19. Hemostàsia secundària I (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Hematología
Año del apunte 2017
Páginas 8
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

19. Patologia hemostàsia secundària La clínica típica de l’alteració de l’hemostàsia secundària inclou: - Hematomes profunds - Equimosis superficials grans i aïllades (solitàries) - Hemartrosis - Sagnat diferit - 80-90% de les malalties hereditàries afecten més al sexe masculí amb història familiar associada Les patologies característiques es classifiquen en dos grups: - Hereditàries: o Hemofília A i B o Malaltia de Von Willebrand: tot i ser una patologia amb clínica d’hemostàsia primària, a l’estar en relació amb el factor VIII allarga la TTPA i es classifica també com una patologia de l’hemostàsia secundària. - o Altres dèficits: fibrinogen, II; V; VII; X; XI; XIII o Dèficit α2-antiplasmina Adquirides: o Dèficit de síntesi: hepatopaties o Consum de factors: CID (aguda o crònica) o Dèficit de factors vitamina-dependents: tractament cumarínic, alteració de l’absorció o malalties hemorràgiques dels recent nascuts. o Inhibidors de factors 19.1. Hemofílies Es difereix entre dos tipus de la malaltia, dos tipus d’hemofília: - Hemofília A: deguda a un gen lligat al cromosoma X que causa dèficit de l’activitat coagulant del factor VIII per amb FvW normal. El factor VIII és de síntesi hepàtica, renal, a la melsa i òrgans limfoides i té una activitat coagulant i antigènica davant la qual responen anticossos específics. Com ja sabem, el FvW és el seu cofactor, formen complexos VIII-FvW en plasma, que l’estabilitza i el transporta pels vasos. - Hemofília B o malaltia de Christmas: deguda a un gen lligat al cromosoma X que causa un dèficit en l’activitat coagulant del factor IX. És molt menys freqüent. El factor IX és de síntesi hepàtica i dependent de vitamina K. Hi ha una heterogeneïtat clínica, casos en que els nivells d’antigen contra IX són normals, intermitjos o indetectables. La genètica de les hemofílies explica una herència recessiva lligada al cromosoma X, que la fa quasi una malaltia exclusiva masculina. Fins a un 30-40% dels individus amb hemofília no tenen història familiar i la majoria són fills de dones portadores. Si les dones portadores tenen un fill tindrà ½ de ser malalt i si és una filla tindrà ½ de ser portadora. El 100% de filles d’hemofílic seran portadores i cap fill estarà malalt. El diagnòstic precoç té una gran importància en les hemofílies, per tant, la detecció és essencial, tan de portadores com de malaltia prenatal. Per exemple, totes les filles d’un hemofílic seran portadores així com les mares de >1 hemofílic en diferents parts i les mares d’un hemofílic amb, mínim, un altre familiar hemofílic via materna. El diagnòstic prenatal es realitza amb un estudi del DNA feta i una biòpsia de les vellositats coriòniques entre 8-12a setmana. La biòpsia pot ser no informativa en el 5% (A) o 10% (B). En aquesta situació s’avaluarà la sang fetal per detecció dels nivells dels factors VIII i IX, coagulatius i funcionals. El principal símptoma de l’hemofília són hemorràgies espontànies i recidivants que es poden manifestar com: - Hematomes intramusculars típic en el psoas ilíac, bessons i quàdriceps - Hematomes del teixit subcutani en cel·les, al terra de la boca o retro-orbitaris - Sagnat de seroses: hemartrosis en colze, turmell i genoll amb sinovitis crònica, atròfia múscul-lligamentosa i destrucció del cartílag; hi ha una mala qualitat de vida. - Sagnat parenquimatós, més estrany. La resta de clínica deriva de les complicacions d’aquestes hemorràgies: febre, alteracions psíquiques, anèmia i dolor. El diagnòstic biològic d’hemofília es sospita per: - Allargament de TTPA - Temps de protrombina normal - Dèficits de factors VIII o IX, en un estudi del plasma del/ de la pacient. - FvW normal Segons el grau de dèficit dels factors de coagulació, VIII en l’hemòlisi A i IX en l’hemòlisi B, es distingeixen diferents graus de la malaltia: Severa Moderada Lleu VIII:C <1% VIII:C 1-5% VIII:C 6-40% Hemorràgies espontànies Sagnat per lesions Sagnat per lesions severes, insignificants cirurgia, maniobres invasives Sagnat 1 vegada al mes Podrien no tenir maig sagnats Podria involucrar-se una Rara afectació articular Sagnat 1-2 vegades per setmana Hemartrosis varies articulació El tractament té dues finalitats: - Tractament substitutiu, profilaxis d’hematomes i hemartrosis. Des del 1r-2n any de vida durant el creixement, en cas d’hemofília greu. - Tractar les hemorràgies amb tractament farmacològic està indicat en hemorràgies i hemofília lleu, afegint el tractament substitutiu amb factor VIII en hemofília severa o moderada. Aquest tractament farmacològic en sagnats lleus, inclou: o Antifibrinolítics: via oral, ev o tòpica. Bloquegen la unió del t-PA al plasminògen, indicats en sagnats mucosos lleus. o Desmopressina: ev, subcutània o nasal. Proteïna que augmenta la síntesi de factors VIII i FvW però té efecte de curta duració. o Analgèsia amb: corticoides, AINEs, i morfina. El VIII recombinant, usat en el tractament substitutiu de l’hemofília A, és igual de segur, eficaç i productor d’inhibidors que el VIII derivat de plasma humà. El factor VIII s’administra cada 12h i el factor IX cada 24h. Una unitat·kg de VIII augmenta un 2% els nivells. Les dosis depenen de la quantitat que necessita però s’ha de tenir clar que necessitem dosis més elevades en un 25-50% de IX que VIII. Les dosis es calculen seguint les fórmules següents: - VIII desitjat · pes pacient · 0,5 - IX desitjat · pes pacient El tractament substitutiu té també les seves limitacions: - Transmissió de malalties virals: VHC; VHB i VIH. Actualment poc freqüent, abans passava perquè els factors no estaven inactivats però actualment són recombinants inactivats. - Hi ha pacients que desenvolupin inhibidors davant el VIII (20%) i IX (5%). Són sobre tot pacients amb hemofília greu en les primeres setmanes de tractament o quan s’observa que no hi ha resposta al tractament. La quantitat d’inhibidor es quantifica segon unitats de Bethesda (UB). 1 UB és la quantitat d’inhibidor que neutralitza el 50% del factor VIII, 2UB correspon al 25% de factor VIII i 3UB correspon al 12,5% de factor VIII. Si la quantitat d’inhibidor és: - Baixa <10UB: dosis més altes de factor VIII/IX més immunosupressors - Alta >10UB: by factor VIIa recombinant, complex proteombínic, VIII porcí activat o fins i tot plasmafèresis. 19.2. Malaltia de von Willebrand El factor de vW es sintetitza a nivell dels cossos de Weibel-Palade a nivell endotelial cap al plasma i el subendoteli. També pot ser produït per les plaquetes activades en la degranulació dels seus grànuls α. És un factor que regula l’adhesió plaquetària al subendoteli, permetent la unió de la GP Ib, com la trombopatia de Bernard-Soulier, amb el col·lagen. Aquest factor el que fa és protegir, estabilitzar i transportar el factor VIII en circulació sanguínia per la que els nivells de factor VIII depenen dels nivells de vW. La malaltia de vW és una malaltia autosòmica dominant, encara que hi ha 2 subtipus que són recessius a nivell del braç curt del cromosoma 12. És una malaltia que pot ser per dèficit quantitatiu i qualitatiu del factor vW, que afecta a 1% de la població sent l’hemopatia congènita més freqüent. En funció del tipus d’alteració del factor es diferencien diferents tipus: - Adquirida: per anticossos, no l’estudiarem. - Tipus 1: és el més freqüent 75%, un dèficit quantitatiu parcial del FvW. - Tipus 2: és el dèficit qualitatiu o funcional, 4 tipus: o 2A: hi ha dèficit de funció del factor vW plaquetària per absència de multímers d’alt pes molecular que origina un dèficit d’unió per la GP 1a. o 2B: hi ha augment d’afinitat, una hiperactivitat del factor per la GP Ib que causa trombopènia perquè el FvW hiperfuncionant té una gran tendència a unir-se a la GP Ib de la plaqueta circulant. Està absolutament contraindicada la desmopressina que augmentaria la síntesi de FvW. o 2M: el factor es mostra incapaç d’unir-se al subendoteli o col·lagen, encara que pot unir-se a GP 1b. o 2N o variant de Normandia: és un dèficit d’afinitat pel factor VIII per lo que hi ha un dèficit d’aquest factor i hem de fer un diagnòstic diferencial de les hemofílies o portadores. - Tipus 3: dèficit quantitatiu total del factor, és la forma més greu. Es diagnostica per: - Allargament del temps de sangria: alteració de l’adhesió plaquetària - Agregació deficient amb ristocetina, un antibiòtic que aglutina plaquetes després de la unió de vW amb la GP Ia plaquetària. El tipus 2B té agregació normal amb ristocetina perquè hi ha un augment d’afinitat del factor vW amb la GP Ib. - Hi ha dèficit de: o FvW funcional: tipus 2 o FvW antigènic o § 1: està descendit § 2 està normal puix que l’alteració és funcional i no quantitativa § 3 és indetectable VIII: especialment en tipus 3 i 2N. La clínica és molt variable i inconstant, pot ser silent o associar-se a grans sagnats principalment en la malaltia tipus 3. Aquesta irregularitat es deu a que de manera fisiològica el FvW augments amb els nivells d’estrès, anovulatoris i l’embaràs. Per aquest motiu, no es pot fer el diagnòstic de la malaltia en context d’embaràs perquè pot estar falsament augmentat i moltes vegades és molt difícil establir el diagnòstic si no hi ha una història familiar. És més, no es pot excloure la malaltia de vW si tenim clínica de sagnat d’hemostàsia primària sense realitzar tres determinacions espaiades 1 mes i mig. Pot haver hemorràgies mucoses espontànies (menorràgies, epistaxis o gingivorràgies) o esporàdiques (per cirurgia, extracció dental o post-part). Els hematomes i hemartrosis són estranys presents sobre tot en la tipus 2N. L’objectiu del tractament és corregir i mantenir els nivells de FvW en plasma assegurant la correcta funció plaquetària, corregir les hemorràgies mucoses, permetre la formació de coàguls de fibrina i la correcció de sagnat de parts toves. També s’ha de fer un tractament simptomàtic amb antifibrinolítics. La desmopressina allibera factor de vW i VIII dels llocs d’emmagatzematge però ha d’existir quelcom de vW funcional previ perquè sinó el fàrmac no és efectiu. Està indicat en tipus 1, sagnats mucosos lleus o situacions prèvies a cirurgia de baix risc. Té una curta duració 6-8h i s’administra via ev (0,4mg/kg). El tractament substitutiu és a base de concentrats de factor VIII de puresa intermèdia o hemate P (compost per VIII ric en vW inactivats), és el d’elecció. Després de l’administració d’aquests concentrats els nivells de factor VIII es mantenen elevats fins 48h però els nivells de vW descendeixen en 12h al 50%. En la malaltia 2 i 3, s’ha de mantenir nivells entre 80-100%. 19.3. Alteracions del fibrinogen Hi ha dues alteracions del fibrinogen, igual que abans: quantitativa i qualitativa. L’afibrinogenèmia és la manca quantitativa de fibrinogen. És una malaltia autosòmica recessiva en homozigots i dóna clínica des del naixement (cordó umbilical, postcircumcisió, cerebrals). Està relacionada en el 50% dels casos amb consanguinitat ascendent. Els nivells de fibrinogen són indetectables. La disfibrinogenèmia és l’alteració funcional del fibrinogen. És una malaltia autosòmica dominat amb clínica variable, el pacient pot estar asimptomàtic, presenta hemorràgies lleus o bé, típicament, tenir trombosis. Es detecten baixos nivells de fibrinogen per tècniques coagulomètriques però nivells normals de fibrinogen per mètodes immunològics. 19.4. Hipercoagulabilitat adquirida Són totes aquelles situacions en que hi ha un dèficit en la síntesi de factors o inhibidors que participen en la cascada de coagulació, com: hepatopatia, CID o dèficit vitamina K. 19.4.1. Hepatopatia La majoria de proteïnes es sintetitzen en el fetge per lo que si el fetge no funciona tindrem un dèficit de síntesi però al mateix temps hi ha alguns factors que no són de producció hepàtica i, per tant, si hi ha una hepatopatia el mecanisme d’excreció estarà disminuït i s’acumularà. Hi haurà una alteració variada de l’hemostàsia, tan primària com secundària amb reducció de la síntesi de factors i inhibidors. Hi haurà una disminució dels factors vitamina K dependents (II; VII; IX; X; proteïnes C i S) i AT-III. Com a resultat hi ha un allargament del temps de protrombina. Més endavant apareix un dèficit de factor V que és un marcador de gravetat. Com hi ha proteïnes que no són de síntesis hepàtica els seus nivells seran normals i fins i tot elevats com per exemple el fibrinogen que ajuda a fer el diagnòstic diferencial amb CID actuant com un reactant de fase aguda. El FvW estarà normal o alt perquè es produeix majoritàriament a l’endoteli i a les plaquetes. Tanmateix, el factor VIII està alt o normal perquè es sintetitza a l’endoteli sinusal i cèl·lules de Kupffer. A més a més, hi ha síntesis anòmala de fibrinogen: és característic de l’hepatòpata una disfibrinogenèmia amb augment del temps de trombina i temps de reptilase. També hi ha un augment de determinats elements com: - Sistema fibrinolític: es troba augmentat en el 30% dels pacients cirròtics - Dímers D: per dèficit de síntesi de α2-antiplasmina de síntesi hepàtica afavorint la hiperfibrinòlisis. - Augment TAFI que també afavoreix la hiperfibrinòlisis - Augment del factor XIII que s’encarrega en situacions normals d’estabilitzar la fibrina. - t-PA augmentant perquè el seu aclariment està reduït i no perquè augmenti la seva síntesi endotelial Entre les alteracions hemostàtiques dels factors i inhibidors de la coagulació, també hi ha alteracions plaquetàries com: - Trombopènia moderada: plaquetes >30*109 per hiperplenisme i disminució de síntesis de TPO. - Trombocitopatia: per augment del temps de sangria i dèficit de glicoproteïnes de la membrana plaquetària. L’hepatòpata té risc d’hemorràgia i trombosis. L’hemostàsia és un equilibri entre factors pro-coagulants i anti-coagulants. A nivell de l’hemostàsia primària hi ha elements que augmenten el risc de sagnat com la trombopènia, trombopatia, augment de la producció e NO i prostaciclines; a més de la disminució de la trombopoetina. D’altra banda, al tenir elevat el factor vW i VIII però nivells baixos d’ADAMS-12 i dels factors inhibidors de la coagulació, resulta un estat de trombofília. ...

Comprar Previsualizar