23. Infertilitat (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 3
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 15
Subido por

Descripción

4.2. Tractament farmacològic de la infertilitat

Vista previa del texto

♥ És una patologia bastant prevalent amb una incidència elevada. Degut a un excés de secreció de LH i una manca de FSH.
Hi ha manca de maduració del fol·licles, no hi ha ovulació i això condueix a infertilitat. Donada la producció de LH (andrògens) les dones tenen hiperandrogenisme (hirsutisme) i acne. Normalment les dones que la pateixen tenen sobrepès i una resistència a la insulina.
Canvis: 1) En dones obeses el tractament consisteix en un canvi d’estil de vida que cursi amb una pèrdua de pes dieta i exercici moltes vegades són suficients per reestablir els cicles i que torni l’ovulació.
2) Si no hi ha sobrepès o les dones no perden pes, es pot fer servir tractament farmacològic Clomifè ♥ Modulador dels receptors estrogènics que es pot comportar com agonista o antagonista depèn del teixit. L’efecte antagonista es manifesta sobretot en el feix hipotalàmic-hipofisiari, bloca l’efecte de retroalimentació negativa: augmenta la producció de gonadotropina i això indueix la ovulació Problemes A. Màxim que es pot tractar a una dona és entre 3 i 6 mesos si en 6 mesos no hi ha hagut embaràs difícilment amb més tractament la dona es quedarà embarassada B. Hi ha possibilitat d’afavorir l’aparició de càncer d’ovari es prefereix limitar el temps de tractament amb aquest fàrmac C. Índex d’ovulacions alt (80%) però índex d’embaràs baix tot i ovular no s’aconsegueix quedar embarassada. Una possible explicació és que el clomifè augmenta la secreció de FSH però també de LH. La LH ja està molt augmentada si l’augmentem més promovem la toxicitat dels ovòcits i que no es desenvolupi l’embaràs D. Índex d’embaràs múltiple elevat no gaire desitjat Metformina Agent que produeix una sensibilització de la insulina i redueix la hiperinsulinèmia. Aconsegueix reduir els nivells de LH, encara que no augmentin la FSH, les hormones es reestableixen i pot induir la ovulació. S’usa quan no hi ha resposta al Clomifè i quan hi ha resistència a la insulina.
Avantatges 1) Efecte lent i es pot utilitzar a llarg termini 2) No hi ha possibilitat d’embarassos múltiples o menys risc 3) Hi ha la opció de combinar clomifè amb metformina increment de l’índex d’èxit FSH ♥ Tractament administrant de manera directa Gonadotropines. És molt més costós i la hiperestimulació pot donar lloc a embarassos múltiples. S’ha d’administrar per via parenteral, ergo no es fa servir gaire. Per l’anovulació si no volem que es quedi embarassada, s’haurà de donar etinilestradiol + progestàgens antiandrogènics (drospirenona i ciproterona).
♥ L’hipotàlem secreta GnRH en pulsos (no constantment), s’activa el receptor, fa el seu efecte i finalment torna a quedar lliure fins que arriba una altre batec. Si s’administrés de manera contínua, els receptors es dessensibilitzarien i tindríem problemes de secreció. Si aquest ritme s’altera, pot donar problemes de secreció de FSH i LH.
Existeixen sistemes de bomba de perfusió però aquí a Spain no està comercialitzat. Les causes poden ser orgàniques o funcionals (aquestes darreres són dones que fan un exercici excessiu, per exemple; o les anorèxiques quan perden molt de pes). En cas que les causes siguin orgàniques, tenim dos opcions:  GnRH pulsàtil en intervals de 60-90 minuts via SC o IV amb bombes d’infusió. És car i curt.
 FSH i LH. (gonadotropines): barreja molt més acurada i amb bons resultats 94 ♥ La prolactina és una hormona secretada per la hipòfisi anterior, produïda per les cells lactòtrofes de l’adenohipòfisi, subjecte a un control de la secreció per part d’hormones hipotalàmiques i per la dopamina. Les cèl·lules lactotrofes tenen receptors D2, l’estimulació dels quals redueix la secreció de prolactina. La dopamina en canvi, modula la secreció de prolactina de manera inhibitòria. Recordar que la prolactina promou el desenvolupament mamari i la lactància.
La prolactina exerceix un control negatiu sobre la secreció de GnRH en l’hipotàlem. Fisiològicament és un sistema de control però quan hi ha un excés de prolactina aquest efecte inhibitori és tant fort que s’inhibeix la GnRH, no se sintetitzen gonadotropines i es para la ovulació = esterilitat.
Causes 1) Tumors que afectin a les cells de la hipòfisi que produeixen la prolactina = prolactinomes 2) Fàrmacs que tinguin una acció de tipus dopaminèrgic = es perd el control de la secreció de prolactina. Per exemple els antipsicòtics Tractament A. Si és un tumor: Tractament quirúrgic B. En ocasions no són operables i es recorre a fàrmacs s’aprofita la regulació de la prolactina gràcies a la DA (agonistes D2 que inhibeixen la secreció de prolactina) Bromocriptina (ergòtic) ♥ L’administració a llarg termini pot causar hipotensió postural, sensació de mareig, nàusees i vòmits. Tot i així són dosidepenents (a dosis altes està molt mal tolerat), per tant el que es fa es començar a dosis baixes per VO i a la nit abans d’anar a dormir. En altres països hi ha preparats injectables d’alliberació retardada (LAR) que es col·loquen un cop al mes i minimitzen els efectes adversos Cabergolina ♥ Agonista dopaminèrgic ergòtic. Té una vida mitja molt més llarga i es tolera millor, però no és tan eficaç. Es fa servir en dones que no toleren la bromocriptina o que no responen a ella. Contraindicada en casos de malaltia cardiovascular greu i sobretot valvulopaties. Si la causa es iatrogènica, la solució és que si es pot canviem de fàrmac o suspendre la medicació si pot ser fins a assolir l’embaràs.
♥ El procediment té diferents fases: 1) Estimular l’ovari perquè maduri més d’un fol·licle com més en maduri millor.
2) Extracció de l’ovòcit i fecundació in vitro 3) Cultiu d’embrions fins a un determinat nombre de cells 4) Implantació en l’úter de la dona fins al seu desenvolupament 5) Emmagatzematge per congelació dels embrions no implantats per posteriors fecundacions si la primera no ha anat bé o si la dona vol tornar-se a quedar embarassada Estimulació ovàrica controlada A. Supressió de la secreció endògena hipofisiària volem que el procés estigui completament controlat i que no se secretin gonadotropines descontrolades de manera endògena. S’administren agonistes o antagonistes de la GnRH.
B. Estimulació de la maduració dels fol·licles administrant gonadotropines es madura més d’un fol·licle per assegurar l’èxit del tractament C. Maduració final dels oòcits volem un òvul madur de manera que s’administra gonadotropina coriònica humana (hCG) Diferents tècniques   Tècniques de reproducció assistida de baixa complexitat (inseminació artificial): Gonadotropines.
Tècniques de reproducció assistida d’alta complexitat (fecundació in vitro): Cal controlar el cicle al màxim per tal d’obtenir la major quantitat d’òvuls. Per això cal inhibir tots els processos endògens i administrar hormones de forma exògena.
95 ♥ L’objectiu és aconseguir que la hipòfisi no desencadeni la secreció de LH i la ovulació, abans del correcte desenvolupament i maduració dels fol·licles ovàrics. La secreció de GnRH no és de manera contínua sinó per batecs. Però com és una secreció pulsàtil, la GnRH se separa del seu receptor i aquest queda lliure, fins que arriba un altre batec de GnRH.
♥ En administrar el fàrmac primerament tenim un efecte agonista però després el que fa és que desensibilitzen els receptors de les cèl·lules gonadotrofes, que es dóna quan hi ha una estimulació continuada i no pulsàtil. Malgrat que comencem amb un efecte agonista, s’acaba amb un efecte antagonista (inhibició de la estimulació i no hi ha producció de FSH). Es produeix el mateix efecte al cap i a la fi: supressió de la secreció de la FSH i LH.
 Agonistes estimulació continuada  Antagonistes ♥ Els agonistes solen ser anàlegs on hi ha hagut poques modificacions, normalment per millorar la farmacocinètica. Tots acaben en –relina (augment de l’alliberament).
 Administració SC o intranasal  S’usen per patologies que estan causades per un excés d’hormones sexuals o relacionades amb elles:  Càncer de pròstata la inhibició de LH produeix que no se sintetitzi testosterona. Ara, el flare up pot donar una exacerbació de la malaltia al principi (cosa que no interessa), per això en aquesta primera fase es dóna combinat amb la ciproterona (antiandrogènic). Anul·lem per tant aquest efecte d’estimulació  En aquest cas la via d’administració és SC depot (alliberació sostinguda).
 Donen lloc a osteoporosi, dolor ossi, rubefacció, cefalea, acne, trastorns sexuals ♥ Els antagonistes de GnRH, acaben en –relix i han patit moltes modificacions i substitucions  Tots dos per via SC Administració de FSH i LH per promoure el creixement fol·licular i la maduració final dels oòcits. Les gonadotropines que tenim es classifiquen segons l’origen: A. Origen urinari s’obtenen de la orina després d’una sèrie de filtracions i concentracions. Molt més barates  Prové d’orina de dones menopàusiques que secreten moltes gonadotropines. Aporta FSH i LH  Urofolitropina: alta puresa d’origen urinari. FSH sola B. Origen biotecnològic DNA recombinant amb concentració molt més clara i pures. Moltes més cares  Gonadotropina coriònica humana recombinant s’obté de dones embarassades  Fol·litropina i Coriofol·litropina aporten FSH recombinant  Lutropina LH recombinant  Fol·litropina + Lutropina preparat de dosis fixes de les dues anteriors: en una sola injecció ja tens les dues hormones en una proporció determinada ♥ Hi ha un 50% d’esterilitat: un 30% com a únic responsable l’home i el 20% combinat amb un factor femení. Moltes vegades no se sap perquè hi ha aquesta infertilitat. Normalment es deu a un dèficit d’espermatogènesi (9%) o una alteració en el funcionament sexual.
Causes 1.
2.
3.
4.
5.
Alteracions sexuals disfunció erèctil Defecte primari testicular en la producció d’esperma Defectes en el transport de l’esperme Disfuncions de l’ejaculació Patologies endocrines que afectes l’espermatogènesi  Patologies hipotàlem-hipòfisi  hiperprolactinèmia Tractament de les patologies endocrines a) Gonadotropines: hCG o hCG + FSH hCG inicial (maduració de les cèl·lules de Leydig i la producció de testosterona) + hMG (espermatogènesi).
b) Antiestrògens: redueixen els efectes inhibitoris de l’estradiol sobre hipotàlem-hipòfisi. Eficàcia discutible  Clomifè o tamoxifè  Inhibidors de l’aromatasa 96 ...