TEMA 7 (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad Internacional de Cataluña (UIC)
Grado Odontología - 4º curso
Asignatura Traumatologia
Año del apunte 2016
Páginas 13
Fecha de subida 15/03/2016
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TEMA 7 Tratamiento endodóntico del diente permanente inmaduro 3.03.16 Introducción - Hasta hace unos años, se ha visto que los odontopediatras derivan muchos niños para hacer tratamiento de conductos en un diente inmaduro - El diente inmaduro es un diente difícil de tratar - Los niños entre 6 y 10 años, se caen y se rompen los IC y IL, ya que los dientes aún no se han terminado de crecer y las raíces tampoco se han formado y por esta razón son dientes cortos. - Tener muy en mente, que los niños, son pequeños, y deberemos de mantener el diente de él en boca y mantener la vitalidad pulpar FORMACIÓN RADICULAR Cuando crece un diente, la raíz que está formada es 2/3 y hasta que se acaba de cerrar es al cabo de 3 años. El cierre del diente es en sentido V-L. Un autor de referencia de formación radicular, es Orban La formación radicular va de la siguiente manera: ú Después de que la formación de E y D haya alcanzado la UCD ú Se forma la Vaina Epitelial de Hertwig ú Al llegar a la longitud de la raíz desaparece esta vaina y se forman restos de Malassez (cuando vamos creciendo, menos restos de Malassez se tienen). Contiene algunas células madres pero no la capacidad de formar raíz ú Continua la deposición dentinaria, una vez llegamos a la longitud radicular ú Diferenciación de conductos: se forman istmos entre los conductos – islotes de dentina ú Conductos independientes ú Convergencia apical: de V-L o V-P que es la que no vemos en las radiografías ¿Porqué es importante mantener la pulpa? ú Contiene células del sistema inmune que responden ante los irritantes ú Ante un irritante puede calcificarse (retraerse), inflamarse… ú Contiene odontoblastos que forman dentina ú En ausencia de pulpa las bacterias penetran rápidamente en los túbulos dentinarios. Cuando hay pulpa hay liquido en los túbulos impide que entren las bacterias, cuando este se pierde y las bacterias entran ú Es imprescindible para terminar el crecimiento radicular, va determinar el éxito del tratamiento de conductos ú Si alguna vez nos pregunta el paciente para que se tiene que hacer la endodoncia, les diremos que la pulpa tiene funciones defensivas, para mantener las células de las cuales está formada y protege de caries… ú Problemas de tipo físico: se rompe el diente DIENTE PERMANENTE INMADURO Diagnóstico pulpar ú Preservar la vitalidad pulpar ú Pruebas eléctricas y térmicas • Valor limitado, raíz en proceso de maduración, las fibras A delta y C no están colocadas correctamente para transmitir el estímulo correctamente, se requiere un signo más para ver si hay necrosis • Respuestas poco fiables • Test eléctrico, falso positivo por necrosis por licuefacción (te da como que hay vitalidad, pero en realidad no la hay), puede ser que da vital • Láser Doopler: efectivo pero faltan estudios y es muy caro. Mide el movimiento de los eritrocitos en un capilar. • Pulsioxímetro con adaptador al diente, dice el nivel de saturación de O2 ( + de 95 es vital), pero hay q crear un aparatito para cada diente Examen e interpretación radiográfica ú Factor clave Decoloración ú Amarilla, nos indica que es calcificación (color + amarillo de la dentina 3ª ) ú Gris, nos indica que es necrosis ( los eritrocitos han reventado y se transparenta el hierro por la dentina) ú Transitoria en dientes traumatizados. Cambia de color porque le baja la saturación de O2 y luego vuelve a su nivel normal Signos clínicos de infección periradicular ú Cuando hayan + de 2 de estos factores, la pulpa seguramente esté necrótica, todo se complica • Flemón • Sensibilidad a la percusión • Movilidad • Fístula • Pérdida de hueso RX • Reabsorción radicular progresiva • Desarrollo radicular detenido • decoloración ú Si hay dudas, no empezar con el tratamiento. Controlar y reafirmar el diagnóstico ú Un diente traumatizado que se calcifica está vital. Se necrosan 1% de los dientes calcificados (más o menos a los 3 años) TRATAMIENTO PULPAR EN DIENTE PERMANENTE INMADURO Apicogénesis - Pulpa vital, tratamiento pulpar vital: nos quedamos en pulpa cameral ú Protección pulpar directa ú Biopulpectomía parcial superficial o de Cvek ú Biopulpectomía parcial cervical, si hay que llegar más allá Apicoformación - Cuando la pulpa no es vital Revascularización Cuando estamos en medio, cuando la pulpa es vital/no vital Generalidades Hidróxido de Calcio • Introducido en 1920, por Hermann como agente de recubrimiento pulpar • Buena actividad antimicrobiana • Capacidad de disolución de tejido • Tiene un pH de 12 • Inhibición de la reabsorción radicular, pero no hay estudios que lo demuestren • Formación de tejido duro (puente dentinario) • Material de elección principal como medicación intra-conducto (si no podemos terminar la endodoncia en una visita. Este material se puede mezclar con yodo, con clorhexidina e incluso con omeprazol (porqué disminuye el pH) • Problema: aumenta el riesgo de fracturas cervicales (por el largo contacto de este con las paredes dentinarios resultando debilitarlas) (+ de 3 meses e irlo recambiando, se debilita el diente a nivel cervical • Hidróxido de calcio à medoc intraconducto o 1 semana en dientes traumatizados para ihb la reabsorción radicular MTA (Mineral Tiróxido Agregado) • Fue introducido por Torabinejad en 1993, pero hasta el 1998 no se empezó a usar • Inicialmente era gris (cemento portland un poco refinado) y actualmente se refinaron un poco (ProRoot MTA) y lo hicieron de color blanco (por bajo hierro, aluminio, magnesio) • Libera mucho calcio, es lo que da las propiedades • El oxido de bismuto le da rxopacidad • El hierro le da el color gris • Actualmente hay otras marcas de MTA: o MTA Angelus o MedCem MTA: cemento porland puro embolsado (más barato, pero no está tan controlado) • Indicaciones: § Sellado de perforaciones: ž Estudio de Toronto mira cual es el % de curación ž Observaron que hay menor curación si hay perforación que no lo ha hay § Obturación a retro en cirugías apicales: ž Actualmente cementos biocerámicos § Agente de recubrimiento pulpar directo y pulpotomía § Reparación de reabsorciones internas y externas § Apicogénesis, apicoformación y revascularización En furca las perforaciones tienen peor pronostico, y es muy fácil para las bacterias para que lleguen allí. Por encima de nivel del hueso sellaremos con compo (porque lo podemos pulir bien. El MTA es para perforación infra o supra-óseas porque no se puede pulir bien. No pasa nada si se extruye un poco, pero no se reabsorbe • Propiedades: § Biocompatibilidad: ž Es muy buena ž Por la liberación de iones de didroxilo y liberación de hidróxido de calcio, y favorece la formación de hueso mediante osteoblastos alrededor § Regeneración de tejidos periraduclares ž El cierre biológico se hace mediante cemento y regeneración del LP en ausencia de inflamación. Deposición de cemento en al foramen accesorio § Capacidad antimicrobiana: ž Mucha controversia porqué cada cual lo mira con diferentes bacterias y es muy difícil comparar. ž Se dice que en liberación es antimicrobiana pero es difícil afirmarlo de todo § Radiopacidad Según la ISO como mínimo tenemos que tener 3mm de aluminio Deberemos de evaluar la calidad de la obturación; 1mm de grosor de tejido mineralizado es= 1mm de aluminio ž Se ponen 10 capas de aluminio de 1mm escalonadamente y al lado el material que quiere comparar y así sabrás la radiolucidez de ese material comparado con las capas de 1mm de aluminio ž El MTA tiene 7,17mm. Por eso se ve tan bien Tiempo de fraguado: ž Tarda 2.45 horas pero en presencia de humedad, y depende de la temperatura varia, así que 3 y 4 horas ž Es un problema por el paciente porque no podemos terminar la endodoncia el mismo día (misma sesión) Solubilidad: ž Muy controvertido ž Pero muchos autores dicen que hay muy poca o cero solubilidad ž Que la solubilidad es negativa, que gana material (el hidróxido de calcio se deposita sobre el material Preparación: § Viene dado con polvo y líquido y tienes que hacer una mezcla homogénea § Se coge con punta de papel § Se introduce en el conducto § Cuando terminas de obturar el conducto poner un algodón húmedo con suero para esperar la próxima sesión § La siguiente sesión deberemos de sacar el algodón y reconstrucción normal ž ž § § • Biodentine ú material nuevo. Lo vendieron como un sustituto de la dentina, pero tiene mas mimas propiedades que el MTA. • Composición: § Polvo: silicatos di y tri cálcico, óxido de calcio y óxido de circonio, carbonato de calcio § Líquido: 10% de cloruro de calcio (es yeso, sirve para acelerar reacción de fraguado), polímero hidrosoluble. Fragua en 10’ • Indicaciones: § Tiene una indicación adicional al MTA, que es sustituto dentinario § Perforaciones § Reabsorciones internas y externas § Cirugía apical § Exposición pulpar § Pulpotomía § Apexificación • • Propiedades: § Biocompatibilidad: ž Tiene biocompatibilidad similar a la de MTA, es decir, buena ž buenísima § Capacidad antimicrobiana: ž Algo superiores respecto las de MTA ž Pero la razón de porque son superiores no se sabe aun § Radiopacidad: ž El biodentine roza los 3mm que recomienda la normativa ISO ž Muy poco.. se ve igual q la dentina § Tiempo de fraguado: ž Entre 12 y 45 (dependiendo de si lo mezclas bien o no). ž Se puede empezar a tapar con compo a los 10 minutos § Solubilidad: ž Es negativa, que en vez de disolverse hay cosas que se depositan encima del cemento (en el estudio, la hidroxioptita) ž La principal sustancia que se agrega es hidroxiapatita Preparación: § Viene presentado en unas bolsas y debemos de mezclar el líquido y polvo y deberemos de meterlo en aparato rotación durante 30 segundos. Ya esta listo para usar, tiene un color rosado DIENTE VITAL APICOGÉNESIS - - Definición: terapia pulpar vital realizada para favorecer el desarrollo fisiológico continuado y la formación del cierre apical. Formación de raíz, para que el diente termine el crecimiento. Facilita una posterior endo Se realiza este tratamiento cuando la pulpa es vital Consideraciones a tener en cuenta: ú Dientes permanentes maduros: tratamiento controvertido ú Dientes permanentes inmaduros: es un tratamiento importantísimo para que termine el crecimiento de la raíz. A excepción si el niño tiene 10 años y es posible que al diente le falta un poco para cerrarse 1. Protección pulpar directa: • Indicaciones: § Se realizaran en aquellos dientes con ápices inmaduros, en los que se ha producido una exposición pulpar mínima por un traumatismo, y que podemos tratar en pocas horas § Exposiciones pulpares mínimas ocasionadas al eliminar el tejido afectado por una caries, siempre que la pulpitis sea reversible Materiales que se pueden usar: § CaOH (hidróxido de calcio) ž Formación de puentes dentinarios ž Éxito del 30-98% ž Problemas: w Inflamación pulpar crónica w Necrosis pulpar w Reabsorción interna w Calcificación de los conductos w Es muy variable el éxito que puedas tener, porque la capa de hidrógeno es muy diferente y se pueden crear GAPS. Los puentes que forma no son regulares y puede dar lugar a otra filtación § MTA: ž Formación de puentes dentinario en menor tiempo que con CaOH y con menor inflamación pulpar ž La aposición dentinaria empieza antes ž Proporciona un substrato activo para la adhesión celular Obturación adhesiva directa: ž Cox et al. Demostraron que la cicatrización de la exposición pulpar no depende exclusivamente de los efectos estimuladores de un tipo particular de medicamento sino de la microfiltración bacteriana (respuesta genética hereditaria secundaria a la exposición a una infiltración menor) ž Mucho mejor un cemento de silicato. ž Cuando hay una pequeña exposición pulpar intentar colocar el material adecuado (cemento de silicato en vez de una obtu normal) peor que mejora mucho el pronóstico Contraindicaciones: § Exposiciones pulpares secundarias a caries (DT o DP con antecedentes de odontalgias espontáneas) § Diente temporal no hacer un recubrimiento pulpar directo § Signos radiológicos de enfermedad pulpar o periodontal § Calcificaciones de la cavidad pulpar o de los conductos § Hemorragia que no podemos controlar, si sangra no se puede sellar § Exudados serosos o purulentos à será necrótica seguro 2. Biopulpectomía parcial superficial o de Cvek: • Definición: Consiste en la extirpación de una capa superficial mínima en una pulpa expuesta por traumatismo • Indicada en aquellos dientes con el ápice inamaduro: § Con exposición pulpar de tamaño mediano § Cuando han transcurrido bastantes horas • La pulpa expuesta debe ser consistente, rojiza, sin signos de necrosis superficial (negraà necrosis) Técnica: 1.
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Anestesiamos Aislamiento absoluto Eliminar tejido pulpar inflamado (1-2mm) con fresa alta velocidad Control de la hemorragia con bolas de algodón humedecidas en suero fisiológico/hipo/ clorhidrato sódico 5. Material de recubrimiento (hidróxido de calcio, MTA o Biodentine (mejor)) 6. Restauración (Ionómero de vidrio, composite) Importante • realizar sólo en dientes traumatizados 3. Biopulpectomía parcial cervical: • Consiste en la extirpación de la pulpa camera hasta el inicio del conducto radicular • Indicada en exposiciones pulpares traumáticas de gran tamaño (o cuando el tiempo transcurrido es superior a las 24 horas) • En exposiciones por caries y pulpitis irreversible • La finalidad es permitir un cierto grado de salud pulpar suficiente para completar el desarrollo radicular Indicaciones: § No antecedentes de dolor o escasos § Ausencia de signos radiológicos de enfermedad periapical o reabsorción § Ausencia de sensibilidad a la percusión, tumefacción, movilidad § Suele ser secundaria a caries de dientes permanentes jóvenes Técnica: 1.
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Anestesiamos Aislamiento absoluto Extirpación tejido pulpar hasta conducto radicular Control de la hemorragia (con suero salino, NaOCI) Material de recubrimiento (hidróxido de calcio, MTA, biodentine) Restauración permanente (1-2mm de Ionómero de vidrio y por encima composite) Consideraciones: § No está indicado hacerla con Formocresol en DP inmaduros (alta prevalencia de reabsorciones internas) en DT si se puede hacer con formocresol § Controversia si realizar la endodoncia una vez terminada la apicogénesis: puede haber una calificación en la pulpa, haremos la endo entonces? ž Dientes posteriores (¿si?) ž Dientes anteriores (¿no?) ž Si es por trauma y si está bien controlado se calcificará 1% Controles: 3, 6 y 12 años. Controlamos si se forma la raíz à hacer con el posicionador para que sea siempre la misma angulación DIENTE NO VITAL - - Cuando el diente no es vital, puede ser debido a un trauma dental Al romperse el diente, tenemos invasión bacteriana, produciendo un daño pulpar y necrosis pulpar. Esto produce la muerte de odontoblastos, y esto nos produce detención del crecimiento radicular… Retos del diente no vital: ú Ápice abierto à difícil de obturación del conducto ú Paredes dentarias débiles à mayor susceptible a la fracturas ú Pulpa necrótica à desinfección difícil APICOFORMACIÓN - - - Tratamiento para diente no vital La apicoformación a rasgos modos es diente con ápice abierto, con imagen periapical y no se puede realizar endodoncia convencional y lo que hacemos es colocar un tapón de MTA El objetivo de la apicoformación es promover la formación de una barrera apical para cerrar el ápice de una diente inmaduro no vital, con el fin de contener los materiales de obturación del conducto radicular Por lo que artificialmente queremos hacer una barrera apical mediante MTA o biodentine Indicaciones: ú Ápice abierto y en forma de trabuco ú Necrosis pulpar, patología periapical Técnica clínica (como lo haremos): ú 1 visita (el mismo día se puede hacer, pero dependerá del caso) • Anestesiar • Aislamiento absoluto • Irrigaremos con NaOCL (2.5-6%) o CHX 2% • Cálculo de la LT con RX y localizador de ápice (con limas gruesas) • Instrumentación cuidadosa o sin instrumentación à dependerá de cómo este el conducto • Radiografía de conductometría (obligatorio) para asegurarnos que estemos bien • Colocación medicación intraconducto (CaOh) durante 1 semana ú 2ª visita: • Irrigar para eliminar el hidróxido de calcio (CaOH) • Secar el conducto • Colocar el material de apicoformación (la barrera será de 3-5mm): § Hidróxido de calcio (visitas sucesivas cada 3 meses. Hasta 9-24 meses (es cuando ya tenemos la barrera) hay un estudio que dice que si estamos tanto tiempo, hay peligro de fractura cervical) § MTA: en 1 visita se pone y el siguiente día, reconstrucción § Biodentine: en 1 visita se pone y al siguiente día reconstrucción ú 3ª visita: • comprobar con una lima que la barrera está correctamente formada • obturar con gutapercha y cemento sellador el resto del conducto (antes de poner la gutapercha, poner el cemento) • Restaurar el diente (composite) Inconvenientes CaOH: § Tiempo de tratamiento prolongado 3-24 meses § Diente restaurado provisionalmente (> riesgo de fracturas) § Barrera de tejido duro porosa e irregular § Requiere compromiso del paciente (> número de sesiones) § CaOH puede afectar a la dureza de la dentina Inconvenientes MTA: ú Manejabilidad ú Tiempo de fraguado (porqué tarda 2,45 horas en fraguar y deberemos esperar a la siguiente visita) ú Potencial decoloración Resumen: ú MTA/Biodentine: • 1 visita o 2 visitas • Eliminar el tejido necrótico mediante irrigación abundante y limas, Evitando tocas las paredes dentinarias • Colocación CaOH 1 semana • Creación barrera apical artificial con MTA/Biodentine • Obturación del conducto (medio/coronal) • Restauración del diente ú Hidróxido de calcio: • Múltiples visitas • Eliminar el tejido necrótico mediante irrigación abundante y limas, Evitando tocas las paredes dentinarias • Recambios de CaOH (3-24 meses) • Inducción barrera apical con CaOH • Obturación del conductor (medio/coronal) • Restauración del diente ENDODONCIA REGENERATIVA (REVASCUALRIZACIÓN) Procedimiento basado en la biología que busca restablecer la estructura fisiológica y la función del complejo pulpo-dentinario ¿Por qué es importante mantener la pulpa? § Restaurar la respuesta del sistema inmune § Regenerar dentina coronal si fueses necesario § Fortalecer la raíz haciendo que alcance su longitud normal y depositando dentina en el interior de las paredes La endodoncia regenerativa se puede dividir en 2: ú Regeneración endodóntica: regeneración del complejo pulpo-dentinario (restablecer la pulpa como era al principio) ú Revascularización/Maturogenesis/Revitalización: es una técnica clínica que permite el crecimiento radicular Las bases de la ingeniería tisular, para poder regenerar deberemos tener 3 patas: pirámide arriba del todo células madre (células pluripotenciales), a la punta de la izquierda Scaffold, a la otra punta derecha factores de crecimiento Que pasa en la revascularización? ú Las células madre las podemos sacar del LP, vaina epitelial de Hertwich, pulpa de 3r molares ¿Cómo desinfectamos? Con irrigantes o medicación intraoral: • • Irrigantes: NaOCl (1,25-6%), CHX (0,12-2%), EDTA (17%). o El EDTA favorece la diferencaición células madre y libera factores de crecimiento de la dentina Medicamentos: TAP (pasta tri antibiótica (ciprofloxacino, metronidazol, minociclina)), CaOH, DAP (pasta di-antibiótica, sin minociclina) La pasta tri-antibiótica tiene varias desventajas: • • • Tiñe la corona dental à para evitarlo tenemos varias opciones: § Protocolo de Reynolds: . Dice que si ponemos capa de composite fluido alrededor de la corona (interna) conseguiremos que no se tiña el diente, porqué esta el flow . Remoción TRIMIX con NaOCl activado ultrasonidos . Provocar sangrado § Protocolo de Thibodeau&Trope : Uso de cefaclor (ATB) en lugar de pasta tri-ATB § Protocolo de Bimix: Mediante pasta Bi antibiótica Difícil eliminación del conducto Es algo citiótixca, hay estudios que dicen que si reduzcamos la pasta triantibiótica a 1mg/ml ya solucionamos el problema CaOh: • Ventajas: § No tiñe la corona dental § Es relativamente fácil de eliminar del conducto • Desventajas: § Puede ser citotóxico para las células madre § Colocarlo en tercio coronal y medio Resumen de la vascualrización, en diente necrótico inmaduro: Esta técnica se puede hacer: A. Una visita: te ahorras muchas desventajas, y te ahorras § Eliminar el tejido necrótico mediante irrigación abundante y limas evitando tocar las paredes dentinarias § Provocar un sangrado desde el ápice para revascularizar el conducto radicular § Añadir scaffols de colágeno, no añadir scaffold, añadir plasma rico en plaquetas de la sangre y/o scaffold de colágeno § Colocar 3mm de MTA § Restaurar con ionómero de vidrio + composite B. Múltiples visitas: § Irrigar y desinfectar el tejido necrótico mediante la colocación de TAP/CaOH durante 1 mes § Provocar un sangrado desde el ápice para revascularizar el conducto radicular § Añadir scaffols de colágeno, no añadir scaffold, añadir plasma rico en plaquetas de la sangre y/o scaffold de colágeno § Colocar 3mm de MTA § Restuarar con ionómero de vidrio + composite Selección del caso: ú Diente permanente inmaduro necrótico ú Ápice abierto > 1mm ú Sin evidencia de fractura radicular ú Sin movilidad ú Restaurable ú Paciente de 7 a 18 años sin enfermedad sistémica (se pone a los 7 años porque es cuando sale el primer diente permanente) ú Paciente y padres colaboradores Con la revascularización se forma: § Se puede formar hasta pulpa, dentina, cemento, hueso, ligamento periodontal § En la mayoría de los casos se forma en la célula que llega antes, por lo tanto es la del LP, pero se puede formar de todo lo anteriormente dicho § Aunque lo que realmente se forma es hueso, cemento y ligamento periodontal Ventajas de revascularización: ú Aumento de la longitud de la raíz ú Aumento del grosor de la pared del conducto radicular El éxito es impredecible; sin embargo representan una mejoría sobre los tratamiento antiguos que dejaban las raíces cortas y las paredes del conducto delgadas y con predisposición de fractura CONCLUSIONES El diente permanente inmaduro es uno de los retos más difíciles que nos encontraremos en endodoncia La técnica de revascularización nos permitirá en algunos casos conseguir un aumento de la longitud radicular y un engrosamiento de las paredes dentinarias Si la revascularización no funciona se puede realizar una apicoformación Faltan estudios clínicos de elevada evidencia científica que detallen el pronóstico de este tratamiento ...

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