Tema 4. Tècniques de reducció de l'ansietat (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Introducció al Tractament Psicològic
Año del apunte 2016
Páginas 16
Fecha de subida 28/09/2017
Descargas 1
Subido por

Vista previa del texto

TEMA 4 TÈCNIQUES DE REDUCCIÓ DE L’ANSIETAT Dessensibilització sistemàtica Introducció La dessensibilització sistemàtica (DS) és una tècnica dirigida a reduir les respostes d’ansietat i les conductes motores d’evitació davant determinats estímuls. Es tracta d’una de les tècniques pioneres en modificació de conducta, proposada pel Wolpe als anys cinquanta. El que diu bàsicament aquest procediment és que existeixen determinats estímuls que generen, de forma automàtica, respostes d’ansietat a la persona, i pretén que aquests estímuls provoquin, també de forma automàtica, respostes incompatibles amb l’ansietat. Així, s’impedeix el desenvolupament de l’ansietat i la posada en marxa de l’evitació.
Marc teòric  Inhibició recíproca i contra condicionament La inhibició recíproca es basa en el concepte fisiològic de Sherrington que postula que dos estats fisiològics incompatibles no poden donar-se simultàniament (relaxació i ansietat). A nivell de respostes emocionals, una resposta pot ser inhibida per una altra de signe contrària.
El contra condicionament assenyala que al associar-se un estímul ansiogen a la resposta incompatible es facilita el condicionament d’aquesta, i la substitució de la resposta d’ansietat per la resposta incompatible.
A la imatge es mostra el contra condicionament de Pavlov: Guthrie (1935) ens diu que desaprenem respostes perquè n’aprenem altres de noves que són incompatibles amb les primeres o simplement més potents.
 Habituació i extinció Aquestes explicacions plantegen que en la DS es produeix una disminució de la resposta degut a la repetició de l’estimulació. En el cas de l’explicació basada en l’extinció, l’aspecte clau és la falta de raonament. Des d’aquest punt de vista, la por s’adquireix per condicionament clàssic en el que s’associa un EI (mossegada de gos) amb un EC (gos).
TEMA 4 En la DS es presenta repetidament l’EC (gos) sense que vagi acompanyat de l’EI aversiu, el que portaria a l’eliminació de la RC (por) davant del EC. En conseqüència, la resposta antagònica no seria necessària tot i que podria facilitar l’exposició als estímuls ansiògens.
Inhibició antagònica No inhibició antagònica Efectes a curt termini Inhibició recíproca Habituació Efectes a llarg termini Contra condicionament Extinció  Models basats en canvis cognitius Aquestes propostes parteixen de la consideració bàsica de que el pacient és conscient durant la DS i en conseqüència és probable que construeixi activament la experiència. Entre els aspectes cognitius destacats per aquests models cal destacar:  Expectatives: Wilkins indica que la DS funciona perquè el terapeuta promou les expectatives d’èxit, perquè l’avanç en la jerarquia proporciona un feedback confirmatori de l’èxit i perquè el pacient aprèn com controlar l’aparició i fi de la imatge de l’estímul temut.
 Autoeficàcia: A mesura que avancen en la jerarquia, els pacients comencen a veure’s a si mateixos com a capaços d’exposar-se als estímuls ansiògens i d’afrontar la seva ansietat. Aquesta visió es desenvolupa quan el pacient té l’experiència repetida d’imaginar-se a ell mateix en situacions evocadores d’ansietat sense experimentar-la.
 Canvi cognitiu: d’acord amb aquesta explicació, mitjançant la DS la persona entén que l’objecte fobic no és realment perillós, el que la porta a que es mostri menys ansiosa davant d’aquest.
Integrant aquests aspectes cognitius, Emmelkamp proposa un model d’expectació en el que emfatitza dos aspectes: l’autoobservació de la millora per part del propi pacient i la creació d’expectatives de guany terapèutic. Aquests serien per l’autor els aspectes clau de l’eficàcia de la tècnica, el que el porta a destacar la importància de graduar els estímuls per a veure les millores.
Procediment d’aplicació de la dessensibilització sistemàtica ...Conceptes bàsics:  Respostes incompatibles: conductes que no es poden donar a la vegada perquè l’aparició d’una impedeix l’aparició de l’altra.
 Jerarquia d’estímuls: si un estímul o situació provoca una resposta d’ansietat, les diferents característiques o variacions d’aquest estímul o situació varien també en la seva capacitat per a produir ansietat. Aquestes variacions es poden ordenaren forma d’escala o jerarquia que vagi des de les que produeixen menys fins a més ansietat.
TEMA 4  Contra condicionament: es pot associar una situació que provoca la resposta d’ansietat amb una resposta incompatible amb ella com relaxació. Després de varies associacions es produirà un aprenentatge i la situació que abans provocava ansietat deixarà de ferho, produint la resposta incompatible.
 Generalització: quan s’associa una resposta a una situació, aquesta associació es generalitzarà, de manera més o menys completa, a les diferents variacions d’aquesta situació. La generalització serà major com més similar sigui una situació a la original.
1. Selecció i/o desenvolupament d’una resposta incompatible amb l’ansietat Qualsevol resposta que sigui incompatible amb l’ansietat es pot seleccionar, tot i que en la pràctica interessa que siguin respostes que puguin provocar-se fàcil i ràpidament mentre la situació o estímul ansiògens estan presents.
La resposta més utilitzada ha sigut la relaxació. Entre els avantatges d’una relaxació estan els efectes anti-ansietat, la facilitat d’aprenentatge i la facilitat i rapidesa amb la que es pot aplicar en qualsevol situació d’ansietat.
Hi ha situacions, però, en les que val més la pena utilitzar respostes incompatibles diferents a la relaxació com per exemple en nens petits (superheroi) o en persones amb fòbia social (respostes d’autoaserció per intervenir activament en la interacció).
2. Construcció d’una jerarquia d’ansietat Una jerarquia d’ansietat és una llista en la que es presenten les situacions o estímuls generadors d’ansietat, organitzats o escalonats en funció de la intensitat amb la que produeixen l’efecte. En una avaluació clínica prèvia s’han de detectar les principals situacions d’ansietat i aleshores es construeix una escala d’entre 10 i 12 ítems o situacions que generin ansietat, graduats segons la intensitat.
Els ítems de la jerarquia han de ser concrets (situació o escena precisa), rellevants (que produeixin ansietat), generats pel pacient, quantificats en funció de la intensitat. Cada ítem consisteix en una escena que conté totes les característiques necessàries per a generar el nivell d’ansietat desitjat.
Per a crear els ítems el procediment més habitual és crear una mena de pluja d’idees en les que el pacient vagi assenyalant situacions. Es pren nota d’elles i a continuació es torna sobre cada una d’aquestes per a precisar-la i aconseguir que s’adapti a les condicions indicades. Una vegada establerta la situació es quantifica la capacitat per a produir ansietat en una escala de l’1 al 100 USA (Unitats subjectives d’ansietat), això permet veure si hi ha molta diferència entre una situació i l’altra. És important que la distància entre els ítems no superi les 15USA o com a molt 20.
També es pot treballar amb anclatges, és a dir, demanar que digui una situació que li provoqui 100USA, després una que li provoqui 10USA, una que li provoqui 50USA i finalment omplir aquells buits per anar completant la jerarquia.
TEMA 4 Els tres components de l’ansietat (fisiològic, motor i cognitiu) no sempre coincideixen, per això és fonamental donar rellevància a aquella dimensió d’ansietat més implicada en l’ansietat de la persona. Per exemple, si una persona té por als avions però hi viatja, es donarà especial rellevància a les respostes fisiològiques i menys a les conductuals.
Altres alternatives poden ser construir la jerarquia atenent a gradients temporals (temps fins que arribi la situació temuda), espacials (distancia fins a la situació o estímul temut), d’intensitat o número d’estímuls presents.
Hi ha dos tipus fonamentals de jerarquia, la jerarquia imaginaria i la jerarquia real segons com es presentin els estímuls. Des d’un punt de vista teòric sempre serà millor que la presentació dels estímuls sigui en viu perquè en el cas de que sigui en imaginació és necessari que això es generalitzi posteriorment a la realitat. Tot i així, els dos tipus tenen els seus avantatges i inconvenients. El primer és saber si l’estímul presenta ansietat només quan es presenta de forma real o només quan apareix físicament. Encara que la real sigui millor perquè hi ha una generalització segura, la imaginaria dóna més facilitat i flexibilitat perquè es pot incloure qualsevol tipus d’ítem en el moment que es desitgi, es pot disposar de la resposta incompatible que es desitgi, es pot seqüenciar la presentació d’acord amb una rigorosa intensitat dels items i es pot dur a terme a la consulta o a casa del pacient.
 En cas de que el que es desitgi disminuir l’ansietat de conductes motores és millor una DS real que imaginaria.
3. Entrenament en imaginació Abans de procedir a l’aplicació de la DS imaginaria, és necessari comprovar tres aspectes: a) Que el pacient sigui capaç d’imaginar amb vivesa i realisme les situacions que inclou cada ítem b) Que les situacions imaginades produeixin l’ansietat específica c) Que el simple fet d’imaginar no produeix ansietat de per sí Per als punts a i b, se li demana al pacient que imagini un dels ítems de baixa intensitat. Un cop imaginat, se li demanen detalls i se l’ajuda a crear escenes molt específiques i realistes.
En cada moment se li demana el nivell d’ansietat que li produeix aquella escena i en cas de que no correspongui al valor de l’ítem, s’haurà d’incloure o retirar alguns dels estímuls fins que el nivell d’ansietat sigui el desitjat per aquell ítem.
Per al punt c se li demana que imagini una escena neutra i indiqui si apareix ansietat. Si el mateix fet d’imaginar ja produeix ansietat pot dificultar el desenvolupament de la DS imaginaria i s’hauria de dur a terme una altra tècnica.
Un cop s’aconsegueix que el pacient imagini correctament els ítems, que aquests provoquen l’ansietat específica i que no produeix problema el fet d’imaginar, es passa a l’aplicació de la DS imaginaria.
TEMA 4 4. Procés de dessensibilització imaginaria Un cop disposem d’una resposta incompatible i de la jerarquia d’ansietat es procedeix a l’aplicació de la DS, que consisteix en anar presentant els estímuls de la jerarquia quan el subjecte està sota els efectes de la resposta incompatible. L’objectiu és que aquests estímuls a l’associar-se amb la resposta incompatible deixin de produir l’antiga resposta d’ansietat.
4.1. Inici de la resposta incompatible Se li demana al subjecte que s’estiri a la butaca amb els ulls tancats i que tracti de desenvolupar la relaxació, indicant quan estigui preparat.
4.2. Presentació del primer ítem Un cop està relaxat se li presenta el primer ítem de la jerarquia. Se li diu el títol acordat i se li demana que imagini amb la màxima nitidesa possible l’escena corresponent. Si el pacient experimenta una ansietat superior a 10 en una escala del 0 al 100 ha de fer un gest. Si té ansietat a l’imaginar l’ítem ha de deixar d’imaginar-se’l i tornar-se a centrar en la relaxació. Si no senyala ansietat ha de mantenir l’ítem durant uns segons (15-20).
Presentació ítem Presentació ítem Presentació ítem (15-20 segons) (25-30 segons) (50-60 segons) Relaxació Relaxació Relaxació (30-45s) (30-45s) S’ha de presentar varis cops un ítem fins a considerar que s’ha dessensibilitzat. Un criteri orientatiu pot ser el de que no hagi produït ansietat al subjecte en tres presentacions seguides.
4.3. Presentació dels altres ítems Després d’una presentació consecutiva de l’ítem tres vegades sense que hagi aparegut ansietat, es considera aquest ítem dessensibilitzat i es passa al següent. Convé allargar una mica el temps de relaxació abans de presentar el següent ítem.
Finalitzat el treball de DS es treu al subjecte de la relaxació, es comenten els aspectes rellevants de la sessió i s’estableixen les tasques per a casa. En la següent sessió convé començar la nova DS presentant l’últim ítem de la sessió anterior. Si no produeix ansietat en la primera presentació es pot progressar sense repetir-lo.
TEMA 4 Per a facilitar la generalització convé dissenyar tasques a realitzar fora de la sessió que impliquen la exposició als estímuls ansiògens. El subjecte, però, només s’ha d’exposar a estímuls de nivell jeràrquic inferior als que ja s’han dessensibilitzat a la sessió clínica.
Si s’exposés als de major intensitat es pot recondicionar la por i retrocedir en el tractament.
4.4. Problemes amb un ítem En alguns casos presentar reiterativament l0ítem no produeix la reducció d’ansietat. Si s’ha presentat quatre vegades consecutives el mateix ítem i en totes ocasions la persona experimenta ansietat hi ha un problema. el que s’ha de fer és presentar l’ítem anterior i posar fi a la DS, parlant amb el pacient de què està passant.
Variacions de la dessensibilització sistemàtica  DS real La DS real implica la presentació dels ítem de forma real i en viu. El procediment per a desenvolupar-la segueix els mateixos passos que la imaginaria. L’avantatge de la real és que la reducció de l’ansietat es produeix davant l’estímul real, per això habitualment s’aconsella el seu us. Però també hi ha problemes com aconseguir una jerarquia adequada dels ítems i amb el desenvolupament de la resposta incompatible (no és el mateix desenvolupar la resposta de relaxació en una butaca que en un parc o a la feina).
Tot i així no s’han trobat diferències d0eficàcia entre la DS-R i la DS-I, els avantatges i inconvenients s’equilibren. Tampoc és mala idea utilitzar ambdós tipus de forma conjunta.
 DS en grup Per a fer-la en grup tots els pacients (quatre o sis) han de compartir el mateix problema d’ansietat i el terapeuta ha d’aconseguir una jerarquia amb la que s’identifiquin tots.
S’indica a cada persona que si l’ítem li causa ansietat ho indiqui i així immediatament passi a la relaxació. El ritme s’adequarà al que avanci més lentament en el grup  DS automatitzada El procediment consisteix en gravar-li en una cinta les sessions de DS al pacient. Aquestes gravacions inclouen tant les instruccions per ajudar a relaxar-se com la presentació dels ítems. També s’han obtingut en alguns casos resultats positius perquè el pacient es pot aplicar la DS amb molta més freqüència.
 DS enriquida Implica ajudar al pacient a imaginar les escenes de forma més vívida mitjançant la presentació d’altres estímuls físics com sorolls, olors, dramatitzacions de la situació, etc. és una mica artificial però pot servir d’ajuda en alguns casos en els que no es pot dur a terme una DS real i la imaginaria no produeixi ansietat o al pacient li costi concentrar-se.
TEMA 4  DS per contacte (modelat participatiu) En aquest cas el pacient s’exposa a la situació ansiògena que li correspon segons la jerarquia però ho fa amb la companyia del terapeuta, que funciona com un model exposant-se als estímuls abans que el subjecte. La participació del terapeuta és molt activa, pot ajudar al subjecte a exposar-se guiant-lo físicament. Gradualment el terapeuta es va retirant fins que el pacient es pot exposar per si sol a la situació.
 DS per mitjà de moviments oculars Aquest mètode, desenvolupat per Shapiro inicialment per al tractament del TEPT, és un dels procediments considerats empíricament vàlids per la APA. La variació principal és l’ús del moviment sacàdic dels ulls com a resposta incompatible.
El terapeuta indica al client que visualitzi l’ítem corresponent. Un cop visualitzat el client amb els ulls oberts i el cap immòbil segueix amb els ulls els moviments horitzontals d’un objecte, un llapis o el dit del terapeuta ràpidament. Al finalitzar la seqüencia se li pregunta el nivell d0’ansietat i es passa al període de descans entre presentacions. Quan la resposta ha baixat a zero és millor associar un pensament positiu amb una o més sèries de moviments oculars.
 DS mitjançant realitat virtual Consisteix en la construcció d’una situació estimular amb tot realisme, això possibilitaria que pogués presentar-se el tipus d’estímul convenient d’acord amb la jerarquia d’ansietat.
El realisme és pròxim al de la presentació real.
Àmbits d’aplicació La DS és un tractament adequat per a l’eliminació de pors, trastorns fobics i ansietats quan es compleixen una sèrie de condicions:  Que siguin respostes condicionades a situacions o estímuls específics (no ansietat generalitzada o difosa). Per exemple disfuncions sexuals, parafílies, insomni, alcoholisme i altres addiccions.
 Que les fòbies no siguin per creences irracionals o idees sobrevalorades, en aquest cas seria precís aplicar abans tècniques específiques per a modificar aquestes idees.
 Que es tracti d’una por irracional, és a dir, que no existeixi un risc real o la persona tingui habilitats suficients per fer front a la situació. Si no disposa de les habilitats per a enfrontar-se primer s’hauran de treballar.
 Que la persona no tingui més de quatre fòbies o pors  Que existeixi una adequada resposta incompatible que es pugui instaurar  Que la persona pugui imaginar escenes (DS-I) TEMA 4 Tècniques d’exposició La teràpia d’exposició té una arrel biològica. Habituar-se als estímuls temuts facilita l’adaptació a les diverses situacions de la vida quotidiana.
Els desenvolupaments més recents han sigut l’aplicació d’aquesta teràpia més enllà de les fòbies i del TOC a quadres clínics diversos com el TEPT, trastorn de pànic, alcoholisme, drogodependència, bulímia, etc.
Bases teòriques  Insuficiències dels models de condicionament Els models de condicionament diuen que les fòbies estan causades per algun tipus de condicionament. El començament de les fòbies està associat a un succés traumàtic en només una minoria de casos i és freqüent desenvolupar la fòbia molt temps després de l’aparició del trauma. Així doncs, en algunes ocasions les fòbies comencen després d’un succés vital dolorós poc relacionat amb el tipus de fòbia experimentada. El que apareix en molts casos és la sensació de malestar inexplicable com a succés inicial, que pot associarse posteriorment a estímuls o sentiments que indueixen l’evitació. Només això respon a un procés de condicionament, però no la situació inicial.
El que posa en evidència les limitacions dels models de condicionament és:  La presència de comportaments fòbics sense haver experimentat u observat prèviament esdeveniments traumàtics  L’absència de fòbies tot i haver experimentat esdeveniments aversius  L’aparició de fòbies a certes edats  La resistència a l’extinció de moltes fòbies en absència dels estímuls aversius Els models de condicionament serveixen per explicar esdeveniments en laboratoris però són inadequats per a explicar fenòmens cínics perquè és difícil relacionar el llenguatge del condicionament amb situacions clíniques i no és possible dir què és l’EC, EI, RC o RI. És més apropiat parlar de fòbies adquirides que de fòbies condicionades.
Paradigma d’exposició La teoria del condicionament clàssic pot servir per a explicar la extinció de les fòbies i dels rituals compulsius (exposició repetida al EC sense l’EI present), però no com s’adquireixen aquests. D’aquesta manera, el tractament consisteix en la exposició repetida als estímuls suposadament condicionats sense la presència dels estímuls incondicionats aversius i dóna per resultat, la desaparició de la resposta suposadament condicionada.
La teoria del condicionament operant pot explicar parcialment el manteniment de diferents fenòmens clínics reforçats negativament, però no de la seva adquisició i només parcialment de la seva extinció. Per exemple, no s’explica per què persisteix la por quan el TEMA 4 subjecte no aconsegueix evitar en el seu entorn les situacions u objectes temuts i s’exposa a ells sense l’experiència incondicionada.
Un assumpte complicat és saber si els quadres clínics fòbics u obsessius suposen un augment de l’adquisició o una fallada en l’extinció. És a dir, moltes persones tenen pors o experimenten certs rituals al llarg de la seva vida però no necessiten la clínica per a superarlos. Així doncs, quan una persona no ho supera, és culpa dels quadres clínics? A partir d’aquí es pot plantejar el per què les fòbies no han sigut extingides i quins són els sistemes immunològics i de defensa que han fallat.
És més útil establir el conjunt d’estímuls evocadors (interns i externs) i de respostes evocades en comptes dels conceptes habituals en el model de condicionament.
EE (Estímuls evocadors) RE (Respostes evocades) Avions, cotxes, gent… Mareig, pànic, evitació...
RE = EE RE Ansietat anticipatòria Més evitació, por, rituals...
Aquest model fa que sigui possible una descripció més precisa i observable del que passa i facilita el disseny d’una estratègia terapèutica.
El tractament d’exposició: procediment i aplicació pràctica La clau del tractament d’exposició és impedir que l’evitació o escapada es converteixin en una senyal de seguretat. Els mecanismes explicatius de la reducció de la por durant la pràctica d’exposició estan relacionats amb l’habituació (perspectiva psicofisiològica), amb l’extinció (perspectiva conductual) i amb el canvi de expectatives (perspectiva cognitiva).
Les condicions prèvies de la teràpia és establir una aliança terapèutica sòlida, que el pacient prengui consciència de la seva responsabilitat en el resultat final del tractament i en alguns casos, la implicació de la parella del pacient.
1. Duració de la exposició i intervals entre sessions Les sessions d’exposició llargues (dues hores) són més efectives que les sessions curtes (mig hora) perquè faciliten l’habituació en lloc de la sensibilització. Tot i així, la sobreexposició a partir de les dues hores no millora els resultats.
Pel que fa a l’interval, l’exposició tendeix a potenciar-se amb un interval curt entre sessions perquè si es deixa passar molt de temps es pot donar el fenomen de la recuperació espontània.
TEMA 4 2. Gradient de la exposició, grau d’activació i nivell atencional L’exposició gradual i la brusca són eficaces les dos. Els resultats són més immediats amb l’exposició brusca, però un ritme massa ràpid pot facilitar la inobservança de les prescripcions terapèutiques i fer que s’abandoni la teràpia. Un ritme molt lent, però, pot resultar desmotivant per al pacient. Per tant, el gradient d’exposició ha de ser tant ràpid com el pacient pugui tolerar.
Per altra banda, l’exposició requereix un cert grau d’activació, així com un bon nivell d’atenció a la tasca. Es tracta de que la informació emocional de la por s’activi i processi en la memòria afectiva, el que porta a una habituació de la por percebuda. Les estratègies reductores d’ansietat tenen interès no durant la exposició, sinó abans d’aquesta amb la finalitat de que el pacient no emeti respostes d’evitació.
El compromís atencional amb les tasques d’exposició és un requisit imprescindible de la teràpia. Quan no es dóna pot ser un reflex d’una pobre motivació per al tractament, però també conseqüència d’un nivell molt alt d’ansietat.
3. Significació de les conductes d’escapament durant i després de l’exposició L’eficàcia de la teràpia d’exposició està lligada al bloqueig de les conductes d’escapament i evitació, tant a nivell conductual com cognitiu. Només una reexposició immediata després d’un escapament temporal pot ser comparable en resultats amb l’exposició sense escapament.
4. Potenciació de l’exposició El tractament d’exposició aconsegueix eliminar per complet tots els símptomes només en contades ocasions. Per això s’han afegit altres tècniques terapèutiques per a potenciar els resultats d’aquesta.
 Modelat per part del terapeuta quan el pacient no sap exactament què ha de fer (pel·lícules i vídeos poden ser útils per a motivar al pacient)  Informació específica sobre els progressos del tractament (feedback extern per part del terapeuta)  Reentrenament de la respiració per a superar el problema de la hiperventilació involuntària  Tècniques cognitives com la teràpia racional emotiva, reestructuració cognitiva i auto instruccions. Això s’ha fet perquè en alguns pacients es presenten cognicions catastrofistes en les conductes d’evitació. (pàgina 265) 5. Especificitat en l’habituació? Les tasques d’exposició són programades específicament en relació amb les situacions temudes. Aquest emparellament està basat en el model clàssic d’habituació de Sokolov, TEMA 4 segons aquest, l’habituació d’un estímul està en funció de l’activació repetida de les seves representacions neurals, potenciada per la semblança dels estímuls amb aquestes representacions. La exposició tendeix a reduir només les conductes d’evitació tractades, amb una capacitat molt reduïda de generalització als estímuls no tractats (no com la DS). Des d’aquest punt de vista la teràpia d’exposició correspon més a un procés d’habituació específica que a l’adquisició d’habilitats globals.
6. Predictors d’èxit terapèutic Entre els predictors per començar el tractament són bons indicadors de lat teràpia mostrar conductes evasives clarament definides, tenir un estat d’ànim normal, seguir prescripcions terapèutiques i no sotmetre’s a la exposició sota l’efecte de l’alcohol o dels ansiolítics.
Entre els predictors durant el tractament, el compliment continu de les instruccions del terapeuta i la implicació atencional en les tasques d’exposició són variables significatives. Però probablement el millor indicador d’èxit terapèutic és el progrés de les primeres sessions.
Entre els predictors després del tractament, l’abandonament de la pràctica regular de les tasques d’exposició i l’aïllament social poden ser indicadores de dificultat en el manteniment dels guanys terapèutics a llarg termini.
A continuació es presenta una taula-resum sobre les tècniques d’exposició: Variables Intensitat Alternatives Gradual.
Brusca.
Eficàcia màxima Tan brusca com pugui tolerar el pacient.
Interval entre tasques Curt.
Llarg.
Curt (Diari).
Duració de les tasques Curtes.
Llargues.
Tan llarga com sigui precís per a facilitar l’habituació (30-120’ com a terme mig) Activació en la tasca Alt grau.
Baix grau.
Important un d’activació.
Implicació atencional Atenció.
Distracció a la tasca cognitiva.
Atenció a la tasca.
Estratègies d’afrontament complementàries.
Auto instruccions.
Respiracions lentes i profundes.
grau mínim Varien d’uns pacients a altres TEMA 4 Aplicació pràctica Avaluar acuradament els objectius i les tasques és un procés fonamental en l’aplicació terapèutica de les tècniques d’exposició. Els objectius es refereixen a alguna cosa que el pacient tem o evita i que li crea dificultats en la seva vida quotidiana. Les tasques són els passos concrets per aconseguir aquests objectius.
El terapeuta actua principalment com un tutor que ensenya al pacient que l’evitació manté el pànic, que és la font principal del trastorn i que pot superar-se amb l’ajuda d’una exposició regular. Aquest explica al pacient la forma de dur a terme l’exposició, li marca conductesobjectiu i l’ajuda a posar-li tasques d’exposició gradualment establertes, així com a avaluar el seu progrés. El règim de sessions té una periodicitat setmanal al principi i tendeix a espaiar-se a mesura que avança la teràpia.
Es diu al pacient que porti a terme l’exposició durant una hora o més cada dia, és a dir, durant el temps suficient per a facilitar l’habituació, i també que ompli els registres entregats. El pacient ha de continuar amb cada tasca al menys fins que s’hagi produït una disminució del 50% de l’ansietat.
Variacions de la tècnica  Exposició en imaginació i exposició en viu Hi ha molts estudis clínics que demostren la superioritat de l’exposició en viu sobre la exposició en imaginació. L’exposició en imaginació planteja un problema addicional: els estímuls ansiògens en viu segueixen fent por al pacient tot i havent-se habituat en la imaginació. Per això és més raonable començar una exposició en viu des del principi.
La exposició en imaginació pot ser útil quan la exposició en viu no es pot aplicar o per a motivar a aquells pacients que no s’atreveixen a començar el tractament amb una exposició en viu.
L’exposició als estímuls interns pot ser provocada mitjançant l’exercici físic, de la hiperventilació i de donar voltes sobre un mateix.
 Exposició en grup La exposició en grup ofereix perspectives molt atractives des del punt de vista del rendiment de la teràpia. Els millors resultats s’obtenen en aquells grups cohesionats en que els membres continuen espontàniament en contacte després d’acabar la teràpia.
Aquest tipus d’exposició està especialment indicada quan el pacient viu sol, no té habilitats socials o manté una relació de parella conflictiva.
La exposició en grup, però, pot suposar amenaçant en alguns casos, especialment en el tractament de la fòbia social, produint l’abandonament i refús.
TEMA 4  Autoexposició Els objectius de l’autoexposició són reduir la dependència del pacient, fer més curt el temps de dedicació professional per part del terapeuta i facilitar el manteniment dels resultats terapèutics. En aquest tipus de pràctica hi consten diferents requisits: establir metes realistes, identificar cada una de les conductes problemàtiques, practicar regularment l’autoexposició amb cada una de les conductes, avaluar la reducció del nivell d’ansietat i planificar com solucionar els contratemps.
L’autoexposició és un procediment terapèutic molt més potent que la exposició dirigida pel terapeuta, sempre que algun coterapeuta acompanyi al pacient en les primeres fases. El pacient ha d’omplir en un diari estructurat les tasques d’exposició.
L’èxit de l’autoexposició cau en el protagonisme del pacient i en l’atribució de l’èxit als seus propis esforços.
El problema és la persistència en la pràctica, que depèn de la selecció d’objectius terapèutics, de suport familiar i/o ambiental i del control del progrés per part del propi pacient.
 Exposició a través de noves tecnologies Avantatge i inconvenients de la realitat virtual: Avantatges 1. Molts estímuls reals poden ser difícils de programar per a dur a terme una situació real 2. La realitat virtual permet que el terapeuta construeixi el context 3. La realitat virtual permet manipular el context sense que apareguin estímuls o situacions inesperades 4. Amb la realitat virtual es garantitza millor la sensació d’intimitat del pacient, la confidencialitat.
Inconvenients 1. No substitueix totalment a la exposició real. Tard o d’hora el pacient s’ha de sotmetre en aquesta 2. El cost del hardware o software és encara prohibitiu per als clínics 3. Alguns pacients presenten majors dificultats que altres a l’hora de sentir-se immersos en el context virtual 4. No existeixen treballs que comparin la realitat virtual davant les tècniques imaginatives o de suggestió, clarament més econòmiques.
TEMA 4 Taula-resum sobre variacions de les tècniques d’exposició: Variables Modalitat Alternatives Imaginació.
En viu.
Realitat virtual.
Eficàcia màxima En viu Agent d’exposició Autoexposició.
Amb presència del terapeuta.
Autoexposició Ajudes Manual auto-ajuda.
Ajuda coterapeuta Ambdues Psicofàrmacs Antidepressius.
Ansiolítics.
Cap (Excepte antidepressius quan l’estat d’ànim és disfòric) Àmbits d’aplicació  Exposició a les conductes evitades Actualment l’exposició és el tractament més eficaç per a fer front a les conductes d’evitació en trastorns fobics.
 Agorafòbia: aquest tipus de trastorn no respon només a un tractament d’exposició.
En aquest trastorn estan implicades conductes d’evitació (que responen al tractament d’exposició), atacs de pànic i alteracions cognitives com l’ansietat anticipatòria, l’avaluació negativa dels propis recursos, la valoració inadequada dels símptomes somàtics i les sumacions d’escapament/evitació. La por a la por no desapareix amb l’exposició, sinó que necessita combinar-ho amb una teràpia combinada d’exposició amb mètodes cognitius simples com donar una explicació al pacient de la naturalesa dels atacs de pànic, ensenyarli algunes habilitats senzilles per a manejar l’ansietat (tècniques de respiració, relaxació, autoinstruccions i distracció cognitiva)  Fòbia social: Les sessions d’exposició són més difícils de programar que en l’agorafòbia. Primer perquè l’ansietat social ve acompanyada normalment de males habilitats socials, que no es resol amb un tractament d’exposició. En segon lloc perquè les situacions socials són amb freqüència de caràcter variable i imprevisible, i no sempre es pot graduar l’exposició. I en tercer lloc perquè la naturalesa de les situacions evitades en la fòbia social, que acostumen a ser de curta durada (iniciar una conversa, saludar, dóna l’hora, etc.) impedeix dur a terme sessions d’exposició llargues que són més efectives.
TEMA 4 La programació d’unes sessions d’exposició curtes però repetides juntament amb el recurs d’un manual d’auto-ajuda contribueix a superar aquestes dificultats.
També interessa ensenyar al pacient normes mínimes d’interacció social.
 TOC: La exposició en viu, amb prevenció de respostes, és el tractament més efectiu i amb menor tassa de recaigudes. La prevenció de resposta té per objectiu una exposició sistemàtica als estímuls nocius, encaminada a l’habituació, mitjançant un bloqueig de qualsevol maniobra relacionada amb rituals. Aquesta tècnica es porta a terme exposant al pacient a l’estímul temut extern o cognitiu i, a continuació, impedir per períodes progressivament majors que es comprometi en l’execució del ritual extern o cognitius. El canvi d’expectatives (la comprovació de que no passa res dolent) respecte a la no execució dels rituals després de l’exposició als estímuls temuts sol portar a l’extinció d’aquests rituals.
 Exposició als estímuls cognitius (pensaments traumàtics) L’exposició als estímuls cognitius és més difícil que als estímuls externs perquè existeix una major possibilitat d’escapament o distracció atencional. El que facilita la tasca d’imaginació és tancar els ulls i verbalitzar aquests estímuls en veu alta, també, però, que el terapeuta col·loqui el braç a l’espatlla del pacient mentre el subjecte s’exposa als estímuls cognitius.
 TEPT: La característica del TEPT és la reexperimentació del succés que ha donat origen al trastorn. La reexperimentació es pot presentar en forma de malson o imatges recurrents i invasives de les experiències vívides més traumàtiques, que són percebudes emocionalment pel pacient com si estigués revivint la situació.
Per això, l’exposició perllongada en imaginació als records traumàtics té com objectiu desactivar l’estructura cognitiva de la por i augmentar l’habilitat del subjecte per a pensar i parlar sobre el que va passar, això li possibilitarà portar a terme un nou processament emocional adequat dels estímuls cognitius del succés.
Tot això condueix a canvis en les dimensions conductuals, cognitives i psicofisiològiques de la por que el subjecte percep com un alleujament dels símptomes.
La confrontació amb els pensaments o imatges es fa de forma gradual, de menor a major grau de dificultat. Tot això es grava en una cinta i el pacient quan està a casa l’ha d’escolat diàriament.
 Exposició interoceptiva als estímuls psicofisiològics (atacs de pànic) Aquest quadre clínic es caracteritza per la presència d’atacs de pànic recurrents que són crisis agudes d’ansietat caracteritzades per unes sensacions fisiològiques desagradables (Taquicàrdia, mal al pit, sensació d’ofegament, mareig...) i pensaments de molta por (por a sofrir un atac de cor, a ofegar-se, a perdre el control, etc.) relacionats amb aquestes sensacions. Les persones afectades per un atac d’aquest tipus tendeixen a adoptar conductes d’escapament: anar a casa molt ràpid, prendre un psicofàrmac, anar a l’hospital..
TEMA 4 L’exposició interoceptiva consisteix en exposar al pacient a les sensacions físiques desagradables mitjançant la inducció voluntària dels estímuls psicofisiològics temuts en un lloc segur sense que el pacient pugui escapar. El resultat final és desconnectar les sensacions corporals de les reaccions de pànic. Fases: a) Induir les sensacions fisiològiques temudes a la consulta del terapeuta.
b) Identificar els pensaments automàtics que sorgeixen davant d’aquestes sensacions físiques i desmuntar les creences equivocades sobre el resultat catastròfic de aquests símptomes c) Realitzar conductes planificades d’exposició en viu entre sessions per a posar a prova el control après i reforçar-lo.
El temps d’exposició, però, és més curt que una exposició en viu.
 Exposició en altres àmbits clínics  Alcoholisme i addiccions  Joc patològic  Bulímia ...

Comprar Previsualizar