01 Trastorns del son (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2016
Páginas 4
Fecha de subida 30/03/2016
Descargas 18
Subido por

Vista previa del texto

Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 BLOC I: TRASTORNS NEUROLÒGICS I PSIQUIÀTRICS TEMA 1: TERAPÈUTICA I PROFILAXI DELS TRASTORNS DE LA SON. HIPNÒTICS, BENZODIAZEPINES, ZOLPIDEM I ANÀLEGS INSOMNI Dificultat d’adormir-se o de mantenir-se adormit, despertant-se moltes vegades o molt aviat • 50% pateix insomni esporàdic, temporalment • 10% pateix insomni crònic CLASSIFICACIÓ EN RELACIÓ A LA SEVA DURADA • Ocasional o transitori: una o vàries nits • De curta durada: una a quatre setmanes • Crònic: >4 setmanes EN RELACIÓ A LA SEVA GRAVETAT • Lleu: comporta poques dificultats en la qualitat del dia a dia • Moderat: dificultats moderades • Greu: greus dificultats EN RELACIÓ A LA SEVA PRESENTACIÓ • Insomni de conciliació: es presenta al començament de dormir, però un cop la persona s’adorm, ja dorm les 7-8 hores sense problema. S’associa a l’ansietat • Insomni de despertars múltiples: es presenta durant tota la nit, la persona s’adorn però es desperta sovint. S’associa amb causes intrínseques de l’insomni, manca de control de processos fisiològics • Insomni de despertar aviat: es presenta a la matinada. S’associa als processos depressius TERAPÈUTICA DE L’INSOMNI • Benzodiazepines i anàlegs: són els principals • Barbitúrics: no indicats totalment en el tractament de l’insomni, històricament hi són presents • Antihistamínics H1 de 1G: sedants i hipnòtics • Antidepressius tricíclics • ISRS: inhibidors selectius de la recaptació de serotonina • Melatonina i d’altres BZD I BARBITÚRICS: RECEPTOR GABA-A Receptor ionotròpic: canal de clorurs amb 5 subunitats. El GABA és l’agonista endogen però també s’activa parcialment per l’alcohol, anestèsics generals, BZD i barbitúrics Distribuït àmpliament en tot el SNC, típicament lligat a neurones Quan s’activa presenta acció inhibidora local: altera ràpidament l’activitat neuronal degut a la hiperpolarització que provoca la seva obertura (= acció depressora del SNC) Apareix una dessensibilització dels efectes inhibidors per estimulació crònica del GABA (aparició de tolerància) BZD: ACCIÓ I FARMACOCINÈTICA Les BZD són moduladors al·lostèrics del receptor GABA: reconeixen un lloc específic en el receptor, diferent de l’agonista endogen propi. Sempre que hi hagi GABA al medi, incrementen el temps d’obertura del canal, de manera que potencien l’acció inhibidora endògena del GABA. Si hi ha un dèficit de GABA, no són capaces d’obrir el canal! Les subunitats del receptor del GABA poden variar, donant diferències importants quant a resposta fisiològica i també farmacològica 1 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 Absorció oral ràpida BD molt alta: són molt liposolubles, creuen bé BHE Acció extremadament ràpida en ús IV: lorazepam o midazolam Admin IM presenten absorció erràtica i lenta, s’acumulen en teixit adipós Elevada unió a albúmina Metabolisme hepàtic, reaccions de F1 i glucoconjugats en orina. El seu metabolisme marca la seva vida mitja: en alguns casos apareixen metabòlits actius (BZD de t1/2 més llarga) • La durada de l’acció és determinada doncs per la presència o absència de metabòlits biològicament actius • t1/2 curta (2-6h): triazolam, midazolam, brotizolam • t1/2 intermèdia (8-24h): lorazepam, alprazolam, flunitrazepam • t1/2 llarga (>24h): clorazepam, diazepam • • • • • • ACCIONS FARMACOLÒGIQUES • Hipnòtiques i sedants • Ansiolítiques a dosis baixes • Anticonvulsivants: tractament de l’epilèpsia • Relaxants musculars ÚS COM A HIPNÒTICS Tractament de l’insomni • Redueixen el temps de latència: útil en insomni de conciliació • Reducció dels despertars • Increment del temps global del son i la sensació de descans • Alteren l’estructura del son: fases REM i períodes fisiològics. Incrementen els períodes de son no-REM i redueixen el son profund REM • Preferibles les BZD d’acció curta per insomnis de conciliació i les d’acció intermitja per insomnis de múltiples despertars ÚS COM A ANSIOLÍTICS Indicades en determinats tipus de trastorns d’ansietat • Trastorns d’ansietat generalitzada: fàrmacs d’elecció • Fòbies, estrès post-traumàtics, trastorns obsessius-compulsius: poca eficàcia o no contrastada ACCIÓ ANTICONVULSIVANT A dosis molt elevades: es requereixen altes concentracions cerebrals BZD d’acció llarga: diazepam ACCIÓ MIORELAXANT En distonies i discinèsies, espasmes musculars, contractures.. A les mateixes dosis que produeixen sedació (diazepam) Acció central, no sobre la placa motora: provoquen depressió sobre les neurones que actuen sobre la fibra muscular, no sobre la fibra en si mateixa ALTRES • Medicació preanestèsica i inducció anestèsica: ajuden a reduir les dosis d’anestèsia • Sedació a les cures intensives i en situacions terminals • Alcoholisme agut: tractament de símptomes d’abstinència (convulsions, excitació) EFECTES ADVERSOS Relacionats amb un excés d’activitat del GABA i conseqüent depressió del SNC. En general són força segures, no condueixen a la interrupció immediata del tractament • Sedació excessiva, somnolència, atàxia, disàrtria, desinhibició (conducta agressiva) • Hipotonia muscular, disminució de reflexes • Alteracions en la coordinació psicomotora • Amnèsia anterògrada, especialment amb les BZD d’acció curta i potent 2 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 • Les persones d’edat avançada presenten major susceptibilitat als efectes adversos: la seva eliminació és molt més lenta i això fa que s’acumulin • Addicció, especialment amb les BZD d’acció curta • Tolerància i dependència • Cardiorespiratoris • Depressió respiratòria que no arriba a ser mortal, a excepció de combinació amb altres fàrmacs o patologies subjacents • Taquicàrdia i alteració de la PA • Més freqüent si s’administren IV, però poca capacitat letal • Possible toxicitat fetal: llavi leporí (no administrar en 1r trimestre) • Efectes paradoxals: agitació, ansietat • Rarament: reaccions al·lèrgiques, dèrmiques, hematològiques i hepàtiques INTERACCIONS Tampoc són limitants: només s’han de tenir en compte per ajustar dosis Farmacodinàmiques • Anticonvulsivants: carbamazepina (inductor enzimàtic) • Antidepressius tricíclics i inhibidors selectius de la recaptació de serotonina • Potenciació dels efectes depressors de l’alcohol • β-blocadors Farmacocinètiques: interacció en metabolització (el seu metabolisme marca la durada de l’activitat) i unió a proteïnes plasmàtiques (minoritàriament) • Antibiòtics macròlids, ketoconazol • Cimetidina • Inductors enzimàtics: fenitoïna, fenobarbital (incrementen el ratio de metabolisme) DEPENDÈNCIA Física i psicològica. No són fàrmacs addictius, però sí que apareix una síndrome de retirada (SR) si es retira el tractament de forma brusca: ansietat, tremolor, insomni, símptomes psicòtics, deliris o convulsions SR depenent de la dosi, duració i característiques individuals • BZD de semivida llarga: SR d’aparició lenta i intensitat lleu però acumulació i sedació diürna • BZD de semivida curta: SR d’aparició ràpida i major intensitat. No s’acumulen ni produeixen sedació diürna TOLERÀNCIA L’ús continuat genera tolerància als efectes sedants i anticonvulsivants Rarament apareix tolerància als efectes ansiolítics: més lenta o no s’arriba a observar No apareix tolerància als efectes miorelaxants Tolerància creuada amb alcohol i altres sedants Per evitar-la: utilització racional amb períodes de tractament no crònic (< 3 setmanes sempre que es pugui) SOBREDOSI Ampli marge de seguretat: rarament és mortal La toxicitat augmenta si hi ha interacció amb alcohol o altres depressors del SNC: depressió respiratòria, coma i mort Tractament de la intoxicació per sobredosificació: flumazenil, un agonista parcial amb baixa activitat intrínseca (a la pràctica actua com antagonista) + estratègies de suport vital i vigilància ANÀLEGS DE LES BZD: AGONISTES ESPECÍFICS BZD-1 Zolpidem, zopiclona, zaleplon i eszopiclona: agonistes d’un subtipus concret de receptor de les BZD. Acció diferencial respecte a les BZD deguda a aquesta selectivitat Químicament no són anàlegs estructurals de les BZD Són exclusivament hipnòtics: no són anticonvulsivants ni miorelaxants i presenten una acció sedant i ansiolítica molt baixa 3 de 4 Farmacologia i Terapèutica II 2015-2016 Tractament de l’insomni transitori/crònic: no alteren els patrons de la son (possibilitat de tractament crònic) No presenten efecte rebot, tolerància ni dependència Farmacocinètica • Actuen molt ràpidament: van bé per l’insomni de conciliació • Vida mitja en funció del fàrmac, entre 4-8h • S’utilitzen indiferentment Efectes adversos • Somnolència diürna • Mal de cap i marejos al despertar • Alteracions de la memòria anterògrada a altes dosis • Gust metàl·lic al llevar-se, especialment amb la zopiclona i eszopiclona • Somnolència al volant, no conduir ni utilitzar maquinària pesada FÀRMACS OTC PEL TRACTAMENT DE L’INSOMNI Si les estratègies no farmacològiques (higiene del son) no funcionen, existeixen opcions abans del tractament amb BZD i anàlegs ANTIHISTAMÍNICS H1 DE 1G Doxilamina, hidroxizina i difenhidramina Quan les BZD estan desaconsellades: gent gran, insomni puntual, patologies respiratòries Tolerància ràpida i efectes anticolinèrgics! ANTIDEPRESSIUS AMB ACCIÓ SEDANT Amitriptilina, doxepina, mirtazapina, trazodona També els ISRS MELATONINA Hormona segregada per la glàndula pineal que inicia la conciliació del son, indicada com a hipnòtic en alteracions del ritme circardià i en casos de persones grans amb insuficiència de la glàndula pineal • Jet lag • Canvis de torn de treball • Coadjuvant per deixar les BZD Tot i així, manquen assajos clínics controlats ANÀLEGS DE LA MELATONINA Agonistes MT1 i MT2: ramelteon (insomni de conciliació) i agomelatina (acció antidepressiva) ALTRES DISOMNIES HIPERSÒMNIA I NARCOLÈPSIA Tractament amb estimulants del SNC • Estimulants amfetamínics: metilfenidat (tractament d’elecció en hiperactivitat) • Estimulants no amfetamínics: modafinil CATAPLÈXIA Pèrdua de to muscular central, que normalment acompanya al somni REM, però durant la vigília • Antidepressius tricíclics: imipramina, protriptilina i clomipramina • ISRS 4 de 4 ...