05.2. Hipopituïtarisme (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 4º curso
Asignatura Endocrinologia
Año del apunte 2016
Páginas 11
Fecha de subida 26/08/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

90 APMED.UdL - Hiperprolactinèmia: o Hipotalàmica: la prolactina està constantment en inhibició tònica per l’hipotàlem. Un augment moderar dels seus nivells <100ng/mL es pot deure a lesions estructurals o infiltratives de l’hipotàlem que disminueixen el to dopaminèrgic. La causa també poden ser fàrmacs antagonistes dopaminèrgics. La simptomatologia és variable: asimptomàtica, galactorrea, amenorrea, disminució de la libido i impotència. o Idiopàtica: el diagnòstic és per exclusió d’absència de lesió, fàrmacs o lesió microscòpica. Els nivells d’hormona són <100ng/mL i la simptomatologia és variable. El tractament és segons els símptomes i amb agonistes dopaminèrgics. - Hipotiroïdisme hipotalàmic o terciari: per un dèficit de TRH. És menys freqüent que el dèficit de GHRH o GnRH però té la mateixa freqüència que el dèficit de CRH. En general, és secundari a una lesió estructural i la seva clínica és variable. En una analítica, la T4 lliure està baixa i els nivells de TSH normals o lleugerament augmentats. Hi ha una resposta retardada de la TSH a l’estímul amb TRH. - Dèficit d’ACTH terciari: per dèficit de CRH. És un fenomen que aïllat és poc freqüent, sol ser secundari per una patologia immune contra la hipòfisis (hipofisitis autoimmune). - Síndrome de Cushing: és la secreció anòmala de CRH que provoca hiperplàsia de cèl·lules corticotropes hipofisiàries. - Diabetis insípida: per lesions destructives dels nuclis hipotalàmics. - Síndrome de secreció inadequada d’ADH: per lesions irritatives que augmenten la secreció d’ADH. 5.2. Hipopituïtarisme És la patologia per pèrdua de funció de la hipòfisis. Les manifestacions clíniques de la malaltia depenen de diferents factors: - Edat - Velocitat d’instauració - Hormones afectades: les més freqüents són o Adults: gonadotrofines o Nens: GH APMED.UdL 91 - Etiologia: afectació estructures veïnes (cefalea, dèficit visual...) - Porcentatge d’hipòfisis afectada 70-75% serà simptomàtic - Grau de dèficit hormonal: o Parcial: o § Dèficits únics § Dèficits combinats Totals: panhipopituïtarisme § Anterior § Anterior i posterior És important saber que els dèficits dels diferents eixos s’han de d’estudiar per separat. El dèficit visual més freqüent és l’hemianòpsia bitemporal. Mentre que en la forma aguda la pèrdua d’hormones es produeix segons la seqüència ACTH- LH/FSH- TSH; en la forma progressiva segueix GH- LH/FSH- TSH- ACTH. Els tumors hipofisaris són la causa més freqüent (76%), entre els quals destaca l’adenoma intraselar. Els tumors extrahipofisaris (ex: craniofaringioma) suposa el 13% dels casos. La iatrogènia per radioteràpia o cirurgia suposa també una de les causes més importants d’hipopituïtarisme. 92 APMED.UdL Una patologia menys freqüent però important és la hipofisitis limfocítica, és una patologia autoimmune que es presenta al final de la gestació o durant el puerperi i que en la RM pot simular un adenoma però amb la biòpsia es demostra la infiltració limfocitària. En algunes ocasions pot associar-se a altres malalties autoimmunes. La síndrome de Simmonds-Sheehan (0,5%) és un cas de necrosis isquèmica deguda a una hemorràgia post-part abundant que s’acompanya d’absència de lactància, letargia, anorèxia i pèrdua de pes i amenorrea. Les causes genètiques d’hipopituïtarisme són dèficits combinats. L’apoplexia hipofisiària és el sagnat a nivell de la hipòfisis sobre, probablement, un tumor hipofisiari primari pre-existent (10%). És més freqüent en els tumors productors de GH i ACTH. La neurohipòfisis queda generalment conservada. Pot tenir tres cursos: - Asimptomàtic: troballa casual per RM - Lent: hipopituïtarisme per compressió - Sobtat: cefalea, oftalmoplegia i xoc Més àmpliament, la simptomatologia pot incloure: cefalea intensa, vòmits, disminució del nivell de consciència, símptomes meningis, oftalmoplegia i alteracions pupil·lars. És una urgència vital que s’ha de tractar amb corticoides ev (estudiant abans amb una analítica els nivells hormonals en estat basal) i cirurgia de descompressió. En pacients amb inestabilitat hemodinàmica, disminució del nivell de consciència, disminució de l’agudesa visual i defectes extensos en el camp visual es recomana realitzar una descompressió quirúrgica en la primera setmana després de l’inici dels símptomes. En pacients amb simptomatologia més lleu poden ser tractats de forma conservadora, sota una supervisió estricta. APMED.UdL 93 El panhipopituïtarisme és normalment crònica, és a dir, un dèficit progressiu que acostuma a seguir un ordre de pèrdua de funció per compressió: GH-LF/FSH- TSH- ACTH. Clínicament es manifesta per: pèrdua de turgència de la pell, arrugues al voltant de boca i ulls, aspecte d’envelliment prematur, apatia i bradipsíquia. El dèficit d’ACTH és una disminució de cortisol que dóna lloc a la insuficiència suprarenal secundària. Per diagnosticar-la s’ha de sospitar perquè dóna símptomes poc específics i tardaners. La pacient pot mostrar-se asimptomàtica en funció de la secreció basal de cortisol o només presentar insuficiència durant episodis d’estrès que pot ocasionar crisis d’insuficiència suprarenal. Els símptomes que poden aparèixer són: - Astènia, anorèxia i pèrdua de pes - Hipotensió ortostàtica - Deshidratació (estrès) - Independència eix RAA - Nàusees i vòmits. - Hipopigmentació: a diferència de la insuficiència primària - Tendència a la hiponatrèmia sense hiperkalièmia - Hipoglicèmia, relacionada amb dejú perllongat i consum d’alcohol - Hipotèrmia - Pèrdua d’andrògens: o Home: asimptomàtic. o Dona: disminució de la libido i del vell púbic i axil·lar. El procés diagnòstic s’inicia analitzant els nivells de cortisol plasmàtic (8-9h). Només els valors més extrems <80nmol/L (≤3µg/dL) o ≥500nmol/L (≥18µg/dL) permeten confirmar o rebutjar el diagnòstic d’insuficiència suprarenal.Els valors intermedis han d’anar acompanyats de proves funcionals i un estudi de reserva de l’ACTH, la qual estaria disminuïda o normal. Un exemple és el test de Metopirona amb el qual és bloqueja l’enzim 11βhidroxilasa encarregat de transformar 11-deoxicortisol en cortisol. Per tant, els nivells de cortisol disminueixen <7µg/dL i desapareix en un principi l’estímul negatiu sobre la secreció d’ACTH i, en condicions normals, augmentarien els nivells d’ACTH i 11-deoxicortisol ≥10µg/dL. El pacient ha d’estar ingressat i monitoritzat (TA i FC), tenint sempre a mà 100mg d’hidrocortisona. El test guarda una bona correlació amb l’estrès quirúrgic, actualment però està en desús. 94 APMED.UdL Una altra prova de funció és la hipoglicèmia insulínica que es basa en activar l’eix en resposta a la neuroglucopènia a través de provocar una hipoglucèmia efectiva al pacient amb insulina ev 0,1Ul/Kg, una dosis amb la que s’assoleixen valors de glucèmia <40mg/dL i simptomàtics. Guarda també una bona correlació amb l’estrès quirúrgic encara que està contraindicat en ancians, ACV, cardiopatia isquèmica o epilèpsia. Per últim exemple, el test d’estímul del cortisol amb ACTH exògena. Està majoritàriament usat en context d’insuficiència renal primària. S’ha de tenir present que una falta total d’ACTH durant un llarg període de temps atrofia les glàndules suprarenals i, per tant, no hi hauria resposta perquè serien incapaces de secretar cortisol. Tot i això, si el dèficit és parcial (nivells ACTH suficients en situació basal però no en una situació aguda) pot evitar-se l’atròfia i respondre davant l’ACTH exògena (250-1µg) generant cortisol >540nmol/L. Els tests de CRH són molt cars i requereixen múltiples mostres. A més, la terapèutica no variaria amb el resultat d’aquesta prova. APMED.UdL 95 El tractament és substitutiu. S’han d’administrat al pacient dosis substitutives de glucocorticoides sense necessitat d’afegir mineralcorticoides. En situació basal es recepta hidrocortisona via oral a uns 20-30mg/dia. No es coneix la dosi correcta individual i s’administra a tothom, segurament de manera incorrecta, la mateixa dosi que es distribueix intentant simular la fisiologia en hidroaltesona 20mg ½ – ¼ - ¼ . Davant un procés agut aquestes dosis es multipliquen (el propi pacient) x2-3 tants dies com duri el procés. Una segona opció és la prednisona 5mg. S’ha d’evitar la sobredosificació per lo que es requereix una educació del pacient. En situacions d’estrès màxim, com una cirurgia, s’ha d’administrat hidrocortisona parenteral a dosis elevades de 50-100mg/6h amb una reducció gradual 50%/24h. El dèficit de TSH dóna lloc a l’hipotiroïdisme secundari. Pot mostrar-se asimptomàtic o amb lleu simptomatologia en funció de la secreció basal de tiroxina. Cursa amb: astènia, anorèxia, intolerància al fred, estranyiment, pell seca, bradipsíquia, letargia, bradicàrdia, hipoacúsia, anèmia, retard del creixement (infància) o, més infreqüentment, mixedema i hipercolesterolèmia. El diagnòstic de TSH inclou: - Nivells basals T4 lliure: disminuïts - Nivells basals de TSH: disminuïts, normals o lleument augmentats. - Test d’estímul de la TSH amb TRH: pic d’estímul màxim, grau d’increment x2. La resposta és variable. El motiu pel qual la TSH pot mostrar-se lleument elevada és la secreció biològicament inactiva de la TSH 7-15. Per ajustar el tractament normalment s’utilitza la TSH però no podem utilitzar en aquest context una cosa que està malament per tant, es demana la T4 lliure per controlar el tractament que és similar a l’hipotiroïdisme primari encara que generalment es precisen 96 APMED.UdL dosis menors. És molt important substituir primer el dèficit de glucocorticoides perquè si ja hi ha poc cortisol i s’augmenta el metabolisme basal (en hipotiroïdisme disminuït) perquè es substitueix la funció tiroidea es pot desencadenar una crisis suprarenal. No s’utilitza la triiodotironina. El dèficit de GH dóna lloc a dues patologies en funció de l’edat: - Infants -> enanisme hipofisari: patologia més evident amb retard en el creixement i tall abaixa però harmònica. - Adults -> dèficit de GH: les conseqüències són difícils d’establir i és difícil separar d’altres dèficits hormonals que solen estar presents. Cursa amb: o Augment del risc cardiovascular: per augment de LDLc, augment dels marcadors inflamatoris i augment de la resistència a la insulina (obesitat abdominal). o Alteració de la composició corporal: disminució de la massa muscular, augment de la massa grassa i disminució DMO. o Alteració de la qualitat de vida El procés diagnòstic en ambdós casos inclou mesurar uns determinats valors analítics que s’han de completar amb proves d’estímul. - Infants: el primer és avaluar altres causes de deficiència de GH: malaltia sistèmica crònica, hipotiroïdisme, síndrome de Turner... El diagnòstic és difícil (pulsatil·la). Es mesuren en una analítica: o GH basal o GH basal després de 60-90’ de son o IGF-1: baixa també en altres circumstàncies. o IGFBP-3: és el principal transportador de ICG-1 i el més GH-dependent. No són vàlides les determinacions aïllades de IGF-1 ni IGFBP-3 per la freqüència de falsos negatius. Respecte als tests estimulatoris de GH, tenen algunes limitacions: no són fisiològics, donen un valor arbitrari respecte el normal, són edat dependents i no tenen una adequada reproductibilitat. De fet, no hi ha un gold standard. En nens el més utilitzat és l’estímul amb exercici vigorós durant 15’ (Fc>120x’) amb o sense pronanolol (1mg/Kg). En situació normal la GH incrementa >10µg/L sobre la basal - Adults: en l’analítica es mesura: o GH basal o IGF-1 APMED.UdL 97 Es requereixen 2 tests patològics pel diagnòstic de dèficit aïllat de GH, valors <3ng/mL indiquen un dèficit sever. Les proves d’estímul es divideixen en: o Estímul directe: GHRH-arginina i estímul amb glucagó o Estímul indirecte: arginina i hipoglicèmia insulínica. La segona és la prova de referència i més utilitzada. S’assoleix el pic als 60-90’ i valors de GH ≥10µg/L. La utilitat del tractament en l’adult no està clara: - major en composició corporal - DMO: evidència poc convincent - Qualitat de vida i lípids: evidència contradictòria A més se li han d’afegir uns efectes secundaris similars als símptomes d’una acromegàlia encara que no tan evidents: - Edema, artràlgies - Túnel carpià - Cefalea, parestèsies - Intolerància a la glucosa - Pseudotumor cerebrí, en nens A qui es tracta dependrà doncs de: - Edat - Patologia base - Manifestacions clíniques i bioquímices severes - Neoplàsia activa El protocol de tractament inclou una injecció diària subcutània a l’inici de 2-5µg/Kg amb un increment gradual de la dosis cada 1-2 mesos. L’objectiu és IGF-1 a la meitat de l’interval normal. És similar al tractament de l’enanisme de tipus LARON en que hi ha un dèficit de IGF-1. És un tractament car. Les dosis han de ser individualitzades i injectar-se abans d’anar a dormir. Les dones requeriran dones superiors i els ancians menys dosis. El dèficit de gonadotrofines LH i FSH dóna lloc a l’hipogonadisme hipogonadotrop. La clínica varia amb el sexe i edat: - Dones: o Amenorrea, infertilitat o Sequedat vaginal: disparèunia 98 APMED.UdL o Disminució de la libido o Atròfia mamària o Sufocacions - Homes: les alteracions H-H només suposen 1% de les caues d’esterilitat masculina que és idiopàtica en un 70%. o Disminució de la libido o Impotència o Infertilitat o Disminució del tamany testicular o Disminució del vell corporal o Disminució de la força muscular - Nens: o Nounats: micropene, criptorquídia o Possible retard puberal o Si GH indemne: enucoide El diagnòstic s’assoleix a partir de conèixer: - Nivells basals d’estradiol/ testosterona disminuïts - Nivells basals de LH i FSH disminuïts o normals - Test d’estímul de FSH/LH amb GnRH exogen: en general és poc útil. Presenta un pic d’estímul màxim i grau d’increment LHx3 i GHx2. En presència d’hipogonadisme hipogonadotrop sempre s’ha de descartar una hiperproplactinèmia. En homes el tractament dels esteroides gonadals és l’administració de testosterona, que pot ser: - Transcutània: diària en zones sense pèl i després de la dutxa APMED.UdL 99 o Testim® 50mg o Testogel o Androderm 2,5-5mg - Intramuscular: preparacions d’acció perllongada, és trimestral o mensual o Reandrón® o Testex® D’altra banda, la restauració de la fertilitat dependrà de la patologia: - GnRH: bomba d’infusió subcutània pulsatil·la: necessita una hipòfisis íntegra. Les dosis són de 25-600ng/kg (5-20µg/pols) cada 2. S’inicia amb 5µg/pols i s’augmenta en funció dels nivells de LH, FSH i testosterona. Té un elevat cost, 2 anys d’optimització i suposa una incomoditat encara que ofereix un major volum testicular, major rapidesa d’espermatogènesis. - FSH i LH: o HCG (LH): 2000-2500UI 3 vegades a la setmana intramuscular o subcutània fins que els testicles assoleixin un volum >8-10mL. S’han de monitoritzar els valors de testosterona i incrementar la dosis si siguis necessari cada 3 mesos fins aconseguir valors normals. A posteriori, s’ha de monitoritzar l’espermiograma mensualment i ha d’afegir-se FSH si el contingut espermàtic no és l’adequat. Pot ser suficient si: hipogonadisme hipogonadotrop postpuberal, dèficits parcials de gonadotrofines o volum testicular previ >4mL. o HMG o FSH: pura 37’5-150UI 3 vegades a la setmana intramuscular o subcutània. El volum sol elevar-se >12mL. Incrementa el contingut d’esperma ejacular en el 90% dels pacients, si bé no sol arribar a valors normals. La qualitat seminal està per sota de la normal però hi ha una elevada possibilitat de fecundació. En les dones pre-menopàusiques el tractament pot ser: - Fisiològic: o Estrògens 20-25 dies cada mes § § Orals • Etinilestradiol 5-20µg/dia • Estrògens equins conjugats 0,625-1,25mg: Equin® Cutanis: 2 vegades/setmana • Estraderm® • Menorest® 100 APMED.UdL o Progestàgens: 5-10 dies al mes § Progesterona: • § Progestàgens: • - Ultrogestan® 100mg Acetat de medroxiprogesterona: progevera® 5-10mg Farmacològic: anticonceptius orals Pel que fa al restabliment de la fetilitat dependrà de la caus: - Patologia hipotalàmica: es tracta amb citrat de clomifè o una bomba d’infusió subcutània pulsatil·la. - Patologia hipofisiària: per hiperestimulació amb HMG, FSH o HCG (LH). Per últim, el dèficit de PRL no s’associa a més clínica més enllà de l’absència de lactació en el puerperi. El diagnòstic es pot realitzar gràcies a: - Estímul amb TRH: pic als 15-30’ i increment x4-6 - Metoclopramida ev - Hipoglicèmia insulínica No existeix actualment un tractament. 5.3. Hiperfunció: patologia tumoral ...

Comprar Previsualizar