CAPÍTULO 1 TEMA 3 Historia clínica (2017)

Apunte Español
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 1º curso
Asignatura Metodología
Año del apunte 2017
Páginas 3
Fecha de subida 19/06/2017
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CAPÍTULO 1 TEMA 3: HISTORIA CLÍNICA Registro documental de la relación profesional sanitario – enfermo. Es un documento confidencial y heterogéneo en dos niveles: 1. Diferentes profesionales que trabajan con el documento. (medico, pediatra, enfermera…) 2. Compuesto por muchos documentos diferentes DOCUMENTOS -Administrativos: • • • • • • • • • • • • Datos de admisión (tarjeta sanitaria) Identificación del paciente (nombre apellidos, código de identificación) Procedencia (de donde procede el paciente) Data de alta Destinación (casa, residencia, otro hospital, muerto) Autorizaciones Tratamiento quirúrgico (explicar bien al paciente que le vas a hacer) Otros tratamientos: ✓ Electroterápia ✓ Láserterápia ✓ Técnicas de liposucción Altas voluntarias Utilización de información Autopsias Trasplantes -Clínicos: • • • • • • • • Informes anteriores: ✓ Ingresos anteriores ✓ Otras instituciones Anamnesis: ✓ Síntomas ✓ Historia de la enfermedad actual ✓ Hábitos ✓ Historia anterior ✓ Antecedentes familiares Exploración física: por aparatos Impresión diagnostica Terapia inicial Hojas de evolución clínica: ✓ Diarias ✓ Cambios clínicos Resultados positivos o negativos ✓ Motivo del alta pronóstico Hoja de problemas (donde están apuntados todos los problemas que ha tenido o está teniendo el paciente) Tratamientos: • • • • • • • ✓ Farmacológico: -Alergias medicamentosas -Fármacos o principios activos -Unidades -Dosis ✓ Rehabilitador (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda…) Hoja de constantes: ✓ Diarias y horarias ✓ Signos vitales (pulso, respiración, TA…) ✓ Balance de fluidos ✓ Gráficas ✓ Notas de evaluación Hojas de interconsulta: ✓ Consulta a otra especialidad ✓ Motivo de la consulta ✓ Diagnostico provisional ✓ Otros datos de interés ✓ Informe de la consulta Pre-anestesia: ✓ RX, Analítica, ECG, tratamiento actual ✓ Precauciones ✓ Contraindicaciones Anestesia: ✓ Pre medicación ✓ Balance de fluidos ✓ Grafica constante vitales ✓ Tipo de anestesia ✓ Complicaciones Pre- operatorio ✓ Juicio diagnóstico ✓ Discusión método a emplear Operatorio ✓ Durada y técnica empleada ✓ Diagnóstico: -Pre y post operatorio -Encuentros de interés -Recuento de material utilizado -Instrucciones post operatorias Informes: ✓ Anatomía patológica -Muestra -Encuentro -Patología ✓ Analítica: -Justificación -Muestra -Encuentro • • • • • • • Diagnóstico por imagen ✓ Ecografía ✓ Radiología ✓ TAC ✓ Resonancias ✓ PET Electroencefalografía (EEG) Electrocardiografía (ECG) Electromiografía (EMG) Informes de rehabilitación Informes no médicos Informe de alta (resumen historia): ✓ Encuentros físicos, psíquicos más importantes ✓ Curso evolutivo ✓ Diagnóstico inicial y final ✓ Cambios ✓ Intervenciones relevantes ✓ Procedimientos ✓ Técnicas diagnosticas ✓ Tratamientos ✓ Condiciones en las cuales se da de alta ✓ Tratamiento farmacológico ✓ Tratamiento rehabilitador ✓ Seguimiento: tipo y lugar ✓ Problemas activos ✓ Pronostico ...

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