03 Unidad de Mezclas IV (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmàcia clínica i Atenció Farmacèutica
Año del apunte 2016
Páginas 10
Fecha de subida 30/03/2016
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Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 TEMA 3: UNIDAD DE MEZCLAS ENDOVENOSAS (MIV) Mezclas extemporáneas que se obtienen mediante la incorporación de un medicamento a un envase con una dilución que se utiliza en fluidoterapia. El medicamento es el aditivo y el fluido es el vehículo. Dos tipos de preparaciones: • De gran volumen: > 500 ml • De pequeño volumen: < 250 ml MOTIVOS DE ELECCIÓN DE LA VÍA IV • Necesidad de un efecto inmediato • Asegurar la BD del fármaco • Conseguir niveles estables del medicamento • Única forma de administración posible VENTAJAS INCONVENIENTES BD 100% Imposibilidad de corregir errores Evita efecto de primer paso hepático Riesgo de contaminación bacteriana Inicio de acción inmediato Flebitis Garantía de cumplimiento Riesgo de embolismo aéreo Muchas veces requiere hospitalización Mayor iatrogenia DIVISIÓN CLÁSICA DEL ACCESO VENOSO VÍA PERIFÉRICA Competencia de enfermería. Incluye: • Venas del brazo: cefálica, basílica, radial, cubital, mediana del codo, mediana del antebrazo • Venas superficiales del cuero cabelludo y vena umbilical (en bebés) • Venas del dorso de la mano y del pie VÍA CENTRAL Competencia de un cirujano (quirófano). Venas grandes del cuerpo: • Vena cava superior e inferior • Venas subclavia, femoral, yugular, celíaca e innominada Se introduce un catéter que recorre el sistema circulatorio y cuya punta llegará a la vena cava; a partir de ésta se distribuirá el medicamento al resto del organismo.
VÍA PERIFÉRICA VÍA CENTRAL Localización Superficial Profunda Acceso y duración del acceso Fácil; corto Complicado; largo Altos flujos No posibles Posibles Complicaciones Frecuentes, pero leves Excepcionales, pero graves Seguridad Inestable Estable 1 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 CRITERIOS DE ELECCIÓN 1. Tiempo previsto de canalización: si es un tiempo largo, se requerirá una vía central 2. Volumen a perfundir 3. Situación hemodinámica del paciente: inestable — vía central 4. Movilidad esperada del enfermo: mayor movilidad — vía central 5. Características de la medicación a perfundir: agresiva — vía central La selección del método de administración IV dependerá de: • Efecto buscado • Localización de la biofase del fármaco • Mecanismo de acción del medicamento • Toxicidad local y general • Complicaciones • Estabilidad del medicamento • Incompatibilidad e interacciones • Condición del paciente • Costes OBJETIVOS PRINCIPALES DE LAS MIV • Preparar una MIV que farmacéuticamente sea la adecuada para la administración al paciente: estéril, homogéneo, con pH similar al de la sangre, libre de contaminantes microbianos, pirógenos y partículas.
• Desde que se prepara el fármaco hasta su administración al paciente, no se debe degradar ni perder más de un 10% de actividad, siempre y cuando en ese 10% no aparezcan productos de degradación tóxicos • Preparar y dispensar MIV que terapéuticamente sean las adecuadas para el paciente: seguridad de que el p.a. es estable antes de administrarse, así como la garantía de que los fármacos, su concentración, y la velocidad de administración son los correctos.
TIPOS DE VEHÍCULOS Las MIV están formadas por 2 componentes: el fármaco propiamente y el líquido que lo contiene (vehículo). Los más comunes son: NaCl 0.9%: SUERO FISIOLÓGICO • 9 gramos de NaCl / 1000 ml de agua.
• Se obtienen los iones Na+ y Cl-: 154 mEq/L de cada uno de ellos, de modo que la tonicidad de la solución es de 308 mEq/L • El Na+ regula la osmolaridad plasmática, y en este caso contribuye con 154 mEq/L, similar a la concentración fisiológica • En el caso del Cl-, la concentración fisiológica es de 100 mEq/L, de modo que se está administrando una ligera mayor osmolaridad de la plasmática • En grandes términos, la osmolaridad plasmática son unos 300 mEq/L, así que al final administraremos una solución prácticamente isotónica • Indicación en deshidrataciones, pérdidas de sales y de volumen plasmático • Puede provocar ligera acidosis metabólica por exceso de Cl- y también hipertermia
 2 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 GLUCOSA AL 5% • 50 g de Glucosa / 1000 ml de agua • Esta solución no aporta iones, pero sí contenido energético: la glucosa es un hidrato de carbono, de modo que aporta 4 cal/g = 200 cal/L • Isotónica con el plasma: 278 mOsm/L • Es el vehículo obligatorio de la amfotericina B (antifúngico): es un fármaco muy nefrotóxico e incompatible con cualquier presencia de iones (incluido el yodo) • Solución sin iones de tipo hipertónica, que hidrata y reduce la hiperosmolaridad • Un exceso puede provocar una intoxicación por agua GLUCOSALINAS • NaCl + glucosa a diferentes concentraciones • Glucosalina 1/3: NaCl al 0.33% + glucosa al 3.3% = 285 mOsm/L + 132 cal/L • Glucosalina 1/5: menos frecuente, en pediatría SOLUCIONES DE AGUA FISIOLÓGICAMENTE LIBRES El agua no es un vehículo para la administración de MIV debido a su tonicidad. En caso de deshidratación, cómo logramos una administración de agua sin iones? Se escogerá la solución de glucosa al 5%: ésta se va a metabolizar y por lo tanto, sólo quedará agua → soluciones de agua fisiológicamente libres Existen otras: • Glucopotásicas: KCl 15% + glucosa 5% • Ringer: NaCl + KCl + CaCl2 + lactato sódico → hasta la fecha es la más similar al plasma • Manitol al 10% i 20% → diurético osmótico • Bicarbonato sódico 1/6M → alcalinizante • Lactato sódico 1/6M → alcalinizante en caso de no disponer de bicarbonato CRITERIOS DE ELECCIÓN DE LA SOLUCIÓN • Razones clínicas: el estado del paciente. En pacientes con HTA o retención de líquidos, no va a tener sentido utilizar soluciones con Na+ • Estabilidad del medicamento con el vehículo • Reacciones entre el medicamento y el fluido intravenoso • Osmolaridad plasmática: vendrá dada por tres componentes; Na+, glucosa y urea, siendo el Na+ el factor principal y más contribuyente La adición de medicamentos IV a fluidos IV sólo es aceptable cuando éste sea el método más idóneo para su administración.
CUESTIONES PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE UNA MIV • Es necesario que el medicamento se dé por esta vía? • Se conoce su estabilidad en el vehículo elegido? • Si la MIV es múltiple, se conoce la estabilidad de cada medicamento en el vehículo IV elegido? • Se conseguirá el efecto terapéutico deseado a la dilución prevista y durante el período de administración establecido? • El tiempo que transcurre entre la preparación de la MIV y su total administración al paciente es inferior al T90 del medicamento? Si no se cumplen estas condiciones, el medicamento deberá ser administrado por otra vía.
3 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN IV • IV directa: sólo aguja y jeringa • Perfusión: diluyentes y equipos de administración • Intermitente • Continua VÍA IV DIRECTA Puede ser de dos tipos • Vía bolus IV: < 1 min • Inyección IV lenta: < 10 min Se pueden realizar de diferentes maneras: • Directamente en vena: útil únicamente cuando se debe realizar 1 única administración • A través de un punto de inyección lateral del equipo de perfusión primario (conducto que va desde la bolsa con el vehículo hasta la vena). Presenta diferentes ramificaciones para la administración de medicamentos. Cuidado: el medicamento administrado deberá ser totalmente compatible con el vehículo que se está perfundiendo • A través del obturador de un catéter (catéter intermitente): se usa un catéter corto, normalmente formado por un obturador con una aguja metálica y una camisa (plástico). Se asegura en el brazo del paciente, al que queda unido mediante la camisa de plástico y de manera intermitente • Problema: fácilmente se pueden formar coágulos que taponen el catéter • Solución: administración basal y constante de heparina al 0.1% VENTAJAS DE LA IV DIRECTA • No hay pérdida de dosis • Menor volumen de líquido • Se garantiza la llegada del fármaco al paciente • Libertad de perfusión entre administraciones de fármaco • El catéter intermitente proporciona un acceso al sistema venoso en cualquier momento INCONVENIENTES • Mayor riesgo de toxicidad • Mayor índice de irritación venosa • Mayor riesgo de complicaciones • Mayor riesgo de contaminación • El volumen total del líquido administrado puede incrementarse: • Riesgo de incompatibilidades de medicamentos con la heparina: codeína, daunorrubicina, eritromicina, estreptomicina, gentamicina, hialuronidasa, metadona, morfina, penicilina G, polimixina, tobramicina, vancomicina… (entre otros) PERFUSIÓN CONTINUA El medicamento se incorpora a una disolución IV de un volumen > 250 ml y el tiempo de administración es de ≥ 4h VENTAJAS • Menor irritación: la dosis es administrada lentamente, comparada con la IV directa • Menor número de manipulaciones que en la perfusión intermitente • Niveles plasmáticos constantes INCONVENIENTES • Incómodo para el paciente: tiene que estar unido al equipo de perfusión durante el tiempo • Riesgo de flebitis e inflamación: aumenta en función del tiempo de perfusión • Fluctuaciones en la acción de medicamentos de semivida corta 4 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Los sistemas de administración se clasifican en función de los equipos a emplear: • Equipos con flujo regulado por gravedad: goteo • Gotero normal: 1 ml = 15-20 gotas • Microgotero (pediatría): 1 ml = 60 gotas Equipos basados en la velocidad de perfusión: empleo de bombas de flujo continuo.
• Sólo cuando es necesaria una exactitud muy concreta en la administración de ciertos fármacos: citostáticos, pediatría… Factores que determinan la inexactitud de los equipos de perfusión por gravedad: • Aumento del volumen de infusión • Variaciones del diámetro de paso de la cámara de goteo • Viscosidad de la solución • Regulador y tubos del equipo • Filtros finales de administración • Presión sanguínea y movimientos del paciente • Variaciones en la altura de los frascos • Extravasación • Formación de coágulos • Velocidad de administración • Temperatura y naturaleza de la solución • Administración simultánea de 2 o más soluciones • Variaciones en la presión del frasco PERFUSIÓN INTERMITENTE Se incorpora el medicamento en un volumen pequeño (< 250 ml) y se conecta en Y con la vía principal. Administración generalmente < 60 min Existen diferentes sistemas: • Sistemas para volúmenes de 50 a 250 ml: equipo en Y • Sistemas para volúmenes < 50 ml • Buretas dosificadoras • Jeringas acopladas: gravedad o bombas volumétricas COMPLICACIONES VÍA IV • Técnicas: propias de la vía • A nivel local: en el lugar de administración (muy frecuentes, poco graves) • A nivel sistémico: en el organismo, derivadas de la administración de algo por vía central (poco frecuentes, graves) TÉCNICAS • Sepsis: infección por catéter, por no desinfección de la zona de administración… Mala praxis en la manipulación del material • Relacionadas con la colocación del catéter: perforaciones de venas, cardíacas.. Pueden provocar pneumotórax • Relacionadas con una malposición del catéter: se ha colocado bien, pero se ha movido y al iniciar la perfusión se puede llegar a infundir líquido en el interior de la pleura • Obstrucción de los catéteres: puede ser muy complicado en el caso de catéteres centrales, llegando a requerir quitar el catéter y cambiarlo por uno de nuevo (perfusión de sales, nutrición parenteral…) 5 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 A NIVEL LOCAL Suelen ser frecuentes, pero no graves FLEBITIS Inflamación de las venas (+++ frecuente) cuando la administración es vía periférica.
• Pueden oscilar desde una ligera inflamación hasta la formación de trombos (no suele suceder, las flebitis son rápidamente detectables) • Solución: cambio de brazo, o de punto de administración • 1 de cada 2 pacientes con más de 4 días de perfusión desarrolla flebitis Factores que condicionan la aparición de flebitis: • Composición, pH y osmolaridad de las MIV y de los FIV: a mayor diferencia respecto a los valores plasmáticos, mayor riesgo de flebitis. Solución: administración heparina • Contaminación tanto microbiana como por partículas. Solución: incorporación de filtros en los equipos de perfusión (0.45 µm para partículas, 0.22 µm para microorganismos) • Medicamentos químicamente irritantes: citostáticos • Duración de la terapia IV: a mayor tiempo, mayor riesgo • Localización anatómica de la vena canalizada: las venas de las extremidades inferiores son más trombogénicas que las de las superiores (+++ riesgo) • Tamaño y naturaleza de las cánulas y catéteres: plástico más trombogénico que el metal EXTRAVASACIÓN La administración sale de la localización endovenosa, atraviesa las paredes y llega a la zona intersticial • Muy frecuentes pero leves: el paciente se queja (duele) y se detecta rápidamente • Sólo es grave si lo que se extravasa es medicación citostática Extravasación: factores de riesgo • Edad: mayor riesgo en niños y ancianos • Estado de circulación venosa: problemas de circulación, debilitación existente de las paredes venosas..
• Historia previa de radioterapia: radioterapia y quimioterapia queman mucho las paredes, las vuelven rígidas y duras • Destreza del operador: factor humano siempre presente • Sitio de inyección: mayor riesgo en dorso de la mano y del pie En caso de extravasaciones de medicación no citostática se recomienda: 1. Detener la administración 2. No retirar la aguja o cánula: si se retira no podremos acceder al lugar de extravasación 3. Aspirar el infiltrado tanto como sea posible (a través de la cánula que hemos dejado) 4. Administrar 5-10 ml de NaCl al 0.9%: para tratar de diluir aquello extravasado 5. Administrar localmente el antídoto específico si se conoce 6. Administrar, si está indicado, un corticoide en el área extravasada 7. Extraer el catéter 8. Aplicar localmente compresas calientes o hielo: en función de la medicación extravasada.
La hay que responde mejor si se aplica frío o si se aplica calor COMPLICACIONES SISTÉMICAS EMBOLIA GASEOSA • Por vía periférica, el riesgo de que aparezcan es prácticamente cero • Mayor riesgo en catéter central, pero siguen siendo pocas INFECCIÓN Administración de un preparado contaminado (por posible contaminación de la campana donde se ha preparado). Puede sospecharse cuando 6 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica • • • • 2015-2016 Aparición inmediata de signos y síntomas de sepsis La terapia antibiótica apropiada falla El paciente mejora rápidamente al suspender la FIV Se aísla el mismo germen en los FIV y en la sangre del paciente GRANULOMAS Contaminación con partículas materiales • Se obstruyen ciertas zonas, que acaban sin riego • Especialmente problemáticas cuando las partículas son metálicas: los macrófagos no las pueden deshacer • Aparecen más frecuentemente a nivel pulmonar (capilares +++ estrechos) MANEJO DE CITOSTÁTICOS • Alta incidencia de efectos adversos, especialmente en los tejidos que se multiplican y/o reproducen contínuamente: pelo, céls sanguíneas, estómago… • Potencialmente mutagénicos, carcinogénicos y/o teratogénicos • Son vesicantes e irritantes: especialmente alcaloides de la vinca y antibióticos antineoplásicos • Pueden dar lugar a reacciones de tipo alérgico Implica proteger no sólo al paciente que los recibe, sino también todo el personal que los manipula, prepara y administra.A tener en cuenta: • Uso de cabinas de seguridad biológica (= bioseguridad): cámara de flujo laminar vertical tipo B, clase II. Garantizan que en la zona de trabajo las probabilidades de contaminación son mínimas y que además el manipulador nunca se verá “tocado” por el aire procedente de la cabina.
• Protección del elaborador: bata, guantes, mascarilla.. Con condiciones especiales • Batas: material que no desprenda hilos ni pelusas, abiertas por detrás y cerradas por delante, con la parte del pecho hecha de plástico (si salpica algo, que no empape), y con gomas en el puño • Guantes: de cloruro de polivinilo o mejor de látex (menos permeables), sin talco en el interior, colocados por encima de la bata • Mascarillas: protección relativa, ni siquiera las homologadas protegen al 100% de los aerosoles • Protección del administrador: tiene menos riesgo que el que lo elabora, pero aun así hay que tomar precauciones. Especialmente en las manos, planta baja y pies (por si cae el frasco, se rompe y salpica) • Procesos de control del personal manipulador: análisis sanguíneos anuales No es conveniente que manejen citostáticos… • Mujeres en estado de gestación o que estén planeando un embarazo • Madres en periodo de lactancia • Madres de hijos con malformaciones congénitas o historial de abortos • Personal con historial de alergias o tratamientos previos con citostáticos, radiaciones o ambos • Personal del que se sospeche posible daño genético A TENER EN CUENTA MANUALES DE PROCEDIMIENTO En función de los citostáticos que se vayan a manejar en cada hospital, existen manuales que detallan los procedimientos y medidas a seguir: dosis, precauciones especiales, conservación… PROCESOS ESPECIALES PARA EXPOSICIONES A LAS AGUJAS Y EXTRAVASACIONES Se sospechará que se ha producido una extravasación cuando: • El paciente se queje de quemazón, dolor o algún cambio agudo en la zona de inyección • Tumefacción de la zona de inyección • No se obtenga retorno venoso 7 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 Clasificación de los citostáticos según su agresividad tisular: no irritantes, irritantes y vesicantes (antibióticos antineoplásicos y alcaloides de la vinca) • No irritantes • Irritantes: producen irritación sin necrosis • Vesicantes: provocan la muerte celular La extravasación de citostáticos requiere una intervención inmediata.
1. Parar la administración retirando el equipo (no el catéter) 2. En función del antineoplásico extravasado, los habrá que requieran medidas específicas y los habrá que no • Protección de la luz • Tratamiento tópico superficial: dimetilsulfóxido (DMSO) al 99% durante 2 semanas, empapando la zona y dejándola secar al aire • Tratamiento parenteral SC: con tiosulfato sódico o mucopolisacaridasa (Thiomucase).
Pequeñas inyecciones alrededor de la zona extravasada, se hacen depósitos de pequeñas cantidades formando un círculo Para la rápida actuación, se dispone de kits de extravasación (botiquines) con todo lo que se necesita para solucionar de forma inmediata y eficaz la extravasación • Antídotos: DMSO, tiosulfato sódico y mucopolisacaridasa • Bolsas de frío y calor • Agujas y jeringas de diferentes tamaños • Antisépticos para preparar la zona de punción • Algoritmo del tratamiento de la extravasación • Clasificación de los citostáticos según su agresividad tisular • Hoja de recogida de datos para documentar la incidencia y el seguimiento posterior ESTABILIDAD DE UNA MEZCLA IV Tiempo durante el cual permanece apta para su administración a los pacientes Periodo de validez de una MIV: tiempo en el cual una MIV alcanza una pérdida de eficacia >10% Hay que considerar si la pérdida de eficacia lleva consigo la aparición de productos de degradación tóxicos o no aptos para la administración al paciente: si es ese el caso, no habrá periodo de validez (deberán ser suspensiones extemporáneas a realizar en el momento) Factores que pueden condicionarla: NATURALEZA Y CONCENTRACIÓN DEL MEDICAMENTO • Tipo de medicamento • Solubilidad • Concentración de la solución COMPOSICIÓN Y pH DEL FLUIDO IV (VEHÍCULO) • Características FQ • pH, pKa y reacciones de hidrólisis • Presencia de formas iónicas o neutras: precipitación/no precipitación • A mayor glucosa tiene un fluido, más ácido es el pH: (+++ ácido) solución glucosada > solución glucosalina > Ringer lactado > solución fisiológica > bicarbonato sódico (+++ básico) • Fenitoína con bicarbonato para evitar que precipite CONDICIONES DE ENVASADO Y NATURALEZA DEL ENVASE • Medicamentos susceptibles a procesos oxidativos? Se requerirá adición de antioxidantes, envase al vacío… • Material: el plástico ha sustituido al vidrio en la mayor parte de utensilios, quitando algunas excepciones como la nitroglicerina, que se adsorbe mucho al plástico y requiere que todo el material sea de vidrio 8 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 • Polietileno (PE): plástico blanco, rígido y duro, muy estable químicamente pero se oxida fácilmente con el aire y amarillea con la luz • Polipropileno (PP): no tan duro, químicamente muy estable, pero más oxidable y amarillento: requiere antioxidantes • Cloruro de polivinilo (PVC): plástico suave y moldeable, muy adaptable y estable químicamente. Requiere plastificantes • Etileno-vinil-acetato (EVA): es el único de todos los plásticos que no se puede esterilizar con calor húmedo (se altera)
 • Problemas de los plásticos • Permeabilidad: permiten el paso de moléculas en forma de gas o vapor. PVC el que más.
Las bolsas de PVC almacenadas deben protegerse con bolsas de PE, que son más impermeables e impiden la alteración del PVC por problemas de permeabilidad • Cesión de plastificantes: PVC el que más. Depende del contenido: sucede especialmente cuando contienen soluciones orgánicas (sangre, plasma, nutriciones parenterales..) • Adsorción y absorción: hay medicamentos que se fijan a las paredes del plástico, hecho que puede provocar una pérdida de la dosis administrada • BZD: se unen en gran % al PVC • Insulina: se une al vidrio, PVC, PE y PP. Para solucionarlo se incluye en las nutriciones parenterales, evitando que se fije al plástico • Nitroglicerina: se fija rápida y fuertemente al PVC (siempre en vidrio) • Vitamina A, fenotiazinas, warfarina sódica… TEMPERATURA • El aumento de la temperatura suele aumentar la velocidad de las reacciones químicas: se aumenta la velocidad de degradación y la pérdida de estabilidad • El hecho de mantener las soluciones en la nevera no soluciona el problema (p.ej. ampicilina: se degrada igualmente en frío que en calor) LUZ Y RADIACIONES • Riboflavina, nitroprusiato, cisplatino… Se degradan por efecto de la luz (fotosensibles) • Fácil solución: cubrir las soluciones con papel de aluminio • Algunos fármacos son sensibles a radiaciones UV: no utilizar las lámparas en las cabinas de flujo laminar INCOMPATIBILIDADES Formación de productos inadecuados para su administración a los pacientes, generalmente entre un medicamento y un fluido En general los resultados de las incompatibilidades se ponen de manifiesto y son perceptibles a simple vista: se forma un precipitado, cambia de color… PRECIPITACIÓN • Es la más frecuente y también la más peligrosa • Depende de la concentración del medicamento, su solubilidad intrínseca y el pH de la solución • Hay que tener en cuenta la posible aparición de • Formación de complejos insolubles (p.ej. tetraciclinas y calcio) • Efecto salino: cuando se trabaja a concentraciones límites (p.ej. amfotericina B siempre con glucosa al 5% para evitarlo) • Posibles efectos de los excipientes o aditivos CAMBIO DE COLOR • No siempre significa incompatibilidad: hay que saber cuándo sí lo implican • Insulina que vira a amarillo: sí incompatib • Vit C que vira a azul: sí incompatib • Mitomicina C que vira a morado: sí incompatib 9 de 10 Farmacia Clínica i Atenció Farmacèutica 2015-2016 FORMACIÓN DE ESPUMA O DE GAS • Medicamento ácido en fluido alcalino: incompatib • γ-globulinas: forman espuma Para intentar evitar la aparición de incompatibilidades se aconseja: • Utilización inmediata de las soluciones • Evitar mezclas de medicamentos • Conocer la solubilidad de los fármacos en la solución • Tener listados de incompatibilidades • Considerar otras vías de administración • Utilizar medidas asépticas • Leer las recomendaciones sobre los fármacos • No mezclar con sangre y derivados • Proteger de la luz 10 de 10 ...