior. Pasa en relación a la primera porción del duodeno.
Vemos en visión posterior al duodeno y a la cabeza del páncreas.
También se relaciona con los siguientes elementos (aunque no son visibles en esta imagen):   Vasos linfáticos Ramas de los pares VII i VIII.
Toda la esta zona es de gran interés anatomoquirúrgico debido a su gran vascularización.
114 RELACIONES POSTERIORES SECUNDARIAS Al principio del desarrollo, el duodenopáncreas se encuentra más avanzado que el peritoneo parietal posterior, a medida que avanzan las semanas el conjunto visceral se va desplazando hacia atrás y acaba fusionándose con el peritoneo. Al unirse, el duodenopáncreas entra en relación con muchas otras estructuras: hablamos de relaciones adquiridas o relaciones secundarias.
En la parte central de la imagen encontramos la arteria aorta y la vena cava inferior. Más posteriormente encontramos la columna vertebral que no presenta contacto directo con el duodeno páncreas. En la parte central también encontramos venas y arterias gonadales y más lateralmente a las vías urinarias. Además, podemos ver plexos y nervios del sistema nervioso autónomo y algunos ganglios y vasos linfáticos.
En línea discontinua podemos observar el duodeno y el páncreas.
Los nombres están situados espacialmente según su relación con el páncreas.
Es decir, la relación de la glándula suprarrenal con el páncreas es más superior y lateral que la relación del páncreas con la columna vertebral, más medial e inferior.
115 BAZO El bazo es glándula de secreción interna. Se trata de un órgano linfoide muy friable, entendiendo como friable aquel órgano que presenta facilidad ante los traumatismos, los cuales podrían llegar a romperlo. También lo es el hígado (tienen esta característica debido a su levada irrigación): para protegerlos tenemos una capsula que los recubre (anatómicamente es similar al hígado).
Si no se rompe la cápsula, el hematoma hace presión contra vasos que no tienen tanta presión. Cuando se rompe la cápsula, la hemorragia es excesiva.
A veces, se puede dar una hemorragia contenida debido a que la capsula no se rompe aunque haya sangre acumulada en el interior.
Si se produce un accidente que obliga a sacar el bazo, en un niño habrá muchas más repercusiones (más facilidades de padecer infecciones): esplenectomía (procedimiento quirúrgico en la que se extirpa parcial o completamente el bazo enfermo o dañado).
Se trata de un órgano supramesocólico (toracoabdominal). Tiene un color rojo oscuro (similar al del hígado). Pesa entre 80 y 120 gramos.
En el feto y en los bebés se encarga de la producción de eritrocitos. En un adulto, se encarga de la producción de linfocitos y células plasmáticas.
También se encarga de desintegrar eritrocitos y plaquetas.
Presenta:    Dos caras: ventral (V) y dorsal (D). En la cara ventral del bazo (hiliar) entran y salen vasos.
Dos márgenes que unen las caras: inferior (I) y superior (S).
Dos extremos: posterior y anterior. El extremo posterior está situado más arriba y el anterior más abajo.
La cara dorsal es convexa y está unida a la dorsal por el margen inferior y rectilíneo y por el margen superior más anterior y ondulado.
116 RELACIONES NO PERITONEALES DEL BAZO El bazo se relaciona con:         La cola del páncreas (con la cara ventral del bazo).
La cara posterior del estómago.
El riñón izquierdo.
El ángulo izquierdo del colón o ángulo esplénico.
Los vasos y nervios esplénicos Ganglios pancreatoesplénicos El ligamento frenocólico El diafragma y la caja torácica (pared torácica izquierda): también por tanto con la cavidad pleural. El bazo está muy escondido y tapado por (de profundo a superficial): el diafragma, la cavidad pleural y la caja torácica izquierda.
Si se produce un traumatismo que afecte al lado izquierdo de las costillas y el golpe recibido rompe el bazo, la persona puede no parar de sangrar y puede morir rápidamente. Por tanto es una relación muy importante.
Es todavía mas importante si la persona tiene un anemia asociada.
Si se producen graves hemorragias será necesaria una esplenectomía.
YEYUNO - ILION Son las otras dos partes que constituyen el intestino junto con el duodeno.
Estas partes del intestino delgado presentan diferencias al inicio y al final. El inicio del tubo lo forma el yeyuno en el ángulo de Treitz, y el final el íleon en el ángulo ilieocecal. Pero la parte intermedia no muestra diferencias significativas, por lo que es complicado dividir ésta parte del intestino en dos.
Es inframesocólica, mide entre 5 y 6 m de longitud y para que todo el intestino quepa en el espacio abdominal se pliega sobre si mismo, formando curvaturas. Cada una de las curvas se denomina asa intestinal.
Sus funciones básicas son: digestión y absorción de alimentos.
Relaciones Ocupan el espacio del marco cólico, marcado por las porciones del colon. Todas las asas se encuentran dentro de éstos límites, pero son móviles.
117 Por tanto pueden situarse delante o detrás del colon ascendente y sobretodo del descendente según la posición del cuerpo. Si el individuo presenta porciones muy largas, las asas pueden llegar incluso hasta la pelvis menor.
Están separadas de los órganos supramesocólicos por el mesocolon transverso, y de la pared anterior del abdomen por el delantal de los epiplones.
INTESTINO GRUESO La mayor parte es abdominopelviana (mide 1,5m de longitud). La parte final es perineal que es lo que corresponde al recto y al conducto anal.
Es inframesocólico, pero recordamos que el cólon transverso tiene una parte inframesocólica y una parte supramesocólica, ya que es el que hace de límite entre el supramesocolon y inframesocolon.
Presenta dos funciones:   Absorción de agua: cuando se da un proceso de absorción de agua exagerado, es cuando tenemos diarrea.
Defecación: a través del recto. Al intestino grueso solo llegaran los restos.
Al inicio del intestino grueso encontramos la unión ileocecal, formada por el final del intestino delgado y el inicio del grueso. Si trazamos una línea horizontal en la entrada de este conducto podemos observar que por debajo queda un espacio, que también forma parte del intestino, llamado ciego. 
 El ciego mide unos 6 cm aproximadamente en función de la persona. Lo más relevante de ésta zona es la existencia del apéndice vermiforme.
APÉNDICE VERMIFORME Éste presenta una enorme variabilidad en cuanto a longitud, puede medir desde 2 hasta 20 cm, pero de media consideramos que mide 9 cm. Presenta luz en su interior, es una cavidad vacía, igual que el intestino.
Se encuentra en una cavidad muy rica en tejido linfoide.
118 El apéndice vermiforme presenta 3 partes:    Base: se implanta en la parte inferior posterior izquierda del ciego.
Cuerpo Vértice Presenta distintas posiciones, varía como si fuera las agujas de un reloj, hay 4 destacadas. Las más comunes en nuestra sociedad son la retrocecal y la pelviana:     Unión retrocecal: por detrás del ciego hacia arriba (a las 12).
Unión iliocecal: entre las 12 y las 3.
Unión pelviana: entre las 3 y las 6.
Unión subcecal: horizontal hacia las 9.
También podemos encontrar disposiciones interpuestas entre estas.
Si el apéndice se inflama, proceso llamado apendicitis, normalmente hay que retirarlo mediante cirugía, el proceso se llama apendicectomía.
Cristina Talarn AH: 22-11-2013 RELACIONES El ciego se situa muy cerca de la pared abdominal, por eso puede ser palpado externamente. Las relaciones son las siguientes: - Anteriormente con el peritoneo pariteal anterior y con la pared anterior del abdomen. Tambien podemos ver algunas asas del yeyuno y del ileon, que algunas veces llegan a meterse dentro de la pelvis.
119 - Posteriormente esta relacionado con el peritoneo parietal posterior. En esta región encontramos el musculo iliposoas con sus dos cabezas de origen y la aponeurosis que lo recubre (fáscia del iliposoas).
Si hacemos un recordatorio de este músuclo, uno de los haces tenía origen a nivel de les vértebras lumbares y desde allá estaba recubierto por esta fáscia hasta que el músculo travesaba la lacuna muscular para insertarse en el trocánter menor del fémur. Esto es importante en casos de que haya una tuberculosis vertebral que hace com una especie de pus o supuración que va bajando entre el músculo y esta fáscia, y al llegar a nivell del muslo aparece com una tumoración que se nota superficialmente.
Estas relaciones del apendice son importantes para diagnosticar casos de apendicitis aguda. Existen dos maniobras utiles para realizar este diagnostico:   Punto de Mc Burney: para delimitar este punto tenemos que coger dos referencias de superfície, una es el propio ombligo y la otra es la espina iliaca anterosuperior que es perfectamente palpable. A partir de estos dos puntos de referéncia trazamos una línea que los una y la dividimos en 3 partes. El punto que une el tercio más externo (tercio más cercano a la cresta íliaca) con el tercio medio es el punto de Mc Burney. Este punto en la mayoría dels casos se corresponde en su profundidad con la base de la apéndice vermiforme. Entonces cuando esta apéndice está inflamado y palpamos este punto con profudindad desencadenamos un dolor local i específico en el paciente.
Maniobra del iliposoas: sabemos que la acción principal del iliposoas es hacer anteversión a nivel de la coxofemoral. Por tanto para observar la accion del musculo realizaremos el movimiento opuesto con la mano (trataremos de echar la pierna otra vez hacia abajo): con el paciente en decubito supino, se le pide que estire hacia adelante haciendo anteversión mientras nosotros le oponemos resisténcia con nuestra mano haciendo el movimento contrario. Al hacer esto el músculo se abomba de una manera especial y en casos de apendicits en que el proceso inflamatorio esté relacionado con el músculo o con las capas desencadenará dolor. En este proceso tocamos el apéndice de forma indirecta.
120 Algunas veces si el apéndice es mas largo puede estar en relación con el músculo obturador interno y podemos realizar otro tipo de maniobra que se conoce con el nombre de maniobra del obturador interno, que consiste en hacer una rotación interna y ver si se desencadena dorlor.
COLON ASCENDENTE El colon ascendente es la continuación del ciego.
Longitud del colon ascendente: 15 cm.
Esta parte del colon no varía mucho su longitud.
Límites del colon ascendente: - Límite inferior: plano que pasa por encima de la unión ileocecal.
Límite superior: Ángulo derecho o ángulo hepático del colon.
En cuanto a relaciones a destacar en esta parte tenemos:   Ángulo derecho o hepático del colon: se relaciona anteriormente con el hígado y la vesícula biliar y posteriormente con la cara anterior del riñón derecho.
Parte del colon ascendente que no comprende el ángulo: se relaciona con el músculo cuadrado lumbar, con el músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis por la parte posterior. Esta parte del colon ascendente queda enganchada al peritoneo parietal posterior por la llamada fascia de coalescencia parietomesocólica derecha.
El peritoneo parietal post se encuentra en el medio de la fascia de coalescencia y la fascia transversalis.
Por tanto, en la imagen los riñones y el resto del espacio retroperitoneal no aparecen, que deberían estar entre los músculos y la fascia transversalis.
121 COLON TRANSVERSO El colon transverso va del ángulo derecho del colon al ángulo izquierdo o ángulo esplénico.
La sombra oscura que vemos en el dibujo es su mesenterio que se llama mesocolon transverso (se analizara más adelante).
Esta parte del colon es muy variable en cuanto a longitud pero de media se encuentra sobre unos 50cm. Puede medir mucho mas en función de la persona.
Relaciones del colon transverso:    Por encima: el estómago como órgano principal.
Por debajo: con el yeyuno e íleon, el cual se relaciona con cualquier parte del colon incluso con el ciego. En el extremo más externo, más a la izquierda del colon transverso y el propio ángulo izquierdo son vísceras que están cubiertas por el diafragma y por la caja torácica, por lo que son conocidas como vísceras toraco-abdominales.
En ángulo izquierdo: se relaciona anteriormente con el bazo y posteriormente con la cara anterior del riñón izquierdo.
COLON DESCENDENTE El colon descendente va desde el ángulo Izquierdo del colon, que también se puede llamar esplénico por la relación que acabamos de citar con el bazo, hasta el m.
Psoas mayor Izquierdo.
El límite inferior de este colon descendente se corresponde con un relieve que se forma por el m. Psoas mayor, el intestino hace como un salto. Este colon tiene una longitud de unos 25cm, no es de les zonas más variables del intestino.
122 Relaciones:   Parte superior o parte toracoabdominal: participa en la formación del ángulo izquierdo del colon, por lo que estará también cubierto por el diafragma y tendrá las mismas relaciones que hemos mencionado anteriormente.
La porción vertical estará en relación con las mismas estructuras con las que se relacionaba la misma porción del colon ascendente: el músculo cuadrado lumbar, el m. transverso del abdomen y la fascia transversalis.
También estará adherido a las fascia de coalescencia parietomesocólica izquierda Hemos de tener en cuenta que este colon descendente tiene una posición más posterior que el ascendente.
COLON SIGMOIDEO El colon sigmoideo se llama así porqué en muchas personas cuando está destenso recuerda a la letra sigma griega. Esta parte del intestino va de la izquierda al centro, buscando la línea media.
De media consideramos unos 40cm respecto a su longitud. Es la parte más variable de todas en este aspecto. Hay casos que el colon sigmoideo está muy dilatado, es muy largo y puede llegar hasta la apófisis xifoides.
Si el colon sigmoide es mucho mas largo de lo normal, hablamos de colon dolicosigmoide. Si todo el colon es mas largo de lo habitual, hablamos de dolicocolon.
Esta ultima anormalidad presenta mas peligro que la otra, debido a que es mas probable que el intestino se tuerza sobre si mismo y cause un vólvulo (obstrucción de la luz intestinal).
En resumen, las partes con mayor variabilidad del colon son: el apéndice vermiforme, el colon transverso y el colon sigmoide.
123 Tiene los siguientes límites:   Límite superior: el relieve que forma debido al punto de cruzamiento con el psoas izquierdo.
Límite inferior: es la unión con el recto, unión rectosigmoidea, que se sitúa por delante de la 3a vértebra sacra (S3).
Las relaciones del colon sigmoideo son muy variables debido a que es un órgano muy variable respecto a su longitud y muy móvil, por lo tanto estas relaciones dependerán de donde esté situado y de lo largo que sea. Tiene relación con órganos pelvianos de manera directa e indirecta y con asas del yeyuno e ilion.
ANATOMIA CLÍNICA Terminología de anatomía quirúrgica: veremos que dentro del término colon se introducen estructuras que anatómicamente no forman parte de éste, como es el apéndice y el ciego.
Para separar lo que vendrá a ser el colon derecho del Izquierdo se marca un límite a nivel del colon transverso, este se establece de forma que hacemos tercios: el límite se encontrará entre los 2/3 proximales y el 1/3/ distal.
CÒLON DRET CÒLON ESQUERRE 124 Colon derecho: contiene el ciego, el apéndice, el colon ascendente y 2/3 proximales del colon transverso (cuando se refiere a proximal, se refiere en el sentido con el que va el tránsito intestinal). Deriva embriológicamente del intestino medio del intestino primitivo. La sistematización en la vascularización está muy relacionada con el origen embriológico: la arteria que irriga los derivados del intestino medio es la arteria mesentérica superior y el drenaje venoso vendría a través de la vena correspondiente. Hemos de tener en cuenta que hay un gran paralelismo entre la circulación venosa y linfática.
Colon izquierdo: contiene 1/3 distal del colon distal, el colon descendente y el colon sigmoideo. Deriva embriológicamente del intestino posterior. Está irrigado por la arteria mesentérica inferior, también por sus linfáticos.
Esto nos permite ver diferentes secciones en cuanto a la diseminación tumoral por los linfáticos. Si hay una afectación tumoral a nivel del colon ascendente sabremos que esta diseminación se podrá expandir por toda la zona mesentérica superior y lo mismo pasaría con la zona mesentérica inferior. Por lo tanto, muchas veces las resecciones en cirugía de los tumores no son zonas limitadas sino que hay que tener en cuenta las posibles zonas de diseminación de éste.
RECTO El recto es la continuación del colon sigmoideo. Va desde la unión rectosigmoidea por delante de S3 hasta la unión rectoanal que se encuentra a nivel del diafragma pelviano. Por debajo de la unión rectoanal encontraremos el conducto anal.
El recto tiene una longitud de unos 10 cm.
Tanto el límite superior como el inferior coinciden con dos puntos angulados (no es un tubo vertical recto). Esta forma es importante en la física de la defecación ya que en el momento de la expulsión el recto se verticaliza, permitiendo una mejor defecación. 
 El recto en el ser humano no es recto: presenta distintas curvaturas tanto en el plano frontal (imagen derecha), como en el plano sagital (curvatura posterior adaptada al sacro). En el dibujo señalado con flechas amarillas podemos ver les curvaturas que presenta:   Curvatura posterior: relacionada con el sacro y coxis.
Curvaturas laterales 125 En la imagen siguiente podemos ver las relaciones importantes del recto.
Se relaciona con las siguientes estructuras:     Posteriormente: sacro y cóccix Inferiormente: diafragma pelviano Lateralmente: vías de conducción (vasos y nervios) Anteriormente: o Mujeres: vagina y útero o Hombres: próstata, vesículas seminales y vejiga.
CONDUCTO ANAL Va de la unión recto-anal que se da en el diafragma pelviano hasta el ano. Es un conducto corto, de unos 4cm de longitud. En el momento de la defecación la posición del conducto anal respecto el recto cambia, se pone más rectilíneos.
El conducto anal es que es la parte perineal del tubo digestivo, no se encuentra dentro la cavidad abdomino-pelviana.
En esta región del perineo se delimitan dos triángulos, uno anterior que es el triángulo urogenital y otro posterior que es el triángulo anal, donde encontramos el conducto anal.
126 En el triángulo anal, el conducto anal se relaciona mediante conexiones tendinosas con:     Está envuelto de un espacio lleno de tejido adiposo llamado espacio isquioanal.
Aparato urogenital (a través del cuerpo perineal, que es un punto de unión de elementos tendinosos de la musculatura de esta zona) por su parte anterior.
Rafe musculofibroso anococcígeo: por su parte posterior. Une el conducto anal con la punta del cóccix.
Musculo elevador del ano por su parte lateral. Cubre por encima el espacio isquioanal (marcado en el dibujo pequeño superior a través de la flecha amarilla).
COMPARACIONES ENTRE LAS PARTES DEL INTESTINO GRUESO Parte posterior Parte anterior 127 Punto importante para la buena interpretación de imágenes radiológicas.
Tenemos una serie de angulaciones indicadas en el dibujo, formadas por: Colon ascendente con el transverso (ángulo derecho) Colon transverso y el descendente (ángulo izquierdo) Colon ascendente y colon descendiente    El ascendente es más corto.
El ascendente se encuentra más anterior que el descendente y se sitúa en la parte derecha del abdomen, donde es fácilmente palpable. Por el contrario el colon descendente es mas posterior y profundo, por lo que para palpar el descendente tenemos que hacerlo más posterior y lateralmente como si quisiéramos tocar el riñón. Por tanto, la parte mas posterior del colon siempre será el colon descendente.
El diámetro del colon ascendente es mucho mayor que el del colon descendente.
Ángulos derecho e izquierdo El ángulo izquierdo está cubierto por la caja torácica, es más superior y más posterior que el derecho, justo por debajo del bazo. Por tanto el angulo derecho es anterior e inferior.
Colon transverso, colon ascendente y colon descendente El colon transverso (CT) cuelga por delante del CA y del CD. La parte más alta del CA y del CD está, en condiciones normales, tapado por el CT.
Esta relación tiene un gran interés clínico: Un paciente tiene un tumor en el colon ascendente y le realizamos una exploración radiológica llamada enema opaco (esta exploración consiste en introducir por vía rectal un contraste radiológico, para ver el relieve del colon).
De manera retrograda (en dirección contraria al transito intestinal) va llenando el intestino grueso. La zona que presente el tumor no se llenará y detectaremos una zona sin contraste.
Ahora pongamos por caso que le realizamos la exploración radiológica al paciente tumbado hacia arriba y con el foco arriba; obtendremos una imagen donde lo veremos todo opaco, y no porque haya o no tumor si no porque el colon transverso como queda por delante nos taparía todo y pensaríamos que no hay tumor. Es importante también tener en cuenta esta situación ya que al realizar un enema opaco y tomar una radiografía, si hay una tumoración en la parte superior de CA y sólo hacemos una RX antero posterior, el CT nos lo taparía .
128 Sabiendo esto hemos de tener claro que no nos podemos quedar con esta proyección solamente si no que tenemos que hacerle proyecciones laterales para poder ver una disposición igual a la del dibujo de arriba.
Colon sigmoideo y recto El colon sigmoide que está tocando la pared abdominal, por detrás del pubis, y por eso será palpable externamente. En la unión rectosigmoidea se forma una angulación (bucle muy marcado en dirección posteroanterior), lo que permite que sea palpable.
En la unión rectoanal también se forma una angulación (abierta hacia detrás a diferencia de las otras angulaciones que son abiertas hacia delante).
129 DETALLES ANATOMICOS DEL TUBO DIGESTIVO ABDOMINOPELVIANO Y P ERINEAL ESTOMAGO CUBIERTA INTERNA Vamos a analizar el estómago desde el punto de vista de la cubierta interna, es decir, desde un punto de vista endoscópico. En el dibujo tenemos un corte sagital del estómago donde vemos la existencia de unos pliegues en su cubierta interna.
Encontramos dos tipos de pliegues: o Pliegues confluentes que se cruzan unos con los otros y otros. Están situados por todo el estómago.
o Pliegues longitudinales que se encuentran a nivel de las curvaturas.
Estos pliegues no son absolutamente fijos sino que pueden verse modificados en los movimientos peristálticos. En el final del conducto pilórico vemos una serie de pliegues que confluyen continuándose hacia el duodeno.
A nivel del cardias encontramos la válvula de Gubaroff, que es un pliegue mucoso situado en la cubierta interna que se corresponde externamente al ángulo de Hiss. Su interés es que esta zona del cardias está relacionada con problemas de reflujo gástrico ya que este saldrá por ahí. A dicha válvula se la ha atribuido una función de mecanismo antireflujo gastroesofágico. Las flechas amarillas del dibujo nos intentan justificar el mecanismo de la válvula.
Si hay un aumento de la presión sobre el fundus gástrico porqué hay más aire de lo normal hace que esta válvula se desplace hacia la derecha, haciéndose el agujero de comunicación entre el esófago abdominal y el estómago más pequeño. Por tanto, es un delimitador del espacio por donde saldría el reflujo.
130 CAPAS MUSCULARES DEL ESTÓMAGO.
El esquema siguiente dijo que era ideal para representar toda la información dada respecto a este punto.
 Tenemos unas fibras de color rojo que son las fibras longitudinales del estómago que vienen a ser la continuación de las fibras longitudinales del esófago terminal. Estas fibras longitudinales se acumulan sobretodo en las curvaturas del estómago y a nivel del conducto pilórico.
 La segunda capa muscular, situada por debajo de la anterior, es la capa de fibras circulares del estómago. Es la capa más homogénea de todas, es decir, la encontramos por casi todo el estómago. Son la continuación de las fibras circulares del esófago terminal; allí formaban la capa muscular más profunda, en el estómago forman la capa intermedia. A nivel del conducto pilórico estas fibras están como condensadas formando el esfínter pilórico, regulando que entre líquido del estómago hacia el duodeno. En la sala de disección lo notaremos como una zona muy dura en este conducto debido a la concentración de fibras musculares.
 La tercera capa muscular, la más profunda, se corresponde con las fibras oblicuas (corbata de Helvetius) que en el esófago terminal eran la capa media. Estas fibras se encuentran muy limitadas en la cara anterior: están en la zona cardial y parte superior del cuerpo. Por la cara posterior lo mismo. Confluyen a nivel de la escotadura cardiaca haciendo de mecanismo anti-reflujo porque tiene efecto de pinza. Estas fibras como caen por delante y por detrás, al contraerse lo que hacen es acercar la pared posterior con la anterior haciendo el agujero del cardias más pequeño.
131 Alicia Gómez Fernández AH: 26-11-2013 INTESTINO DELGADO CUBIERTA INTERNA Se distinguen diferentes detalles estructurales desde una visión endoscópica (por dentro del tubo) del duodeno, yeyuno e ilion.
1ª porción del duodeno: tiene dos partes: - - PARTE MÓVIL: el bulbo duodenal (BD), donde se sitúa el píloro. Es la parte más proximal; a diferencia del resto, tiene la capacidad de distensión. Tiene una mucosa lisa.
PARTE FIJA: es la parte más distal y es más cilíndrica. Su mucosa tiene unas crestas que constituyen los pliegues circulares.
Resto de duodeno ( 2ª-4ª porción): pliegues circulares  Pliegues circulares de kerckring (válvulas coniventes): cada uno de los numerosos repliegues permanentes de la mucosa del intestino primo, de sentido transversal. Están compuestos de dos capas mucosas, cercanas entre sí, entre las cuales se sitúa una capa de tejido conectivo procedente de la submucosa. Se consideran pliegues estables ya que no cambian durante la contracción.
132 Sirven para cubrir la función de absorción de los productos de la nutrición ya que aumentan la superficie de contacto.
Yeyuno: pliegues circulares Ilion: - PARTE PROXIMAL: pliegues circulares en menor cantidad PARTE DISTAL: placas de Peyer  Placas (linfoides) de Peyer: cada uno de los conjuntos de los folículos linfoides cerrados, localizados en el borde libre del intestino y las zonas próximas (nunca en el borde mesentérico). Son cúmulos de MALT (tejido linfoide asociado a la mucosa) visibles por transparentación. En la endoscopia se ven como pequeños granos abombándose hacia el interior. Se encuentran sobre todo en la parte terminal del ilion.
DUODENOPANCREAS VIA BILIAR PRINCIPAL El páncreas está organizado en una serie de conductos que desembocarán dentro del duodeno produciendo secreciones exocrinas. Los vasos más importantes del páncreas se encuentran en el centro y son dos: - Conducto pancreático/ Wirsung: recoge secreciones exocrinas del páncreas de la cola, el cuerpo y gran parte de la cabeza. Acaba desembocando en el duodeno a la altura de la papila duodenal mayor, donde lo hace conjuntamente con el conducto colédoco.
133 - En la imagen endoscópica de arriba vemos el lado izquierdo de la 2ª porción del duodeno, donde sobresale un poco la papila cubierta parcialmente por un pliegue circular llamado capucha/ pliegue horizontal.
Conducto pancreático accesorio/ Santorini: recoge secreciones de la parte alta de la cabeza del páncreas y desemboca en la papila duodenal menor.
Esta disposición pancreática es una de las posibles pero no es la única. Otras variaciones anatómicas que no se consideran patológicas podrían ser las siguientes: 1) que no hubiera anastomosis 2) que no haya conducto accesorio 3) que se mantenga la anastomosis pero la parte del conducto de Wirsung esté desconectada DESEMBOCADURA BILIOPANCREATICA La ampolla hepatopancreática de Váter es el punto donde vía biliar y páncreas desembocan en la pared de la 2ª porción del duodeno; hace que su mucosa se abombe hacia dentro formando la papila/ carúncula duodenal mayor, que tiene un agujero de desembocadura.
134 En su interior se encuentra el septo de la ampolla, que es una pared compartida por el conducto biliar (colédoco) y pancreático. Según la longitud del septo, la endoscopia es de diferente manera: si el septo es muy largo, puede subdividir completamente la ampolla de váter y se verán dos agujeros grandes (dibujo del medio); si es muy reducido se verán dos agujeros más distantes y pequeños (dibujo derecha). En este último caso la mezcla de los productos se producirá mucho antes de llegar al orificio, dentro de la ampolla.
Clínica: En una colangiografía retrógrada endoscópica se hace una visión de la vía biliar desde su interior siguiendo un sentido contrario al de la bilis. Cuando la fibra óptica llega al duodeno se introduce una cánula a través de la papila mayor y se busca el conducto colédoco para inyectar un contraste radiológico; también se puede observar endoscópicamente la vía pancreática a través de una pancreatografía hecho de forma similar a la colangiografía.
En la imagen inferior vemos el pliegue circular (5) que muchas veces es muy largo y tapa la visión de la propia papila.
El volumen de líquido pancreático y biliar que se vierte a nivel de la ampolla hepatopancreática está regulado por el esfínter de Oddi: son fibras musculares lisas donde participan fibras del propio duodeno.
Está organizado en tres partes, que conjuntamente tienen forma de pantalón: a) esfínter del conducto colédoco b) esfínter del conducto pancreático (principal) c) esfínter común INTESTINO GRUESO CAPA SEROSA: COLON Los apéndices epiploicos (flechas) son sacos de peritoneo visceral con tejido adiposo y una serie de vasos y nervios que penetran hacia el apéndice a través del pedículo del apéndice. Estos elementos están desconectados: no tienen conexión con la luz intestinal; pero hay patologías donde podrían estar conectadas con la luz. No hay que confundir, por tanto, estos apéndices con los divertículos del colon que si que son estructuras patlógicas conectadas con la luz del intestino.
135 Clínica: Pueden hacer torsión sobre sí mismos y producir isquemia, dando lugar a un intenso dolor que necesita ser tratado urgentemente; la solución es extraer el apéndice.
Se trata de elementos prescindibles, que sirven en todo caso para indicar que estamos en el intestino grueso al hacer una endoscopia.
CAPAS MUSCULARES: COLON TENIAS: son agrupaciones de fibras musculares longitudinales que forman unas cintas que van a casi todo el intestino grueso. Se distinguen en el corte transversal como zonas donde las fibras están muy acumuladas. Son tres y cada una tiene continuidad con la parte en la que están presentes.
- Tenia epliploica: contacta con el epiplón mayor a nivel del colon transverso.
136 - - Tenia mesocólica: es el lugar donde cualquier segmento que tiene meso va a contactar su meso con la propia víscera, por lo que está cubierta por el mesocolon transverso.
Tenia libre: no la tapa nada.
Esta es una visión esquemática correspondiente a sala disección en la que se situaría todo de forma lineal, sin ángulos: en un extremo tendríamos el apéndice y en el otro el conducto anal. Hay tenias en el colon y en el ciego, pero no en el resto (apéndice vermiforme, conducto anal y recto).
Donde no hay tenias significa que las fibras están dispersas, no agrupadas.
CAPAS MUSCULARES: RECTO Y CONDUCTO ANAL En el recto, la musculatura se encuentra organizada en dos capas: - Longitudinal Circular (más profunda) A nivel del ano se encuentran los esfínteres anales, que tienen que ver con la continencia en el momento de la defecación: - Externo: de musculatura estriada, control voluntario. No tiene nada que ver con la musculatura del recto.
137 - Interno: musculatura lisa, involuntaria. Es la continuación de la musculatura circular del recto.
Hay fibras longitudinales que bajan del elevador del ano y de la musculatura longitudinal del recto que atraviesan los esfínteres y acaban en la dermis (capa muscular conjunta).
El esfínter externo del ano tiene 3 partes: - - Parte profunda (1): detrás del conducto anal y sus fibras tienen un punto de anclaje sobre el cuerpo perineal.
Parte superficial (2): delante del conducto y acaban en el cóccix.
Parte subcutánea (3): acaban en la piel perianal.
Todo constituye un elemento continuado aunque no se vea así en el dibujo CUBIERTA INTERNA: CIEGO, APÉNDICE VERMIFORME A nivel de la unión iliocecal, el ilion terminal acaba formando una papila que se abomba hacia el interior, es la papila ileal: tiene dos labios (superior e inferior) y un agujero de desembocadura que lo conecta con el ciego. Inferiormente a la papila hay otro agujero de conexión con el conducto apendicular. Presenta un freno anterior y uno posterior que son pliegues de mucosas.
138 Se utilizan dos terminologías para referirse a la papila ileal, la actual y la clásica. Según la clásica se denomina válvula iliocecal de Bauhin, ya que se pensaba que esta papila era la que hacía de regulador; actualmente se sabe que en realidad es el ilion el que ejerce esta función al actuar como un esfínter (se trata de un esfínter no real).
Al hacer una colonoscopia veríamos a la izquierda la papila ileal, con el labio superior e inferior, dejando en medio el agujero de la papila; y más abajo veríamos el agujero apendicular.
CUBIERTA INTERNA: COLON En una endoscopia del colon vemos unas crestas hacia el interior; entre ellas se sitúan una especie de sacos llamados hautres del colon: saculaciones de la pared del colon causadas por la adaptación de su longitud a la de las tenias, que son más cortas.
Por dentro aparecen los pliegues semilunares: cada uno de los pliegues transversales con forma de media luna que se forman en el interior del intestino grueso, constituidos por todas las capas de la pared, dobladas y enganchadas entre ellas. Van de una tenia a la otra.
Tanto las hautres como los pliegues son estructuras no estables, dependen del estado de contracción.
CUBIERTA INTERNA: RECTO 139 Tiene dos partes: - - Valvulada: es superior. Tiene pliegues transversos rectales (válvulas de Houston), suelen ser 3. Son estructuras estables que sobresalen hacia el interior de la luz; aquí entran las heces que vienen del colon sigmoide para ir a buscar la ampolla rectal.
El contacto de las heces con las crestas provoca en la superficie del bolo fecal marcas que ayudan a la fragmentación.
Avalvulada: sin válvulas. Aquí se encuentra la ampolla rectal, lugar de acumulación de las heces.
CUBIERTA INTERNA: CONDUCTO ANAL Su cubierta interna está determinada por la presencia de los senos/criptas anales, que son unos elementos en la pared posterior inferiormente a los cuales están las valvas anales. Estos senos son las zonas de desembocadura de las mucosas.
Clínica: Estos puntos son el origen de las fístulas propias de esta región. Las fístulas son conductos que unen dos cavidades. Si se infectan estas glándulas mucosas se produce un acúmulo de pus que atraviesa incluso los propios esfínteres, produciendo la fistula perianal, de manera que puede quedar unida la región perianal con el exterior.
140 Entre dos senos anales hay una zona de la pared que sobresale llamada columna anal (Morgagni): 6-10 relieves dentro de los cuales hay venas que se pueden dilatar y contribuyen a cerrar el sistema y también es un mecanismo de continencia.
Línea pectínea/ de criptas: Se forma a partir de estas tres estructuras (columnas, senos y valvas anales).
Marca la separación entre los dos grandes territorios del conducto anal visto desde la parte interna: - Parte mucosa (endodérmica): deriva del intestino posterior.
Parte cutánea (ectodérmica) : deriva del proctodeo.
Hay diferentes zonas anales- Z1, Z2, Z3: La parte mucosa queda limitada por debajo por la línea pectínea y por arriba por la línea anorectal, que es un engrosamiento del músculo puborectal.
Debajo de la línea pectinea está la zona cutánea dividida por la línea anocutánea, que es un surco mucoso interesfinteriano. Si al hacer un tacto rectal se presionara la pared notaría la presión que ejerce esta pared; cuando se deja de hacer presión hay una zona de transición que sería la línea blanca.
Dos partes:  Pecten anal (zona de transición ya que es una piel muy lisa y fina a diferencia de la inferior).
 Parte cutánea verdadera (es una capa cutánea completa).
141  Al compararlo con el labio de la cara vemos el mismo paralelismo pero en distinta disposición, siguiendo las siguientes correspondencias: 142 Adriana Vilches AH: 27-11-2013 TUBO DIGESTIVO ABDOMINOPELVIANO Y PERINEAL RELACIONES PERITONEALES Antes de realizar el estudio de las relaciones peritoneales del tubo digestivo, es necesario recordar los siguientes conceptos: El peritoneo es una membrana serosa transparente y continua, resbaladiza y brillante que recubre la cavidad abdominopélvica y envuelve las vísceras. La cavidad abdominopélvica está delimitada superiormente por el diafragma toraco-abdominal (1) e inferiormente por el diafragma pélvico (2).
El peritoneo está formado por dos hojas continuas; el peritoneo parietal, que tapiza la superficie interna de la pared abdominopélvica, y el visceral, que reviste las vísceras, como el estómago o los intestinos.
Ambas hojas peritoneales están formadas por una capa de células epiteliales aplanadas (o escamosas) simples.
La cavidad peritoneal se encuentra dentro de la cavidad abdominopelviana. Es la cavidad que hay entre las hojas parietal y visceral y contiene una fina película de líquido. La cavidad abdóminopélvica (CAP) está dividida en:  Parte superior o abdominal (pa)  Parte inferior o pelviana (pp) En su interior se encuentra el saco peritoneal (sp) que nos permite diferenciar dentro de la CAP dos tipos de espacios:   Espacio intraperitoneal: formado por la propia cavidad peritoneal Espacio extraperitoneal: son zonas donde el peritoneo no se adapta a la pared de la 143 CAP y están ocupadas por órganos: o Espacio retroperitoneal (er) o Espacio subperitoneal (es) o Espacio preperitoneal (ep) Teniendo en cuenta esta división, la relación de las vísceras con el peritoneo es la siguiente: Órganos intraperitoneales: están prácticamente cubiertos en su totalidad por peritoneo visceral, como el bazo y el estómago. En este caso intraperitoneal no significa que el órgano esté ubicado dentro de la cavidad peritoneal, sino que se invaginan en la cavidad peritoneal, como cuando se presiona un globo inflado con un puño (el puño sería el órgano y el globo el peritoneo).
Órganos extraperitoneales: están fuera de la cavidad peritoneal, pero dentro de la cavidad abdominopelviana. Estos órganos solo están cubiertos por peritoneo por alguna de sus caras. Por ejemplo, los riñones son extraperitoneales, más concretamente retroperitoneales (por detrás del peritoneo parietal posterior) y están en relación con el peritoneo en su cara anterior. La vejiga urinaria es un órgano subperitoneal y se relaciona con el peritoneo parietal inferior en su cara superior.
El conducto anal se encuentra por debajo del diafragma pelviano, fuera de la cavidad abdominopelviana, en la región perineal.
A continuación se muestra una tabla de abreviaturas que son necesarias para la correcta interpretación de las imágenes de este tema.
144 Para describir las relaciones del peritoneo con los órganos del aparato digestivo o con la propia pared abdominal es necesario tener claro los siguientes términos: Mesenterio: es una doble capa de peritoneo que se produce por una invaginación del peritoneo por parte de un órgano y constituye una continuidad entre el peritoneo visceral y el parietal. Un mesenterio conecta un órgano intraperitoneal con la pared corporal (normalmente con la pared posterior del abdomen). En su parte central, el mesenterio contiene tejido conectivo donde encontramos vasos sanguíneos, linfáticos, nervios y grasa. El mesenterio del intestino delgado se denomina mesenterio a secas, mientras que el mesenterio de otras porciones del tubo digestivo adoptan su nombre correspondiente; p.ej., mesocolon transverso y mesoapéndice.
145 En la imagen tenemos unas letras que se corresponden con el origen embriológico de cada segmento del tubo digestivo, de manera que las iniciales IA significan intestino anterior, IM intestino medio , IP intestino posterior y finalmente P deriva del intestino perineal. Fijarse que la zona más baja de la cavidad peritoneal es el fondo de saco de Douglas (FSD).
146 A continuación explicaremos los patrones típicos de cada uno de los derivados de cada porción del intestino (anterior , medio o posterior).
En las vísceras derivadas del intestino anterior, como el estómago, el esófago abdominal, el duodeno (hasta un cierto nivel), encontramos la víscera conectada a la pared anterior por un mesenterio ventral y la víscera conectada con el peritoneo parietal posterior mediante un mesenterio dorsal. Por lo tanto, cuando hablamos de derivados del intestino anterior nos referimos a meso ventral y meso dorsal.
Cuando observamos los derivados del intestino medio, el meso ventral es inexistente, únicamente existe el meso dorsal, igual que en el intestino posterior.
En conclusión, el meso dorsal está en los tres segmentos del intestino y el meso ventral únicamente se encuentra en los derivados del intestino anterior. Sin embargo, existen excepciones en los extremos de la cavidad peritoneal:  Si observamos el punto donde empieza el tubo digestivo dentro de la cavidad peritoneal, encontramos el esófago abdominal. El esófago tiene un trayecto muy corto dentro de la cavidad abdominal y penetra en esta cavidad por el hiato esofágico del diafragma. En este caso, el meso dorsal es inexistente a causa de su corta longitud. Solo tiene meso ventral, que formará parte del epiplón menor.
 El recto es una víscera que está saliendo de la cavidad peritoneal y, por lo tanto, tiene una parte subperitoneal. Inmediatamente cuando acaba el colon sigmoide, el recto penetra hacia detrás y hacia abajo. No tiene meso dorsal y como es un derivado del intestino posterior ya sabemos que tampoco tendrá meso ventral. Podemos afirmar que el recto NO tiene mesenterio (o meso).
Las vísceras que están vinculadas o pediculadas a un mesenterio, las llamamos vísceras intraperitoneales. Las que tienen una situación especial, como es el caso del recto o el esófago abdominal, el Dr. Nebot las ha bautizado como vísceras intraperitoneales transicionales.
El concepto de víscera intraperitoneal se refiere al origen. Inicialmente la víscera intraperitoneal estaba localizada dentro del a cavidad peritoneal pero no todas se mantienen del mismo modo, sino que algunas de ellas gracias a translaciones que se producen en la cavidad peritoneal, acaban adoptando posiciones diferentes a la incial y se adhieren a las paredes de la cavidad peritoneal. A continuación, vamos a estudiar esta transición.
147 En la imagen vemos la cavidad intraperitoneal seccionada transversalmente, el peritoneo parietal, visceral, y las dos hojas de peritoneo del meso. Observamos la arteria que discurre por el interior del mesenterio para irrigar la víscera intraperitoneal que proviene de la aorta abdominal. También observamos los riñones en posición extraperitoneal y retroperitoneal, que no tienen nada que ver con las vísceras intraperitoneales. Se muestra como una víscera intraperitoneal puede acabar simulando que es extraperitoneal. La manera es la siguiente: la víscera se traslada hacia el lado izquierdo y hacia atrás hasta llegar a un momento en el que se tiene que producir una adherencia entre hojas de peritoneo. Estas son el peritoneo visceral de la víscera y el del mesenterio, con el peritoneo parietal posterior. Esta unión se produce en algunos lugares, pero no en todos. La unión intensa entre laminas del peritoneo recibe el nombre de fascia de coalescencia.
Nota : Una fascia de coalescencia es una unión entre laminas de peritoneo, sean las que sean.
148 Las fascias de coalescencia fijan vísceras que originariamente eran muy móviles. Este aspecto es muy interesante para los animales bípedas, ya que cuando las fascias de coalescencia no están por alguna alteración en el desarrollo embrionario, las vísceras que no quedan fijadas tienen más predisposición a realizar torsiones sobre ellas mismas, que pueden provocar cuadros clínicos que acaban en quirófano. Es importante saber cuántas coalescencias hay, y entre que vísceras se establecen.
Caso clínico: muchas coalescencias son quirúrgicamente reversibles. Por ejemplo, si yo quiero desenganchar el colon de la pared posterior, quirúrgicamente puedo, pasando por la zona de la coalescencia, romper los nexos de unión y trasladar la víscera a su posición de origen. Esto se realiza en caso de tumores; un tumor de colon es relativamente frecuente, y la técnica quirúrgica nos permite deshacer la coalescencia y manejar la víscera en forma pediculada. Cuando el tumor se ha extirpado, la coalescencia vuelve a formarse por el cirujano.
Una víscera que era intraperitoneal, ahora la denominamos víscera extraperitoneal secundaria (VEPS) puesto que simula una situación extraperitoneal porque la vemos enganchada a la pared, pero sigue teniendo la irrigación del meso. Es una posición ficticia por efecto de la coalescencia. Las vísceras que siempre han sido extraperitoneales, como los riñones, son extraperitoneales primarias.
149 En este esquema tenemos la clasificación de la víscera según lo explicado anteriormente. Las vísceras intraperitoneales pueden mantenerse como tal (VIP → VIP), o bien pueden pasar a ser vísceras extraperitoneales secundarias (VIP → VEPS). Este hecho implica siempre la formación de coalescencia.
Las vísceras extraperitoneales (VEP) están en el espacio extraperitoneal y serán vísceras extraperitoneales primarias (VEPP). Dentro de estas, distinguimos:    Vísceras preperitoneales primarias Vísceras subperitoneales primarias Vísceras retroperitoneales primarias Por último tenemos las vísceras perineales como el conducto anal, que no modifican su posición.
EPIPLONES Los epiplones son mesenterios. Un epiplón es una prolongación o pliegue bilaminar de peritoneo que se extiende desde el estómago y la porción proximal de duodeno hasta órganos contiguos de la cavidad abdominal.
Distinguimos dos tipos de epiplones:   Epiplón menor: está formado por el mesoesfoago, el mesogastrio ventral y el mesoduodeno ventral Epiplón mayor: está formado por el mesogastrio dorsal y el mesoduodeno dorsal.
CAUSA DE LA DIVISIÓN Y CAMBIOS DE POSICIÓN DE LOS MESOS VENTRAL Y DORSAL Vemos de nuevo esta imagen para entender cómo se produce la división de los mesos ventral y dorsal.
Inicialmente tenemos dos mesos, el ventral y el dorsal, que unen el tubo digestivo con las paredes.
Posteriormente, el crecimiento de vísceras 150 dentro de ellos los fragmentan; en el meso ventral crece el hígado y en el meso dorsal tenemos la presencia del bazo y el páncreas.
Por lo tanto, el crecimiento de las vísceras fragmentan el meso en partes o ligamentos.
El meso ventral queda fragmentado de la siguiente manera: 1. Ligamento falciforme 2. Epiplón menor * Ligamento coronario + ligamentos triangulares (son los extremos del ligamento coronario).
El meso dorsal queda fragmentado de la siguiente manera: 3. Ligamento gastroesplénico: se sitúa entre el estómago y el bazo 4. Ligamento pancreatoesplénico: entre el bazo y el páncreas. No obstante, este nombre viene dado en el desarrollo. Más tarde, por la transición de la víscera, acabara llamándose ligamento esplenorenal (proceso explicado a continuación).
El segmento que queda entre el páncreas y la pared posterior no tiene nombre especifico.
En la imagen vemos un segmento del tubo digestivo en una etapa muy incial del desarrollo, unido a un meso ventral y a otro dorsal. Hay que tener en cuenta que los mesos asociados al tubo digestivo rotan y cambian su disposición en el 151 espacio a causa de los cambios de forma y posición que experimentan las vísceras dentro de la cavidad abdominal. Esta translocación crea un espacio posterior llamado transcavidad de los epiplones.
EPIPLÓN MENOR El epiplón menor es una parte del meso ventral y está formado por el ligamento hepatogástrico y el ligamento hepatoduodenal. El ligamento hepatogástrico es una simplificación del nombre que le corresponde por las vísceras que une entre sí ya que une el hígado con diferentes partes del tubo digestivo, no solamente con el estómago como indica su nombre. Une directamente el diafragma, el esófago abdominal y el estómago con el hígado.
Sería más correcto, por lo tanto, hablar ligamento hepato-freno-eso-gástrico. El ligamento hepatoduodenal une el hígado directamente con la primera porción del duodeno.
Esta preparación nos permite estudiar el epiplón menor. Podemos ver el estómago en su totalidad porque hemos levantado el hígado hacia arriba.
Ligamento hepatogástrico: Está unido por la vesante del tubo digestivo al esófago abdominal y, en la parte derecha del esófago abdominal, a la curvatura menor del estómago. La parte más alta de todas se une a la parte abdominal o inferior del diafragma. El ligamento hepatogástrico está dentro de la cara visceral del hígado y se une a la fisura del ligamento venoso, dónde se continua con el peritoneo visceral hepático.
152 En resumen, este ligamento se extiende entre:     La parte más alta, dónde se localiza el diafragma Esófago abdominal Estómago, nivel de curvatura menor Cara visceral del hígado, se inserta en los bordes de la fisura del ligamento venoso, dónde el peritoneo del meso se continuará con el peritoneo visceral del hígado.
La parte que resta del epiplón menor está situada a la derecha y es el ligamento hepatoduodenal. Este ligamento está uniendo la cara superior de la primera porción del duodeno, la parte móvil, con la cara visceral del hígado acabando alrededor del hílum hepático.
En la siguiente imagen se analizan las características distintivas de ambos ligamentos.
El ligamento hepatogástrico lo podemos subdividir en dos porciones:   La más alta tiene inserciones sobre el esófago abdominal y el diafragma (porción freno esofágica). Esta proción recibe el nombre de pars condensa porque el tejido que forma esta parte de meso es más grueso.
Esta porción viene del estómago y se denomina pars flácida, es una parte muy fina y suele ser transparte. Es la más extensa y al ser tan fina, en el material cadavérico, es muy fácil encontrarla rota, mientras que en el vivo no.
153 El ligamento hepatoduodenal forma la pars vasculosa del epiplón menor.
Acaba en un margen libre o margen derecho. Esta zona es el lugar de entrada a la transcavidad de los epiplones, que se denomina hiato de Winslow o agujero epiploico (señalado con una flecha en la imagen), situado posteriormente al epiplón menor.
Nota: Un ejercicio que pueden hacernos es el de meter el dedo índice en el agujero epiploico para acceder a la transcavidad de los epiplones. Nos encontraremos con la vena porta y justo posteriormete pasa la vena cava inferior.
Recibe este nombre porque por su interior circulan una serie de elementos del pedículo hepático, que son los siguientes:    Posterior: vena porta (VP), muy amplia.
Anterior derecha: vía biliar principal.
Anterior izquierda: la arteria hepática propia.
MESOHEPATOCÍSTICO Una derivación del epiplón menor en relación a las vías biliares extrahepáticas es el mesohepatocístico. Cuando el epiplón menor alcanza el nivel de la vía biliar accesoria se expande para cubrirla y darle su cobertura de peritoneo correspondiente. Por lo tanto, el mesohepatocístico es una dependencia del epiplón menor.
La vía biliar accesoria está formada por la vesícula biliar y el conducto cístico.
154 Cuando el peritoneo del epiplón menor cubre la vía biliar accesoria se delimita un espacio conocido como triángulo hepatobiliar de Calot. Por su interior circula la arteria cística, que en muchas ocasiones es doble, y proporciona irrigación a la vía biliar accesoria. Esta arteria proviene de la rama derecha de la arteria hepática propia. Para localizar este espacio (muy reducido), hay que conocer los límites:    Límite derecho : el cuello de la vesícula biliar y el conducto cístico.
Límite izquierdo: conducto hepático derecho (CHD) y conducto hepático común (CHC).
Límite superior: cara visceral del hígado.
Dentro de este meso encontramos vascularización que irriga la vesícula biliar y todo este sistema. El elemento más importante que pasa por el meso hepatocístico y por el triángulo de Calot es la arteria cística que a veces es doble.
EPIPLÓN MAYOR Nota: hay que tener cuidado con los libros que no están muy bien actualizados y no explican este tema con claridad y restringen el epiplón mayor a solo una parte, el delantal de los epiplones.
El epiplón mayor deriva de los grandes mesos dorsales del duodeno y del estómago. Está formado por:  Ligamento gastrocólico: es una simplificación. Debido a que salta del estómago al duodeno debería llamarse ligamento gastro-duodeno-cólico.
 Delantal de los epiplones  Ligamento gastroesplénico  Ligamento esplenorenal (anteriormente comentado como pancreatoesplénico)  Ligamento gastrofrénico Vamos a ver la formación de estos diferentes elementos y como cambian durante su desarrollo, de manera que veremos elementos que en un principio son de una forma y cuando termina su desarrollo son de otra. Con esto tendrá mucha relación el peritoneo, que en muchos sitios está haciendo unas adhesiones que son las fascias de coalescencia, las cuales participan en la formación de este epiplón mayor.
En la imagen observamos un aspecto interesante; como es transformado el ligamento pancreatoesplénico (segmento del meso dorsal que une bazo con páncreas) en el ligamento esplenorenal. Esta parte del meso dorsal y el propio tubo digestivo tiene un proceso de translación hacia la izquierda y hacia atrás (como indica la flecha).
155 En este proceso de translación, llega un punto donde láminas de peritoneo se unen entre sí (fusión entre el peritoneo del mesogástrico dorsal con el peritoneo parietal posterior), formando una fascia de coalescencia retropancreatica, o fascia de Told I. Esta situación se da en el desarrollo embrionario.
En la imagen , el nombre de ligamento pancreatoesplénico es muy evidente, pero cuando se forma la fascia de coalescencia vemos que el páncreas queda unido a la pared posterior de la cavidad peritoneal y parece que el ligamento pancreatoesplénico una bazo y riñón (órgano retroperitoneal). Por ello, el ligamento pancreatoesplénico pasara a llamarse ligamento esplenorenal.
La fascia de coalescencia, como está situada detrás del páncreas, se llama retro-pancreática, pero no incluye solamente a la parte donde se encuentra el páncreas. Se le llama así porque es la víscera más representativa de esta zona.
Cristina Talarn AH: 29-11-2013 DESARROLLO DE LOS EPIPLONES 156 Esta es la imagen que se corresponde a la situación que hay durante el desarrollo, donde tenemos el estómago, el bazo, el páncreas dentro del meso dorsal, el ligamento gastroesplénico, el ligamento pancreatoesplenico, la pared posterior y los riñones.
Ahora nos fijamos en la línea de puntos que vemos en la imagen que nos viene a indicar el plano en el que se encuentra el esquema, sería un plano anteroposterior oblicuado.
Seguimos la línea de puntos de adelante hacia atrás y vemos que lo primero que nos encontramos el estómago cubierto por su peritoneo visceral, si seguimos hacia atrás nos encontramos con la cavidad del estómago y a continuación, me encuentro con la pared posterior del estómago; por detrás nos encontramos el mesogastrio dorsal, dentro del cual se situa el páncreas.
Todo lo que está pintado de un color blanco, azul claro, por encima del páncreas y por debajo hasta la parte inferior del estómago es mesogastrio dorsal.
El espacio que queda entre el estómago y el mesogastrio dorsal es la transcavidad de los epiplones. La parte más inferior de este espacio, la que se encuentra entre la estructura que cuelga, se llama bolsa de los epiplones o saco de los epiplones; esta estructura es transitoria, es decir, desaparece.
Si continuamos por detrás de este mesogastrio dorsal encontramos la pared posterior del abdomen y el peritoneo parietal posterior (línea negra del final del esquema). El peritoneo parietal posterior por arriba hace como un reflejo para recubrir el hígado. Este reflejo es una parte del ligamento coronario, el ligamento triangular izquierdo. Este peritoneo que sigue por arriba, si nos fijamos, también está recubriendo el diafragma por su cara abdominal, entonces hablamos de peritoneo diafragmático. Esto es muy importante para después entender una parte del epiplón mayor que se llamará ligamento gastrofrénico.
Ahora seguiremos la línea del peritoneo parietal posterior hacia abajo y encontramos otro reflejo que envuelve una víscera y vuelve a descender. Este reflejo se llama mesocolon transverso, es decir, es el meso del colon transverso; el que separa el espacio supramesocólico del inframesocolico. En la imagen, al mesocolon transverso se le ha puesto entre paréntesis el nombre de primitivo porque esta es su situación o posición inicial, que es solo una parte de lo que será el mesocolon transverso que tiene una persona que acaba de nacer. Por dentro de éste irán los vasos que irrigarán el colon transverso.
157 Ahora comentaremos las diferentes uniones del mesogastrio dorsal que dan lugar a diferentes estructuras:  Primero, a nivel de donde encontramos la fascia de coalescencia retropancreatica, vemos que el mesogastrio dorsal por su cara posterosuperior se une con el peritoneo parietal posterior, contribuyendo a formar el ligamento gastrofrénico.
 La parte inferior del mesogastrio dorsal participará en la formación del mesocolon transverso definitivo gracias a la parte inferior de la fascia de coalescencia retropancreática que promueve la unión de ambos. Por lo tanto, tendremos el mesocolon transverso definitivo cuando al primitivo se la haya unido el mesogastrio dorsal.
Si nos fijamos en la transcavidad de los epiplones, vemos que se extiende por debajo del mesocolon transverso y por arriba y que ahora queda delimitada, se ha cerrado. Vamos a ver cómo ha sucedido esto:  La zona llamada bolsa o saco de los epiplones, que está formada por mesogastrio dorsal, va creciendo de manera muy marcada en sentido caudal, llegando a un momento donde se produce una unión por coalescencia de estas dos láminas peritoneales del mesogastrio dorsal.
A esta fascia de coalescencia el Nebot decide llamarle mesomesogástrica, porqué se produce entre las dos láminas del meso. Todo este conjunto que queda por debajo del colon transverso y que queda ocluido por esta fascia meso-mesogástrica recibe el nombre de delantal de los epiplones (davantal dels epiplons).
El ligamento que queda entre el colon transverso y la curvatura mayor del estómago en esta imagen es el ligamento gastrocólico; entonces si quiero entrar en la cavidad de los epiplones solo hace falta que haga un agujero en este ligamento.
 La parte de arriba de la transcavidad de los epiplones se cierra gracias a otra coalescencia entre el peritoneo visceral de la cara posterior del estómago y el peritoneo de la cara anterior del mesogastrio dorsal. De nuevo Nebot la ha bautizado con otro nombre, según él made in Bellaterra, que es el de fascia de coalescencia gastromesogástrica.
Veremos seguidamente que ésta participa en la formación del ligamento gastrofrénico.
Ya tenemos dadas las coalescencias que hay.
158 Si observamos la cara posterior del estómago nos damos cuenta que, una vez formada la coalescencia anterior, el peritoneo se desestructura y da la impresión que el estómago está perfectamente unido al diafragma (pero no es así). Está unido por el ligamento gastrofrénico que es resultado de la unión de la parte superior de la fascia de coalescencia retropancreática y la fascia gastromesogástrica. Esto hace que el estómago se encuentre unido al diafragma a través de las coalescencias, no del peritoneo.
LIGAMENTOS ANATÓMICOS DEL EPIPLÓN MAYOR - Ligamento gastrocólico: Es un segmento del epiplón mayor, que se extiende de la curvatura mayor del estómago a la zona inferior de la parte móvil de la primera porción del duodeno, que también se puede llamar bulbo duodenal. De aquí salta hasta llegar a la tenia epiploica del colon transverso y se adhiere a ella.
Este ligamento se prolonga en otros segmentos vecinos del epiplón mayor, es decir, es todo el mismo ligamento pero se le da un nombre u otro dependiendo de la zona donde se encuentre.
Las prolongaciones son las siguientes:  Prolongación inferior: esta prolongación es la que definimos como delantal de los epiplones. En la imagen solo vemos un segmento de éste epiplón, es mucho más extenso. (En la sala de disección lo veremos más corto porque post-mortem se contrae).
A este delantal lo podemos definir como una parte del epiplón mayor que prolonga caudalmente al ligamento gastrocolico. Su límite 159 superior se corresponde a la tenia epiploica del colon transverso y su límite inferior se corresponde a un margen libre.
Se caracteriza por ser muy móvil excepto en casos de inflamación patológica. También es importante destacar que como es muy extenso y cuelga por debajo del colon transverso se encuentra cubriendo la mayor parte de las vísceras que hay dentro de la cavidad peritoneal en el espacio inframesocólico. Es un elemento que tiene tejido adiposo en su interior al igual que los otros segmentos del epiplón mayor.
Clínica: Hay una situación patológica de inflamación de vísceras de la cavidad abdominal que afecta a su peritoneo visceral. Cuando hay inflamación de vísceras vacías puede ser un preámbulo de lo que puede llegar a ser una perforación del peritoneo, esto quiere decir que el contenido intestinal de la zona afectada se abocara en el interior de la cavidad peritoneal, dando lugar a una peritonitis. Una peritonitis es un cuadro clínico muy grave que pude llegar a terminar en un choque séptico del paciente. Debido a la capacidad móvil del delantal de los epiplones y su característica de unirse a las zonas inflamadas, las recubre para evitar que el contenido se extienda por gran parte de la región peritoneal y de lugar a peritonitis graves.
 El ligamento gastrocólico se continua hacia arriba y hacia la izquierda con el ligamento gastroesplénico (color verde). Este ligamento gastroesplenico es una porción del epiplón mayor que une la curvatura mayor del estómago con el ilium del bazo. Las características morfológicas son iguales en todas las porciones.
 El ligamento esplenorenal es la continuación del ligamento gastroesplenico hacia la pared posterior del abdomen. Une el ilium del bazo con la pared posterior del abdomen.
 El ligamento gastrofrènic une la cara posterior del estómago al diafragma (indicado por la línea de puntos). Comprende una zona bastante amplia como es el fundus gástrico, parte del cuerpo y la zona del cardias.
160 Este es un resumen de las características peritoneales de lo que hemos estado hablando que lo podemos encontrar al final de cada tema.
RELACIONES PERITONEALES DEL DUODENO-PÁNCREAS La mayor parte del duodeno está unida a la pared posterior por fascias de coalescencia. Primero de todo vamos a ver partes del duodeno-páncreas que se mantienen como vísceras intraperitoneales, que son el segmento móvil de la primera porción del duodeno y el segmento móvil de la cola del páncreas.
161 Primera porción del duodeno La primera porción del duodeno tiene dos segmentos, un segmento fijo y un segmento móvil que también se conoce como bulbo duodenal. En un esquema muy sencillo como el de la imagen veríamos que el bulbo duodenal se encuentra más cerca del píloro y el segmento fijo más alejado de este. Un detalle muy importante es ver que en el punto de transición entre el segmento móvil y el segmento fijo del duodeno por detrás se encuentra la arteria gastroduodenal. Veremos que la mayor parte de las úlceras duodenales se producirán en esta primera porción del duodeno.
¿Por qué es móvil el segmento del bulbo duodenal? Pues es móvil porqué no forma coalescencias, pero tiene relaciones peritoneales con dos mesos, uno por encima que se corresponde al ligamento hepatoduodenal (del epiplón menor) y uno inferior que es el ligamento gastrocólico.
Cola del páncreas La parte de la cola del páncreas también tiene un segmento fijo y otro móvil. En la imagen, en un esquema muy simplificado podemos ver las dos partes.
o El segmento fijo de esta cola del páncreas es el que está más cerca del cuerpo de éste y participa en la zona de coalescencia retopancreatica, por lo que quedará fijado.
o El segmento móvil se inserta dentro del ligamento esplenorenal, al estar dentro de este meso tendrá capacidad móvil.
El bazo se mantiene sujeto en la cavidad por dos ligamentos; el esplenorenal y el gastroesplénico (representados en la imagen superior).
162 Clínica: Tenemos que fijarnos que el elemento representado con una especie de triangulo en el dibujo es el bazo y, para extirparlo quirúrgicamente, se abastan dos ligamentos para pinzar sus vasos y que no sangren, el gastroesplénico y el esplenorenal. Hay que tener muy presente que, cerca del lugar donde cortamos, está la cola del páncreas, porque si se corta estaríamos dejando el conducto pancreático abierto, dando lugar a una fístula pancreática cosa que dificultaría el postoperatorio.
FASCIAS DE COALESCENCIA DUODENOPANCREÁTICAS - - - Fascia de coalescencia retroduodenopancreatica (Treitz): la cabeza del páncreas y el duodeno siempre van juntos como si fuesen siameses, hacen una translación hacia la derecha y hacia atrás y se unen con el peritoneo parietal posterior gracias a esta fascia. (No forman parte de la fascias los segmentos móviles).
Fascia de coalescencia retropancreatica (Told I): Aquí se relaciona la otra parte del páncreas, justamente la parte posteior del cuerpo y la cola, que se unen al peritoneo parietal posterior.
Fascia de coalescencia preduodenopancreatica (Fredet): la estudiaremos cuando hagamos el colon.
163 Aquí vemos las dos fascias, como una gira hacia una banda y la otra hacia la otra.
Alicia Gómez Fernández AH: 3-12-2013 RELACIONES PERITONEALES DEL INTESTINO GRUESO MESOAPÉNDICE/ FOSA RETROCECAL El apéndice es una víscera peritoneal porque está unido al mesoapéndice: se trata de una prolongación del propio intestino por la que pasan vasos y nervios y que une el íleon terminal al apéndice.
La mayoría de la gente no tiene meso, ya que se trata de una estructura que al formarse le ocurre lo mismo que al fundus de la vesícula biliar (la cual tiene peritoneo pero tampoco tiene meso). Por tanto, ambas son estructuras peritonizadas que no tienen el meso directo; no es ningún problema ya que los vasos siguen llegando.
La mayoría de las veces se le puede dar la vuelta al ciego para ver por detrás de él la fosa retrocecal, que es un espacio que queda entre el ciego y el peritoneo parietal posterior. Este espacio esta ahí ya que el ciego por la parte trasera no se une al peritoneo parietal posterior.
FASCIAS DE COALESCENCIA DEL INTESTINO GRUESO Un órgano (ej.: colon ascendente) está inicialmente (durante el desarrollo embrionario) cubierto por peritoneo en su totalidad y unido por un meso embrionario a la pared peritoneal; el órgano gira de modo que el peritoneo visceral se acaba fusionando con el peritoneo parietal posterior, el meso desaparece y el órgano queda cubierto únicamente por peritoneo en su superficie anterior.
Como resultado de la fusión (reabsorción) peritoneal se forma una lámina conectiva, la fascia de coalescencia, por detrás del órgano en cuestión (tanto el meso del colon ascendente como el del colon descendente hacen un desplazamiento hacia atrás para contactar con el peritoneo parietal posterior y establecer extensísimas fascias de coalescencia).
164 La imagen se corresponde con una segmentación de la pared posterior del abdomen. Por delante vemos una serie de vísceras intraperitoneales.
FC (fascia de coalescencia) retroduodenopancreática (Treitz): entre la cabeza del páncreas y el duodeno. Esta cohabita antes que las otras en el desarrollo.
Fascias del colon ascendente y parte del transverso El colon ascendente (lo vemos separado de la pared posterior), está envuelto por el mesocolon ascendente. Todo este conjunto hace un movimiento de translación que lo lleva progresivamente a la aproximación hacia atrás. Pero en vez de encontrar el peritoneo parietal posterior nos se encuentra con el duodeno y el páncreas. 
 En este punto se pega una parte con el peritoneo parietal posterior y una parte con el duodeno y el páncreas. Por eso tenemos que pensar que habrá dos fascias de coalescencia: FC preduodenopancreática (Fredet): entre el peritoneo del mesocolon ascendente, el colon ascendente y parte del colon transverso y el peritoneo que envuelve al duodeno y el páncreas.
FC parietocólica derecha (Told II): entre el resto del mesocolon ascendente y una parte del colon transverso y el peritoneo parietal posterior.
*Por lo tanto, el mesocolon ascendente participa en dos FC ( Fredet y Told II).
La parte del colon transverso unido a estas fascias es la que se encuentra mas hacia la derecha.
165 FC parietocólica izquierda (Told III): entre el mesocolon ascendente, colon descendente y peritoneo parietal posterior.
Aquí no hay coalescencia del mesocolon transverso.
RAÍZ DEL MESOCOLON TRANSVERSO/ ÁREA DE LA FC PREODUODENOPANCREÁTICA En la imagen inferior vemos el duodenopáncreas, la raíz del mesocolon transverso y la del mesenterio. En medio de estas raíces (zona rallada) vemos la zona donde se produce la fascia de coalescencia preduodenopancreática (Fredet).
Por tanto, el mesocolon transverso es un pliegue de peritoneo que une el colon transverso con la pared posterior del abdomen; sus dos hojas salen de la pared posterior del abdomen, cruzan la superficie anterior de la cabeza y el cuerpo del páncreas y se dirigen hacia fuera para rodear al colon transverso.
El resto del mesocolon transverso que no corresponde a la FC de Fredet es absolutamente móvil.
La raíz del mesocolon transverso marca el limite entre los espacios infra y supramesocólicos. Podemos ver que el duodenopáncreas presenta porciones en ambas zonas.
166 MESOSIGMOIDE El colon sigmoide tiene un meso móvil: el mesosigmoide. Es un pliegue peritoneal con forma de V invertida que une el colon sigmoide a la pared posterior del abdomen (permite al colon mucha movilidad).
La foto izquierda se corresponde con la cara posterior del colon sigmoide tras levantar de manera artificial el colon hacia arriba. Destacar que el elemento que esta marcado con la línea de puntos es el uréter izquierdo.
Este meso tiene dos raíces que se corresponden con las dos ramas de la V invertida, entre las cuales se forma la fosa infrasigmoide o intersigmoidea.
Estas dos raíces son: - Rama vertical: a la derecha Rama oblicua: a la izquierda La rama oblicua presenta importantes relaciones (se trata de estructuras que se cruzan con esta raíz): - Uréter izquierdo Art. y vena gonadales izda.
Art. y venas iliacas comunes izda.
Art. y venas iliacas externas izda.
Estas relaciones son interesantes ya que en caso de que ocurra un cáncer de colon sigmoide este podría invadir estructuras vecinas, viéndose así afectado, por ejemplo, el uréter izquierdo; si esto ocurriese habría que hacer anastomosis del uréter al otro lado (trasladarlo a la derecha). Por tanto, aunque el uréter sea una estructura relativamente pequeña, es necesario saber localizarlo.
167 RELACIONES PERITONEA LES DEL RECTO El recto se encuentra cubierto por el peritoneo en sus 2/3 superiores (relacionado con la cavidad peritoneal), mientras que el 1/3 inferior se encuentra en el espacio subperitoneal.
En la cavidad peritoneal el recto es una víscera peritoneal transitoria ya que no tiene meso. Tiene cubiertas la cara anterior y parte de las caras laterales de peritoneo, pero no la cara posterior.
Por debajo se encuentra un espacio subperitoneal en el cual se localiza el espacio perirectal (EPR).
En este espacio perirectal están las fascias del recto, como se aprecia en la imagen inferior izquierda.
La imagen de la derecha se corresponde a un corte transversal en el que anteriormente se sitúa el pubis y posteriormente el sacro; y entre ellos se sitúan la vejiga y el recto.
En este espacio perirectal, tras llegar a la base inferior de la pelvis y levantar el peritoneo, podríamos ver una gran cantidad de tejido conjuntivo muy laxo y otras zonas con tejido más denso; separando la parte laxa veríamos que quedarían vísceras y este tejido más denso que constituye la fascia del recto, por la que llegan al recto los vasos sanguíneos y linfáticos (no hay que saber los nombres).
168 Por lo tanto, las fascias del recto son las partes de tejido conjuntivo denso en el espacio perirrectal que constituyen vías de conducción para elementos vasculonerviosos.
Estas fascias son subperitoneales. Sin embargo, hay una terminología quirúrgica incorrecta que se usa habitualmente que habla del meso-recto; es inadecuada ya que no hay peritoneo que rodee la fascia, pero todavía se mantiene (“la costumbre gana a la razón”). Constituye la conocida batalla del mesorecto (1957- ), que aunque continua entre cirujanos y anatomistas, estos últimos lograron una pequeña victoria frente a la obstinación de los cirujanos consiguiendo que ahora lo pongan entre comillas: “meso-recto”.
Aquí vemos el recto, las vesículas seminales y el conducto deferente. Por estas zonas más densas es por donde pasan los vasos y los nervios que entran y salen del recto.
MALROTACIONES INTESTINALES Durante el desarrollo, las diferentes partes del intestino grueso intraperitoneal van modificando su posición, sobretodo porque los elementos que lo conforman van creciendo mucho. La malrotación intestinal consiste en que estas rotaciones, que son necesarias para que las estructuras hagan la coalescencia en los lugares adecuados, no se lleven a cabo.
Muchos animales cuadrúpedos no tienen coalescencias o tienen pocas, en cambio nosotros que vivimos en bipedestación sí porque si no las tuviéramos, habría mucho más riesgo de tener isquemias intestinales y oclusiones intestinales.
169 Por ejemplo:    El intestino grueso no quedaría totalmente unido y fijado de manera que el transito intestinal seria dificultoso.
El páncreas y el duodeno (el cual tiene la desembocadura de las vía biliares principales y pancreáticas), si estuvieran colgados podrían dificultar el drenaje de estos conductos.
Hay peligro que las vísceras al estar libres con los mesos muy amplios, pudieran girar sobre si mismas provocando un volvu. En girarse sobre si mismas ahogan la circulación que va al meso y al mismo tiempo la luz intestinal se haría mas pequeña.
INTESTINO GRUESO: CARACTERISTICAS PERITONEALES 170 RESUMEN DE RELACIONES PERITONEALES DEL INTESTINO GRUESO Las zonas azules son las fascias de coalescencia.
171 Ana María Yébenes AH: 04-12-2013 VASCULARIZACION ARTE RIAL, VENOSA Y LINFATICA PRINCIPIOS GENERALES 1. El tronco celíaco es la arteria de los derivados abdominopelvianos del intestino anterior.
Significa que al hablar de los derivados del intestino anterior, medio o posterior, cada uno tiene su arteria, vena y linfáticos propios. En el intestino anterior hay derivados que no están en la región abdominopelviana, por eso recalca que se refiere a derivados de esta región.
2. La arteria mesentérica superior es la arteria de los derivados del intestino medio (todos son derivados abdominopelvianos).
3. La arteria mesentérica inferior es la arteria de los derivados del intestino posterior (hay derivados abdominopelvianos y perineales).
4. La sangre venosa de los derivados del tubo digestivo abdominopelviano, del páncreas y del bazo es transportada hacia el hígado por el sistema de la vena porta del hígado. Las venas hepáticas llevan la sangre del hígado a la vena cava inferior.
Las arterias aportan sangre a los diferentes segmentos del tubo, hígado… pero, en cambio, en cuanto a la sangre venosa se refiere esta se recoge toda a través de un sistema venoso común: sistema porta, que transporta esta sangre hacia el hígado antes de que llegue a la circulación mayor. Aquí se hacen las transformaciones metabólicas necesarias, y luego a través de las venas hepáticas la sangre pasa a la circulación mayor.
5. Los vasos y ganglios linfáticos siguen, en general, una sistematización en su distribución que es paralela a la de los vasos sanguíneos.
Esto es importante a la hora de establecer técnicas del tratamiento quirúrgico de los tumores a nivel del intestino.
172 SISTEMA PORTAL El sistema portal es un tipo de circulación venosa en el cual la sangre es recogida por la red capilar y pasa por un tronco venoso a otro órgano donde se distribuye por una nueva red capilar. Ocurre en el hígado y en la hipófisis.
VENA PORTA DEL HIGADO Recoge la sangre del tubo digestivo abdominopelviano, de parte del conducto anal, del páncreas y del bazo y la transporta hasta el hígado.
Recorrido: sube por detrás de la 1a porción del duodeno, por el pedículo hepático dentro del ligamiento hepatoduodenal (epiplón menor)- y poco antes del hílium hepático se divide en las ramas derecha e izquierda, que entran al hígado.
En el sistema de la vena porta también encontramos la vena mesentérica inferior, que suele desembocar en la esplénica pero que en algunos casos desemboca en el lugar donde comienza la porta, es decir, en la unión de la esplénica con la mesentérica superior, por lo que en este caso la porta tendría el origen de 3 vasos. Por lo tanto, la vena porta mas frecuentemente se forma se forma detrás del páncreas por la unión de las venas mesentérica superior y esplénica.
ANASTOMOSIS PORTOSISTÉMICAS Son uniones entre el sistema portal y el sistema general del cuerpo (sistema de las venas cavas). Estas anastomosis siempre existen y en ellas el tránsito de sangre es mínimo (son poco visibles excepto en caso de patología, como hipertensión portal). Si se produce un incremento importante de la presión en la vena porta estas anastomosis se hacen más funcionales en el sentido de que la sangre pasará de la zona de mayor presión (vena porta) a zonas de menor presión (vena cava). Por tanto, son útiles ya que estabilizan las presiones.
- A. diafragmáticas: conectan el hígado con el sistema de la vena cava inferior A. esofágicas: van a la vena áciga, y de esta al sistema cava A. rectoanales 173 - A. retroperitoneales A. umbilicales/paraumbilicales: van acompañando al ligamento redondo del hígado para conectar el sistema de la vena porta con venas de la pared abdominal, que conectarán con la vena cava.
HIPERTENSIÓN PORTAL Las anastomosis portosistémicas por tanto son importantes en casos de hipertensión portal, en los que se produce un aumento de la presión hidrostática a nivel de la vena porta, debido a una obstrucción de su flujo sanguíneo (de causa prehepática, intrahepática o posthepática). En este caso se desarrolla una circulación colateral (la circulación por las anastomosis), que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica [sin atravesar el hígado (circuito postsistémico)], con la formación de las varices esofágicas y hemorroideas (la ruptura de las cuales produce una hemorragia digestiva) a nivel del esófago y/o a nivel rectoanal debido a las dilataciones de los vasos.
Otras consecuencias fisiopatológicas son:   Ascitis: cúmulo de líquido dentro de cavidad peritoneal. Se desestructura el hígado por dentro y requiere un seguimiento muy importante para mantenerles con vida.
Si esta es suficientemente abundante provoca un abombamiento del abdomen. Generalmente el liquido proviene de los vasos sanguíneos i se produce por una de las causas siguientes: o Aumento de la permeabilidad de los capilares del peritoneo o Aumento de la presión hidrostática de los capilares del hígado o disminución de la presión coloidosmótica del plasma.
Cirrosis hepática 174     Encefalopatía hepática (derivación de los productos nitrogenados en la circulación sistémica) Esplenomegalia Hiperesplenismo Expansión de volumen plasmático.
Habitualmente el flujo sanguíneo venoso de las venas de la pared abdominal va en sentido ascendente y descendente para buscar venas del sistema de la vena cava inferior. Sin embargo, la hipertensión portal también puede provocar la imagen en cabeza de medusa (observada en algunos casos de cirrosis): en ella la que las estas venas se dilatan mucho, colapsándose y siendo fácilmente localizables en superficie. La sangre de las venas paraumbilicales que llegan a través del ligamento redondo buscan venas abdominales a través de las anastomosis, pero, como están colapsadas, se observan en superficie dilataciones de venas tortuosas que confluyen alrededor del ombligo como si se tratase de una medusa (las venas periumbilicales subcutáneas), produciéndose un flujo de sangre centrífugo del ombligo hacia fuera, buscando venas del territorio de la vena cava superior o inferior.
La visión de esta circulación colateral en la hipertensión portal es accesible por endoscopia (varices esofágicas y rectoanales); por laparoscopia (congestión de las venas del sistema porta) o por simple inspección del abdomen (dilataciones de las venas periumbilicales conectadas con las venas de la pared abdominal).
175 VENAS PORTAS ACCESORIAS Son venas inconstantes que llevan la sangre directamente a las ramas intrahepáticas de la vena porta desde órganos vecinos. Por tanto, siempre alguna de estas venas puede llevar sangre sin pasar por el sistema de la vena porta: niveles de localización de las venas portas accesorias:      Cístico (C): a través del contacto directo de la vesícula biliar con el hígado Diafragmática (D): desde el diafragma Gastrohepática (GH): a través del epiplón menor, desde el estómago Paraumbilical (PU): a través de la pared umbilical Vascular (V): desde la vasa vasorum, que puede ser vasa vasorum de los vasos sanguíneos o del propio conducto biliar 176 ESTÓMAGO: ARTERIAS Y VENAS En la mayoría del sistema de irrigación del tubo digestivo hay múltiples anastomosis que son sistemas de seguridad, ya que así si hay una obstrucción la sangre puede llegar por otro lado.
ARCOS ARTERIALES Y VENOSO DE LA CURVATURA MENOR Se establece entre la arteria gástrica izquierda y derecha. La gástrica izquierda es una de las ramas del tronco celiaco que se sitúa en la curvatura menor para anastomosarse con la gástrica derecha, la cual viene de la hepática propia, que a su vez viene de la hepática común, y esta, del tronco celiaco.
Siempre que se estudian estos vasos sanguíneos hay que saberlos situar en sus mesos: en este caso se encuentran en el epiplón menor.
De la curvatura del epiplón menor saldrían arterias que irrigan directamente al estómago (no están representados en el dibujo).
En cuanto a venas, encontramos las venas gástrica izquierda y derecha (ambas desembocan en la vena porta), que recogen sangre del estómago y del esófago abdominal.
177 Estómago: arcos arterial y venoso de la curvatura mayor Arterias y venas gastroepiploicas derechas e izquierdas: - A. gastroepiploica derecha -> origen: a. gastroduodenal A. gastroepiploica izquierda -> origen: a. esplénica V. gastroepiploica derecha -> desembocadura: v. mesentérica superior V. gastroepiploica izquierda -> desembocadura: v. esplénica Situación: Ligamiento gastrocólico.
Estómago: arterias y venas del fundus gástrico El fundus gástrico es la parte más superior de la porción vertical del estómago, situada en la parte izquierda del cardias) tiene un sistema de irrigación arterial particular: - - Arterias y venas gástricas cortas: están contenidas en el ligamento gastroesplénico.
 Aa. gástricas cortas -> origen: a. esplénica  Vv. gástricas cortas -> desembocadura: v. esplénica Arterias y venas tuberositarias anterior y posterior:  Rama tuberositaria posterior -> origen: a. esplénica  Rama tuberositaria anterior -> origen: a. gástrica izquierda 178 Estómago: linfáticos Territorio linfático de la curvatura menor: 1. Ganglios linfáticos (Gg) gástricos superiores (cardiales) -> En el cardias.
2. Gg. gástricos izquierdos -> En el pliegue gastropancreático izquierdo y en el epiplón menor.
Territorio linfático del fundus gástrico: 3. Gg. pancreatoesplénicos -> En el ligamento esplenorenal.
Territorio linfático de la curvatura mayor: 4. Gg. Subpilóricos -> En el ligamento gastrocólico 5. Gg. Retropilóricos -> Detrás del píloro DUODENO, PÁNCREAS Y BAZO: ARTERIAS Y VENAS La irrigación del duodeno, del páncreas y del bazo está organizada en 2 partes: - Duodeno y cabeza del páncreas: Arcadas pancreatoduodenales.
Cuerpo-cola del páncreas y bazo: Dependen de los vasos esplénicos.
179 Duodeno, páncreas y bazo: arcadas arteriales duodenopancreáticas En las arcadas pancreaticoduodenales anterior y posterior anastomosan entre si los territorios del tronco celíaco (vaso del intestino anterior abdominopelviano) y de la arteria mesentérica superior (vaso del intestino medio).
Recordatorio: el duodeno deriva tanto del intestino anterior como del intestino medio.
Anastomosis: están por delante y por detrás de la cabeza del páncreas.
180 Cuerpo y cola del páncreas y del bazo: arterias La irrigación del cuerpo-cola del páncreas depende de la arteria esplénica y de sus ramas.
La arteria esplénica es una rama del tronco celíaco y es la arteria del intestino anterior abdominopelviano. El páncreas es un derivado del intestino anterior y el bazo se forma en el mesénquima de su meso dorsal.
La arteria esplénica está siempre cerca del margen superior del cuerpo del páncreas, donde tiene un trayecto haciendo “eses”, que hace que haya partes por detrás (1a), por encima (1b) o por delante de este margen.
La vena esplénica (2) está situada en relación al centro de la cara posterior del cuerpo del páncreas.
A la altura de la cola del páncreas tanto la arteria como la vena esplénica están divididas en dos ramas, que son terminales para la arteria y de origen para la vena. Estas ramas, arteriales y venosas, así como también a veces el extremo de la arteria y la vena esplénica, se encuentran en el ligamento esplenorenal (también lo están el extremo de la cola del páncreas y los ganglios pancreato-esplénicos).
La mayoría de ramas esplénicas se encuentran por detrás del cuerpo del páncreas.
181 Duodenopáncreas y bazo: venas La distribución venosa es paralela a la arterial y es tributaria del sistema porta del hígado.
Duodenopáncreas y bazo: linfáticos 1. Gg. pancreáticos superiores 2. Gg. pancreatoesplénicos =) En el ligamento esplenorenal 3. Gg. mesentéricos superiores 4. Gg. pancreatoduodenales anteriores 5. Gg. pancreatoduodenales posteriores YEYUNO-ÍLEON E INTESTINO GRUESO Yeyuno-íleon e intestino grueso: patrón arterial De cada arteria mesentérica salen ramas colaterales destinadas al colon derecho (A. mesentérica superior) o al colon izquierdo (A. mesentérica inferior).
Cada colateral se divide en ramas ascendentes y descendentes que se anastomosan con las correspondientes colaterales vecinas y esto determina la formación de arcadas cólicas. La arcada más cercana al colon es la arcada paracólica, de la cual salen las arterias rectas largas y cortas destinadas al intestino grueso.
182 En el caso de la arteria mesentérica superior, también salen (por el margen izquierdo) unas 10 a 15 colaterales destinadas al yeyuno y al íleon: arterias yeyunales e ileales, que también forman arcadas arteriales.
Las arcadas pueden ser de primer orden, si sólo se forma una hilera de arcadas antes de dar las arterias rectas, o de segundo orden, si se forman dos hileras de arcadas, etc.
 En el caso del yeyuno-íleon se pasa progresivamente de haber arcadas de primer orden (junto al ángulo duodenoyeyunal) a haber arcadas de hasta quinto orden, cerca de la unión íleocecal.
 En el caso de colon derecho e izquierdo suelen haber arcadas de primer orden, y a veces de segundo y de tercero.
Las arterias rectas destinadas al yeyuno-íleon son equivalentes a las arterias rectas cortas del colon. Esto responde al hecho de que en el caso del intestino delgado no son necesarias arterias más largas para irrigar a las partes que están más alejadas de las arcadas, debido a su menor diámetro en comparación con el intestino grueso, en el cual sí que hacen falta dos tipos de arterias rectas.
* Nótese que cualquier arteria recta es un vaso terminal, sin anastomosis, y por lo tanto una obstrucción en alguna de ellas tiene más repercusión que a nivel de la zona donde hay las arcadas anastomóticas.
183 Yeyuno-íleon e intestino grueso: territorio de la arteria mesentérica superior [En la imagen, el colon transverso y el mesocolon transverso están desplazados hacia arriba] Hay una anastomosis entre la arteria ileocólica (rama terminal de la arteria mesentérica superior) y la arteria ileal. Por lo tanto, esta arteria (la mesentérica superior) interviene tanto en la irrigación del colon derecho como del íleon.
184 Yeyuno-íleon e intestino grueso: territorio de la arteria mesentérica inferior En esta imagen el colon transverso y el mesocolon transverso están desplazados hacia arriba Yeyuno-íleon e intestino grueso: anastomosis intermesentérica (arcada arterial de Riolano) La anastomosis intermesentérica (arcada arterial de Riolano) corresponde a la arcada paracólica del colon transverso, situada en el interior del mesocólon transverso.
185 Consiste en la unión del territorio arterial de ambas arterias mesentéricas, lo que permite el paso de sangre de uno al otro cuando hay una dificultad circulatoria en alguno de ellos.
Está formada por las anastomosis de las ramas ascendentes de la arteria cólica media (territorio mesentérico superior) y de la arteria cólica izquierda (territorio mesentérico inferior).
El punto de unión entre ambos territorios corresponde a la altura de la transición entre el colon derecho y el colon izquierdo en la unión de los tercios medio e izquierdo del colon transverso. Debido a que la anastomosis se hace en un punto de transición, en condiciones normales existe la posibilidad de que haya un segmento de vaso arterial muy poco funcional y por lo tanto pequeño y poco resistente. Esto se debe tener en cuenta en cirugía cuando se movilice el colon transverso ya que una tracción excesiva o brusca de éste podría provocar la desconexión entre los territorios mesentéricos, perdiéndose así las ventajas de las anastomosis.
Yeyuno-íleon e intestino grueso: arterias del recto y del conducto anal * Verdes en el dibujo: ramas impares * Grises: ramas pares 186 Yeyuno-íleon e intestino grueso: venas La distribución venosa es paralela a la arterial y es tributaria del sistema porta del hígado.
Yeyuno-íleon e intestino grueso: plexos venosos recto-anales Los plexos venosos internos son submucosos al recto y al conducto anal por encima de la línea pectínea (parte mucosa) y subcutáneos por debajo de ésta línea (parte subcutánea).
Los plexos venosos externos son superficiales a las capas musculares.
Hay conexiones entre los plexos venosos internos y externos, que son muy amplias en el conducto anal. Además conecta con arteriolas a través de anastomosis arteriovenosas, motivo por el cual su sangre tiene un alto contenido en oxígeno y un color rojo claro.
El plexo venoso anal interno tiene dilataciones longitudinales conectadas entre sí por venas transversales inmediatamente por encima de las valvas anales. Las dilataciones son muy destacadas en los sectores lateral izquierdo, anterolateral derecho y posterolateral derecho.
Sección frontal del recto y del conducto anal. Obsérvese la presencia de un plexo venoso interno y uno externo tanto en el recto como en el conducto anal.
187 Los plexos venosos rectal y anal internos y el plexo venoso rectal externo drenan fundamentalmente a la V. rectal superior. El plexo venoso anal externo drena sobretodo en la V. rectal inferior y en la V. rectal media.
Las venas eferentes del plexo venoso interno atraviesan las capas musculares.
En el conducto anal atraviesan los esfínteres, la cual cosa determina que, al contraerse éstos, las venas queden comprimidas, el plexo quede más lleno de sangre y sean así más evidentes las dilataciones venosas submucosas.
Esto hace que las columnas anales contacten entre si sellando la luz del conducto anal, actuando como un mecanismo adicional de continencia anal, incluso para el aire intestinal.
Las dilataciones venosas están facilitadas por el hecho de que el plexo venoso interno se encuentre rodeado de tejido conectivo laxo que confiere una menor resistencia.
ANATOMÍA CLÍNICA Varices recto-anales    Son debidas a una hipertensión portal, que dilata la vena rectal superior y el plexo venoso interno.
Afectan sobre todo al recto.
Las conexiones del plexo venoso interno con otras venas rectales que pertenecen a la circulación mayor representan anastomosis portosistémicas que permiten derivar sangre desde el territorio portal hasta el territorio de la vena cava inferior, consiguiendo así una reducción de la presión portal elevada.
Visión externa del ano Hemorroides internas:  Son dilataciones anómalas de las venas del plexo venoso anal interno que aparecen como zonas de mucosa prominentes y que contienen venas demasiado llenas de sangre (“ingurgitadas”) como consecuencia de que el flujo de sangre de entrada (venoso y arterial – anastomosis arteriovenosas) es mayor al de salida.
con exteriorización de los paquetes hemorroides internos 188    Generalmente son debidas a que las venas rectales perforan los músculos, y en el caso de haber una presión fecal contra unos esfínteres anómalamente resistentes, se generan aumentos de presiones en el plexo que progresivamente se dilata.
Se encuentran por encima de la línea pectínea, en la parte mucosa.
Paquetes hemorroidales internos más frecuentes: o Anteroderecho (AD) o Posteroderecho (PD) o Izquierdo (E) Estas 3 zonas corresponden a las zonas del conducto anal donde hay dilataciones longitudinales del plexo venoso anal interno.
Hemorroides externas:  Patología descrita de forma distinta por diversos autores. Parece mejor considerarlas como dilataciones anómalas de la pared inferior del plexo venoso anal interno, en el lugar en el que es subcutáneo (debajo de la línea pectínea). También incluye las dilataciones de la parte subcutánea del plexo venoso anal externo.
En cualquiera de estas tres patologías hay la posibilidad de hemorragia por rotura de la pared venosa (rectorragia).
Yeyuno-íleon e intestino grueso: linfáticos 1-1’ Grupos ganglionares epicólicos 2-2’ Grupos ganglionares paracólicos 3-3’ Grupos ganglionares intermedios (colon) 4-4’ Grupos ganglionares principales 5 Grupo ganglionar central mesentérico superior 5’ Grupo ganglionar central mesentérico inferior 6 Grupo ganglionar periférico 7 Grupo ganglionar intermedio (yeyuno-íleon) 8 Grupo ganglionar preaórtico 1-7: Grupos ganglionares del colon derecho y yeyuno-íleon 1’-5’: Grupos ganglionares del colon izquierdo La linfa del colon derecho y del izquierdo, así como la del yeyuno-íleon, pasa por una serie de estrangulaciones antes de llegar a los ganglios linfáticos preaórticos (8), desde donde accede a la cisterna de quilo (Pecket) vía los troncos intestinales.
189 Antes de llegar al grupo ganglionar linfático preaórtico –delante de la aorta abdominal cuando atraviesa el diafragma- la linfa procedente del colon derecho y del yeyuno- íleon confiere en el grupo ganglionar mesentérico superior (5), mientras que proviene del colon izquierdo lo hace en el grupo ganglionar mesentérico inferior(5’).
Cada uno de estos grupos ganglionares está en relación al nacimiento de cada una de las arterias mesentéricas y a la desembocadura de las correspondientes venas.
Previamente la linfa debe pasar por una serie de grupos ganglionares dispuestos escalonadamente desde la víscera hasta el correspondiente grupo ganglionar central:  Para colon derecho e izquierdo: o Primero: Grupo ganglionar epicólico (1-1’): sobre la pared del colon derecho o izquierdo.
o Segundo: Grupo ganglionar paracólico (2-2’): sobre la arcada paracólica.
o Tercero: Grupo ganglionar intermedio (3-3’): Sobre ramas cólicas, ileocólicas o sigmoideas.
o Cuarto: Grupo ganglionar principal (4-4’): en el lugar donde las ramas de las arterias y las venas mesentéricas se juntan al correspondiente tronco vascular.
Si un segmento de colon está muy cercano al grupo ganglionar central (mesentérico superior para el colon derecho; mesentérico inferior para el colon izquierdo), el número de grupos interpuestos entre la víscera y el grupo central se reducirán.
 Para yeyuno-íleon: o Grupo ganglionar periférico (6): cercano a la víscera.
o Grupo intermedio (7): entre la víscera y el grupo central.
En este caso tan solo hay dos grupos ganglionares entre la víscera y el grupo central, que en este caso es el grupo central mesentérico superior.
190 Importante: 1. Todos los vasos y ganglios linfáticos están en el interior del correspondiente meso, EXCEPTO el grupo ganglionar epicólico, que se encuentra cubierto por la serosa (peritoneo visceral) en la propia pared cólica. También los vasos que recogen la linfa de la víscera están en sus paredes.
2. Los linfáticos relacionados con derivados del intestino medio y posterior mantienen una íntima relación con la distribución vascular sanguínea propia de estos (vasos mesentéricos superiores e inferiores).
Así, la linfa del colon derecho y el yeyuno-íleon (los cuales derivan del intestino medio), circula por vasos y ganglios relacionados con los vasos sanguíneos mesentéricos superiores y desembocan en el grupo de ganglios linfáticos central mesentérico superior.
En el colon izquierdo (derivado del intestino posterior) pasa lo mismo pero en relación al territorio mesentérico inferior.
Yeyuno-íleon e intestino grueso: linfáticos (recto y conducto anal) Hay varias estaciones de ganglios linfáticos (Gg) hasta llegar a los Gg.
centrales (mesentéricos inferiores).
  Gg. ilíacos internos: Son bilaterales Gg. inguinales superficiales: También bilaterales Los vasos y ganglios linfáticos están relacionados con los vasos sanguíneos rectales superiores.
Se debe conocer el nombre de los grupos de ganglios linfáticos donde desemboca la linfa rectal y anal.
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