Tema 4. Tipus de demanda. (2017)

Apunte Español
Universidad Blanquerna (URL)
Grado Psicología - 3º curso
Asignatura Avaluació i Diagnòstic II Adults
Año del apunte 2017
Páginas 18
Fecha de subida 08/06/2017
Descargas 0
Subido por

Vista previa del texto

ccarbonell Tema 4 Tipus de demanda, problematiques clíniques. Diagnostic diferencial Us de serveis de salut mental Les persones amb major nivell educatiu són les que més possibilitats tenen de que acudeixin a consulta, però com a paradoxa, són les que menys possibilitats tenen de patir un trastorn psicopatològic.
Les dones és més probables que consultin perque tenen més trastorns psicopatològics, a més d’altres factors com que són més sensibles, els hi dóna menys vergonya, etc.
Edat: Les persones si que tendeixen a consultar davant de diferents crisis evolutives o desafiaments evolutius. (Separacions, fracassos laborals importants, jubilació, dols...) Tipus de consulta Diagnòstic psicopatològic: trastorns d’ansietat, trastorns depressius... Persones que consulten amb un diagnòstic que els porta, perque es duu patiment amb ell.
Afrontament: Consulten per problemes d’afrontament davant situacions estressants. Per tant, tenen un trastorn adaptatiu o, en relació amb l’edat, una crisis relacionada amb la experiència vital. Diagnòstic Satisfacció vital, qualitat de vida: Dificultats associades a la seva qualitat de vida, no es troben prou satisfets o satisfetes. No acostumen a tenir un trastorn psicopatològic diagnosticable. En la pràctica privada s’acostuma a rebre aquest tipus de demanda. És mes benigne. No hi ha tant patiment, hi acostuma a haver una estabilitat, pacient més agraïts per fer una psicoteràpia.
Obstacles / Facilitadors de consultar Reconeixement: Caràcter precontemplatiu o contemplatiu del trastorn. La precontemplació seria es gran obstacle per consultar. Hi ha millor infraestructura per tracta un trastorn límit de la personalitat en la pública que per un trastorn depressiu.
Estigmatització: Continua estant present en la nostre societat, l’actitud cap als trastorns mentals continua sent negativa. Ha millorat la idea d’anar al psicòleg, ja no és tant negativa com fa uns anys.
Consulta amb fonts informals: Com vindria a ser internet. Una vegada que la persona reconeix que té un problema i supera l’estigma, llavors consulta a una persona de confiança, al metge de capçalera, a google... aquí es pot trobar a fonts facilitadores o amb fonts obstaculitzadores.
Hi ha moltes persones amb trastorn psicopatològic però hi ha aquests obstacle.
ccarbonell Número de sessions: Una persona que ha passat tots aquest obstacles. La majoria de pacients fan menys de 10 sessions. Aprengueu a fer bé una entrevista perque hi ha certa probabilitat de que no torneu a fer la segona. Ens movem amb poques sessions.
El que es realment difícil és: Començar la psicoteràpia i acabar-la.
Hi ha una minoria, aproximadament del 25% que si que acostuma a arribar a aquestes 20 sessions recomanables. Els majors tractaments, de teràpies, més reconegudes i més estudiades. tenen unes 20 sessions recomanables.
Avaluació per el diagnòstic (Muñoz, 2003) Avaluació del: - - - Trastorn que sofreix el pacient (diagnòstic): Tenim que poder arribar sense por al diagnòstic o a algunes possibles hipòtesis diagnòstiques. Arribar a partir del nostre procés i treball d’avaluació a avaluar el què li passa al pacient. Sabem el diagnòstic i els processos d’avaluació. Però NO PODEM COMENÇAR A INTERVENIR SENSE CONÈIXER, SENSE UN PLANTEJAMENT DIAGNÒSTIC CLAR. Diagnostiquem abans de començar a intervenir per a estar situats.
Pacient que sofreix el trastorn: un cop tingut un primer diagnòstic, aquí si que guanya importància QUIN ÉS AQUEST PACIENT ESPECÍFIC. Quines són les característiques específiques d’aquesta persona, què li passa específicament a ell. I sobretot: el context Context i factors socioambientals: Quin és el seu context i els factors socioambientals, les seves circumstàncies vitals. Anar del diagnòstic cap a fora.
Questionaris com l’MMPI-2, el MCMI III, el SCL-90-R - - - Sensibilitat: Amb quina mesura aquell instrument detecta casos en els que efectivament detecta aquell trastorn. Un instrument amb baixa sensibilitat provoca que hi hagi casos que no es detecten.
Especificitat: son aquells casos que no tenen el trastorn i que s’identifiquen correctament. (Aquella persona que no té el trastorn i l’instrument detecta correctament que no té el trastorn).
L’instrument idoni és aquell amb alta especificitat i alta sensibilitat.
PHQ (Scala): Questionari de detecció i entrevista breu. Qüestionari que permet a través d’unes preguntes orientar un diagnòstic i confirmar-lo a traves d’una petita entrevista, afinar a l’hora del diagnòstic. En funció de les respostes que dóna a les preguntes afines mitjançant la entrevista s’afina.
Entrevistes estructurades: - SCID (eix I) i SCID II (eix II); ADIS-IV (tr. Ansietat); SADS (tr. Efectius i esquizofrènia).
Entrevistes directes cap al diagnòstic.
ccarbonell Entrevista semiestructurada: 1. Claus diagnòstiques: Implica que a partir del que ens explica el pacient, tenir al cap alguns possibles diagnòstics i descartar uns altres.
A partir d’aquestes primeres claus diagnòstics pensem ja en: 2. Criteris diagnòstics: Pensar si la persona compleix certs criteris diagnòstics (com la durada...) 3. Història psicopatològica: Si hi ha aspectes de la personalitat premòrbids, si l’inici ha sigut agut o insidiós. Descartar les causes orgàniques. A partir d’aquests processos arribem al diagnòstic 4. Diagnòstic: Establim el diagnòstic i el possible 5. Pronòstic.
CATEGORIES DIAGNÒSTIQUES DEL DSM 5 1. ANSIETAT En el DSM 5 els trastorns que engloba són: Trastorn d’ansietat per separació / Fòbia específica / Trastorn d’ansietat social / Trastorn de pànic / Agorafobia / Trastorn d’ansietat generalitzada.... (el TOC està a part, a diferència d’altres DSMs)  Descartar malalties o consum de substàncies. Quines característiques ens pot fer sospitar de que una persona no té trastorn d’ansietat sinó que és orgànic:  Pacient major de 45 anys (S’acostuma a debutar abans) o símptomes atípics: vertigen, pèrdua de consciència, amnèsia, forts dolors de cap (tots aquests aspectes ens faria pensar en tumors, etc...)  Hipoglucèmia, problemes cardíacs, de tiroides...
 Explorar:  Atacs inesperats vs predisposició o desencadenant. Diferenciar si l’atac de pànic ha estat inesperat o hi ha hagut algun element que l’ha desencadenat. (L’atac inesperat és típic de l’atac de pànic, como llovido del suelo, començo a tenir símptomes d’un atac de pànic, sense cap element desencadenant). Si la persona està entrant al corte ingles i comença a notar malestar, si es troba davant d’un animal que li fa por, si es troba davant d’una situació social, si hi ha un desencadenant podem trobar-nos davant d’una fòbia específica, d’un trastorn d’ansietat social, etc.
 Explorar el centre de la por que té el pacient. En el cas de les fòbies pot ser que la por estigui clarament delimitada a una situació o a un objecte, en cas d’ansietat generalitzada hi ha una preocupació excessiva per una àmplia gamma de situacions i problemes (que no els hi passi res als fills, a la feina, als diners....) i al trastorn de pànic, en el qual l’atac és inesperat, no hi ha cap por específica però si que pot haver-hi por al propi atac (no és una fòbia específica). Pot haver-hi por al propi fet de tenir un atac de pànic (sobretot quan una persona ja n’ha tingut)  Evitació: Evita situacions o comportaments per la por? O be no evita res sinó que, en el cas del trastorn de pànic, el que la persona pot inhibir, pot evitar alguna ccarbonell      experiència social, però no per la por a la experiència sinó perque li fa por que el tingui (per tant, el centre de por no és la pròpia experiència social sinó que és l’atac).
Cognicions i conductes: En fòbies: Excés de pot en situacions que no en pot generar tantes (por distorsionada del risc) o pensament catastròfics (em moriré, etc..) o atenció selectiva a l’estímul fòbic. Pot haver autoverbalitzacions (diàleg intern amb verbalitzacions del símptomes, diàleg negatiu) Reacció del pacient un cop produït l’atac: i la família, el seu entorn. Vigilar els beneficis secundaris (“Gràcies a la fòbia guanyo companyia dels familiars, etc...”) Com més benefici secundaris hi ha més difícil li serà, ja que haurà de superar també aquests beneficis.
Ansietat anticipatòria: Anticipes que potser en tindràs un altre, tens por a tenir un altre atac de pànic i estàs molt alerta davant de les senyals físiques que pugui sentir.
Esdeveniments vitals negatius: Les persones que han tingut un atac de pànic pot estar associat a esdeveniments vitals negatius (preocupacions, etc...) Gravetat i interferència: La interferencia que té el trastorn en la vida diària de la persona (si li impedeix treballar, anar a l’escola, etc.) 2. TRASTORN DEPRESSIU DSM – 5: Tr. De depressiu major / Tr. Depressiu persistent (distímia) / Tr. Disfòric premenstrual. / tr. Bipolar Pautes d’entrevista del trastorn de depressió major. Converteix cada símptoma (cada criteri diagnòstic) a una sèrie de preguntes, de manera que vas descartant...
 Curs i evolució dels episodis:  Primer episodi: 24-35 anys. Cada vegada és més precoç. I quant més precoç major risc de recaigudes. Tipus de trastorn psíquic.
 Tendeix a durar entre 4 i 5 mesos.
 Història de recaigudes i recurrències: Coneixer alguns termes per comprendre millor com és el procés d’entrar i de sortir de la depressió.
 Resposta al tractament: es considera que hi ha resposta al tractament quan es redueix més d’un 50% la gravetat dels símptomes  Remissió parcial: Compleix alguns símptomes però ha deixat de tenir una depressió de sèrie, remiteix en alguns criteris.
 Recuperació: Quan aquesta remissió no és parcial sinó que ja és total, es parla de recuperació. La persona no compleix criteris diagnòstics.
 Recaiguda: Reaparició de símptomes depressius durant al remissió. S’esta veient una millora clínica, hi ha símptomes però aquests van reapareixent, però durant aquest període es produeix un rebrot del trastorn.
ccarbonell  Recurrència: Quan ja hi ha hagut una remissió del trastorn i torna a haver un altre trastorn, torna a haver símptomes depressius. Té que haver passat 6 mesos. La recuperació implica que hagi passat 6 mesos, si no han passat 6 mesos és una recaiguda. La probabilitat de tenir un segon o un tercer episodi és elevada.
 Cronicitat: Quant més de 2 anys.
 Diagnòstic diferencial:  Trastorn bipolar: Hem d’explorar si hi ha episodis previs de conductes maníaques o hipomaníaques.
 Tr. D’ansietat: a partir d’aqui es deprimeix perque es torna una carga en la seva vida diària, etc...
 Reaccions normals de dol: Si una persona et consulta per judici contra els pares, s’ha separat fa un mes, m’han despedit de la feina... en hem d’inhibir de fer res, deixar que el procés de dol continui el seu camí, perque començar una psicoteràpia per una persona que necessita una pèrdua.
 Demència: Sobretot tenir en compte el tema de l’edat, qüestions com la memòria que afecta a la depressió, etc...
 Explorar risc de suïcidi: No podem estar davant d’una persona que està i compleix tots els símptomes d’una depressió i no preguntar-li per el suïcidi. Explorar sense por el risc de suïcidi. Quan et situes en un diagnòstic (possibles diagnòstic) en el que la possibilitat de suïcidi hi és, s’ha d’explorar.
Indicadors que ens fan pensar en presència de risc de suicid:  Desesperança, anhedonia (no gaudir de les coses que anteriorment es disfrutava), insomni (important), ansietat extrema (persona molt agitada i inquieta).
 Personalitat: Persona impulsiva augmenta el risc.
 Accés a armes o medicament: estar davant d’un policia, d’un soldat o militar.
Persona farmacèutica o que te ansiolítics, etc...
 Història d’intents previs: propis o d’algun proper (la imatge d’algú proper que s’ha suïcidat pot tenir una força important en persones que poden estar pensant en el suïcidi).
 PARLAR DE SUICIDI NO INCREMENTA EL RISC DE SUICIDI.
Si surt aquest tema i hi ha un risc real de suïcidi és on apareix el tema de la confidencialitat. Contacte amb la família, serveis socials, policia.
Vulnerabilitat  Factors psicològics  Esquemes disfuncionals: La persona té unes pautes de pensament negatives sobre el seu autoconcepte, sobre la seva autovalua o sobre aspectes de la seva vida que poden causar depressió (persones que volen la aprovació de tot el mon, cerca de logros o rendiment, perfeccionisme...)Tema del JO IDEAL. Una persona es que una persona tingui un ideal del jo (projecte sobre el com t’agradaria arribar a ser) i que el vas buscant sabent que aquest et marca el camí. És diferent el tenir un JO IDEAL, o sigui, necessàriament has de ser TOTA TU ideal (el comportament, el rendiment, el físic...). tota idea que es sepri d’aquest ideal que d’alguna forma et té atrapat et provoca malestar i pot provocar un esquema disfuncional important.
ccarbonell  Estil atribucional intern: Locus intern. Persona que considera que tot es culpa seva (responsabilitzar-se de tot)  Emocions: Especialment la HIPERACTIVACIÓ emocional (persones que tendeixen a hiperactivar emocions). En alguns casos pot provocar la possibilitat d’incrementar el risc de depressió. Persones sensibles a les emocions de tristesa, desesperança.
 Relacions interpersonals: bona part de la psicopatologia està relacionat amb la capacitat de relació interpersonal. Serà per una base de personalitat, més poruga, etc... que fa que la persona no tingui una xarxa de suport social.
 Guany secundari: El benefici conscient o molt sovint inconscient, que un rep per tenir una depressió  provocarà més dificultat per recuperació de la malaltia.
 Factors psicosocials:  Recolzament social percebut (persones que no tenen recurs social però creuen que si) i recursos socials de l’entorn (grups d’autoajuda, centre juvenil, parròquies... xarxa de suport social)  Esdeveniments vitals estressants: Sempre s’han d’explorar perque molt sovint estan darrere dels trastorns ansiosos, etc... pèrdues que generen un dol  Canvis socials: Hi ha professionals de la salut mental que hipotetitzen que les noves formes de relacionar-se, de treballar o de no treballar (problemes d’obtencio de treball) que expliquen el per que la depressió ha estat considerada una de les epidèmies del S. XX. La tesis final dels autors, com Leader, es que hi ha més depressio perque la vida dels humans ha anat progressivament cap a una ruptura del recolzament social i del sentit de comunitat. Generalment esteme n un entorn social en la que aquest sentit de formar part d¡una comunitat s’ha anat diluint. Motius principals: Economia de mercado: El fet de tenir que treballar per objectius. Pot suposar un pes enorme (cada any has de vendre més). Hi ha una competitivitat, idea de rendiment i de ser productiu... tot això provoca un afervament de l’individualitat, el sueño americano (como triunfan pocos, si no ho fas fracasses). Cultura i expectativa individualista, tema de la emprendadoria, etc.. Concepte de vincles líquids de Bauman.
La depressió com a protesta, rebel·lió, contra els valors de eficiència i productivitat econòmica i contra aquesta pressió de l’individualisme. Davant d’aixo, la depressio seria un tipus de: Pareu el mon que me paro.
Psicosis Espectre de la esquizofrènia i altres trastorns psicòtics (DSM-5): Tr. De deliris; T. Psicòtic breu; t. Esquizofreniforme (esquizofrènia abans de que hagi passat el temps possibles per diagnosticar-lo. Persona amb simptomatologia psicòtica però aquesta no es suficientment duradora per establir el diagnòstic d’esquizofrenia); Esquizofrènia; T. Esquizoafectivo (predominància de símptomes afectius, sobretot de depressió)...
Entrevista: Eina d’avaluació predominant. Contacte directe amb el pacient i observació.
ccarbonell Símptomes positius i negatius (PANSS): Llistat que ens ajuda per veure quin tipus de símptomes hi ha. Negatius  Retraiment emocional, aïllament, embotament emocional...
Positius Alucinacions, deliris, etc.
Característiques psicopatològiques i de personalitat: I també la psicopatologia general (recordar la comorbilitat, sovint venent tots acompanyats d’altres). Una persona amb psicosis pot tenir símptomes d’ansietat, depressió, preocupacions psicosomàtiques, o característiques personals com la capacitat d’insight, la seva impulsivitat, el grau de cooperació.
Comorbilitat: Especialment de la depressió (un 25% de persones que tenen esquizofrènia també tenen depressió). Poden tenir també trastorns de la personalitat, TOC, consum de drogues... però s’ha de tenir molta cura perque el tema de la comorbilitat depressiva i del TOC poden ser efectes secundaris de la medicació. S’ha de tenir present que potser no es tracta d’una comorbilitat psicopatològica sino d’un efecte de la medicació. La medicació incrementa el risc de suïcidi, ja que la medicació pot eliminar aquests elements psicòtics i l’aspecte depressiu “surt” i hi ha més possibilitats de suïcidi.
Personalitat premòrbida: Com estava el pacient abans del brot. Personalitats premòrbida més habituals: Tr. De personalitat esquizoide (aïllada, amb poca interès amb contacte social, aplanament afectiu, frialtat, etc.), esquizotípic (persona rara y peculiar amb creences extravagants) i la paranoide.
Consciència del trastorn: Ser poc dogmàtics. Tradicionalment es parla de que la persona amb psicosis té poca consciència de problema, però no és del tot cert. Dins de la psicosis hi ha persones amb trastorn psicòtic amb molt baixa consciència de trastorn (poca crítica d’aquests símptomes) però també podem tenir persones que tinguin aquests deliris i siguin conscients que son productes de la seva persona. Com menys consciència de trastorns, pitjor regularitat de tractament, de medicació, etc... té pitjor pronòstic la persona que té baixa consciècia de trastorn.
Funcionament sociolaboral i qualitat de vida: Poden ser persones amb importants dificultats per tenir una relació de parella, per treballar, per ser autònoms... Malgrat que s’esforcen, es una de les dificultats que tenen, especialment si predominen els símptomes negatius, tota aquesta inserció sociolaboral és més difícil.
- Risc de violència: No és inhabitual que sentim noticies en que una persona amb trastorn mental ha agredit, etc... Dades existents sobre el tema de violència és que només és una minoria, el psicòtic en si mateix no és una persona violenta. Aquesta violència està associada al que anomenem (1) patologia dual (persona amb psicosis que consumeix alcohol y drogues). O bé una persona que (2) no es pren la medicació (no porta una adequada ingesta de fàrmacs). O persona amb (3) historial previ de violència. Compleix algun d’aquests 3 termes.
Idea de malaltia: A l’igual que amb qualsevol altre trastorns, no coneixem causes determinades de la psicosis. No, desconeixem les bases especifiques, biològiques, d’aquest trastorn. Per un ús rigorós del terme malaltia, no seria aplicable a ningun trastorn mental.
ccarbonell Considerar-ho malaltia podria tenir un efecte colateral, que seria que si la esquizofrènia es produeix per algun tipus de causa orgànica desconeguda podríem ser més pessimistes a l’hora de la prevenció. Si no hi ha causes socials, ambientals, si el context no influeix... la prevenció no existeix, seria qüestió d’atzar.
Factors de risc molt significatius: Pobresa: A major pobresa, més diagnòstic d’esquizofrènia i diagnòstics més greus. Fins i tot s’ha vist que una persona amb els mateixos símptomes que altres, la persona pobre té un diagnòstic pitjor.
Model explicatiu: Hipòtesis de la deriva social Persona que té esquizofrènia i va relliscant cap a la pobresa.
Primer seria la esquizofrènia i això fa que acabis sent una persona amb problemes econòmics.
Les persones pobres no es que s’afrontin a més tensió, sinó que són més febles i no saben manegar/afrontar els reptes que la societat s’imposa (l’individu és el que falla).
Tª contraria de la deriva social Efectivament les persones son pobres i que això incrementa el risc de tenir psicosis: Perquè estan sotmeses a més tensió (pagar factures, fer front de la seva vida, etc.), sentiment de desemparament. Sensació de manca de poder, per dur la teva vida cap endavant. Autoestima queda molt danyada per la pobresa.
Un cop entren dins del sistema de salut reben pitjors diagnòstics, son més fàcilment etiquetats d’esquizofrènics i poden patir més l’estigma.
Minories ètniques: Racisme Persones que tenen la mirada acompanyada permanentment (per exemple, marroquins entrant a tendes). Interactua també amb el tema de la pobresa, de la marginalitat. Més risc de patir la psicosis.
Gènere: Psicosis és més prevalent amb homes (però no amb gran diferencia). 8 Dones per cada 10 homes. Homes: La seva edat d’inici és més prematura (entre 18 i 25) i dones entre els 25 i els 30. Hipotesis: Associa la hipòtesis amb les característiques contraries a la expectativa de gènere. Un home, noi jove, més tancat emocional i socialment, per tant, més allunyat de la expectativa de ser un home més decidit, obert, socialment actiu.... estaria lligat amb el risc de psicosis. Quan l’home no s’ajusta a l’expectativa de gènere, aquí hi hauria un factor de risc. En cas de les dones tendeixen a ser persones amb sentiments forts, ira, explosivitat, dones que trencarien aquesta expectativa de gènere d’una dona dolça, amb sentiments més harmònics.
Seria allò de no encaixar amb les expectatives.
Trauma infantil: Majoria de persones amb psicosis (2 de cada 3 dones y un 60% dels homes) que han patit algun tipus de violència, maltractament, abús... en la seva infància. Etapa de retraumatització (si pateix algun altre tipus de trauma), aquesta retraumatizació podria elevar el risc de psicosis.
Relacions familiars: Actualment ja no hi ha una relació directe i causal, es parlaria de factors de vulnerabilitat. Emoció expressada S’associa el risc de psicosis en famílies en les quals la relació que s’estableix entre els pares i germans es dona una expressió molt alta de crítica, rebuig, hostilitat, sobreprotecció, intrussivitat, etc. Els patrons familiars, sobretot en la ccarbonell recaiguda, està bastant estudiat. L’ambient familiar no és el mateix per a tots. Tu com a fill també causes el tipus de tracte que reps .
Trastorns de la personalitat A: Paranoide / Esquizoide / Esquizotípica B: Antisocial / Límit / Histriònica / Narcisista C: Evasiva / Dependent / Obsesiva-compulsiva  Patrons desadaptatius de pensaments, sentiments, percepcions, funcionament interpersonal i conductes (cultura). Aquests patrons es troben dins d’un marc cultural determinat (enrecordar-se de que la simptomatologia està basada en comportaments del món occidental).
 Perspectiva categorial / dimensional. Perspectiva categorial implica que aquests patrons comportamentals s’entenen com a formes diferents de relacionar-se, considerades no sanes. El que s’esperava que es fes el DSM 5 és que s’anés a una perspectiva mes dimensionals, i per tant considerar els trastorns de la personalitat exageracions de trets que en si mateixos es podrien considerar normals (per exemple: patró paranoide, una certa desconfiança és normal. Per tant, una certa autoestima més relacionada del narcisisme està bé, el problema està quan aquest tret s’exagera). Un diagnòstic dimensional també entraria el tema de la comorbilitat, ja que cada persona té els trets però alguns més exagerats que d’altres.
 Relació self-altre: - Tret comú entre els trastorns de la personalitat: Dificultat per a la intimitat, saber estimar i saber negociar (punts comuns, acords...) - Tret comú entre els trastorns de la personalitat: tenen matriu-base en les relacions familiars.
- Apego: Es poden considerar un fallo entre la dialèctica. Dificultat per separar la pertitença-individuació de la persona respecte a algun grup (saber que pertanys a un grup però a la vegada és una persona individual en si mateix). Aquestes dificultats per ser un mateix i sentir que pertanys podrien estar lligats a entorns familiars que no permeten que el nen o nena vagi explorant quina és la seva forma de ser. Patrons familiars que constranyen la possibilitat de ser un mateix i de triar d’alguna forma quina es la pròpia personalitat. Quedarien dos resultats a aquests patrons: 1) Segueixen els models que demana la família; 2) Rebelar-se als patrons que la família imposa.
Maltractament Cas: Noia 17 anys ccarbonell Maltractament pare mare. I separació quan tenia 2 anys. No ha vist el pare des de llavors.
Bona relació amb la mare...
...fins als 15 anys que coneix a un noi de 18 anys Relació molt intensa; Hostilitat cap a la mare, deixa els estudis, deixa els seus amics, es posa a treballar però perd el treball per estar amb ell.
Roba a la mare, se’n va de casa, viu en situacions molt precàries. (se’n va a viure en una mena de pis ocupa) Ella afirma que està “enganxada”: “Ell només em té a mi i diu que sempre estarem junts”.
Es queda embarassada i pateix una abort, moment de molt fragilitat física. La mare va estar contínuament amb ella. Arrel d’aquesta situació, la noia comença a qüestionar la relació de parell Agressions de ell cap a ella.
Aferrament En la infància: aconseguir o conservar la proximitat a persona/s que proporciona/n seguretat.
Por a la separació.
En la edat adulta: relacions de vinculació emocional - - En que es busca o es manté la proximitat a una altre persona especial o preferida per aconseguir un sentit a la seguretat. Cerca de la proximitat i trobar un sentit de seguretat. Aquesta cerca de seguretat es concreta en la proximitat física, però no és una seguretat real i de fons.
En què el/la company/a d’aferrament es irremplazable La seva pèrdua provoca dol i protesta.
Haurem de tenir present que es movilitzen: Models operatius interns - Quins records d’experiències d’aferrament té Les creences, expectatives i actituds Estratègies i plans per aconseguir apego Imatge de l’altre: Benevolents, confiables vs Decepcionants, dañins Self: Dignitat vs indignitat de rebre afecte i bon tracte.
Transmissió integeneracional 19a.
“als 16 anys vaig descobrir que el meu pare tenia una amante...” Relació de desamor i maltracta psicològic entre els pares.
ccarbonell Es posa al desconcert tota la història familiar: diu el pare “em vaig casa amb la teva mare per la teva culpa”. Descobreix que va ser una filla no desitjada i que no té lloc en la família: la fan fora de casa. Plora desconsoladament.
“Surto amb un altre noi de 25 anys. Quant el vaig conèixer, ell sortia amb una altre noia, però em va preferir a mi.” Es queda embarassada Ella vol canviar la historia familiar, vol que la prefereixin a ella, busca aquest canvi.
Dones maltractades Estils de personalitat en un grup de dones maltractades: implicacions clíniques  Dones maltractades per la seva parella  Entrevista semiestructurada  MCMI-II de Millon Difícil estudi ja que al avaluar la personalitat de la dona, ningú s’havia atrevit a fer-ho, ja que ala avaluar personalitat de la dona i donada que la personalitat es estable, se li atribueix la culpa a la personalitat de la dona.
N=112 dones, Edat: 38, 7 anys (DE=12,1; rang 20-68) Tipus de maltracte - Psicològic: 112 (100%) Físic: 81 (72,3%) Sexual: 21 (24,0%) Duració: <5 anys: 54 (48,2%) >5 anys: 58 (51,8%) Maltractament als fills: 52 (46,4%). Tot i que no sigui conscient directe de la violència. Aquests van ser nens amb maltractament directe. Maltracta indirecte Quan l’home merma les capacitats emocionals, les capacitats acadèmiques, etc. De la dona per estar i atendre els fills.
Va ser una nena maltractada: 40 (35,7%). Hi havia una nena maltractada dins dels fills. Hi ha una continuïtat de la violència (pateix violència com a infant i com a dona) Resultats de l’estudi: Centrats en la personalitat. Les cinc escales del millon remarcades son les que tenen major puntuació en el Millon. Esquizoide, Evitatiu, Dependent, Compulsiu, Auto-destructiu.
ccarbonell Aquest resultat mostra que, si, l’escala Dependent té el promig més elevatde tots, però un resultat interessant es que hi havia altres escales amb resultats elevats. L’esquizoide= aïllament, aplanament emocional... ; Evitatiu = aïllament; Compulsiu-Obsessiu= neteja obsessiva... Auto-destructiu.. Alguns items van relacionats amb haver mantingut relacions de violència.
Els més sorprenents van ser el component esquizoide y el component compulsiu.
Els homes tenen tpuntuacions elevades a les escales de color blanc, complementaries a les de les dones Estils de personalitat: presencia/dominància La columna blanca mostra la puntuació major a 75.
Lal groga indica que ha sigut una de les 3 puntuacions més elevades La columna vermella mostra el primer estil, el de puntuació més elevada en la escala.
La dependència es la puntuació més elevada en primer estil.
Exemple de narcisista: Buscava homes difícils amb la idea de que els podia reconduir.
Sobrevalores la possibilitat de domesticar aquest tipus d’home.
Conclusions de l’estudi de dones maltractades i pensant en les implicacions clíniques: 1. Característica comuna a les dones que pateixen violència és la desregulació de les emocions.
Alteracions en els estils de personalitat: Desregulació de les emocions Hi ha dones que pateixen: hiperactivació de les emocions o desactivació de les emocions.
Porten al següent perfil: Aïllament social, apatia, distanciament (tant emocional com de les pròpies experiències), emocions aplanades-amortiguades y es presenta amb un perfil mancat d’energia. És com una depressió sense efecte (sense tristor pròpia de la depressió).
Es creu que és conseqüent a la violència (aquesta desactivació emocional). Es un mecanisme de defensa per tal de no patir tant, sobreportar la situació.
Aquesta desactivació de la resposta emocional perque minva el patiment. Ja que no es pot sostenir una experiència emocional durant tants anys.
També ens trobem amb el pol contrari: HIPERACTIVACIÓ EMOCIONAL.
Dones que continuen vivint amb gran dolor, amb gran patiment emocional... la violència. H iha un estil desactivador en el que la dona s’organitza per tenir el menor patiment, mentre que la hiperactivació la dona considera que és així la millor manera per mantenir un equilibri psicològic, que en els dos casos serà ineficaç i insuficient. Els hiperactivats tenen la possibilitat de obtenir ajuda de forma més probable, ja que ho dirà a tothom, etc... una de les avantatges ccarbonell de la hiperactivació es que patir promou buscar algun tipus de canvi, mentre que si la desactivació té molt d’exit pot ser que la persona aconsegueixi adaptar-se a la situació i li costi més canviar.
El problema dels dos estats emocionals és que resulta més complicat percebre les necessitats i les expressions afectives que s’estan realment vivint tant per un mateix com per l’altre. O bé per excés d’emocio o per falta d’emocio, costa accedir a lo que realment un està sentint, pensant, vivint, a captar com està l’altre. Tindran problemes per mentalitzar, accedir a la pròpia experiència i a l’altre.
Un dels objectius de la intervenció: Regulació emocional. Especialment important per futures relacions de parella. O amb els fills, una persona híper o desactivada emocionalment tindrà problemes per mentalitzar el seu fill, per captar què pensa o que sent el seu fill. No captes senyals emocional. ES UN ELEMENT ESSENCIAL PER LES RELACIONS INTERPERSONALS LA CAPACITAT PER CAPTAR LES EMOCIONS I PENSAMENTS DE L’ALTRE.
CAS CLÍNIC Dona 35 anys. Home treballa esporàdicament i es molt gelós i violent “El lado negro de mi vida”. Preocupada per la mala relació amb un dels seus fills.
Creu necessari separar-se però té por a la reacció violenta del marit i de deixar-lo invàlid i al carrer. (Normlament l’home realitza una reacció de violència més greu quan se n’adona de que hi ha risc de separació) Fa temps va consultar amb dos abogadas, però molt radicals: ella tenia dret a tot (pis, treball, fills) i a ell res. No sap per que no pot separar-se, potser necessita a algu que l’empenyi i recolzi. S’ha de tenir en compte el suport a les dones maltractades, ja que una empenta molt gran tindrà conseqüències per la dona, tot ho ha de decidir ella, donar-li el temps que necessita.
Era una adolescent jove acomplexada i gordet que va tenir alguna relació de parella però inquieta i preocupada si eren homes que ella considerava que tenia atractiu per a altres dones.
Descriu al seu marit com un home poc atractiu i baixet La situació en la que està aquesta dona obeeix un concepte.... en algunes dones hi pot haver dificultats a l’hora de trobar parella. Si soc lleig i busco una parella més lletja que jo, el menys feo seré jo, ell es queda amb els meus complexes. Si es separa del home, aquests complexes que ella tenia, els tornarà a tenir, tornarà a tenir por de que li robessin el novio, la inquieta, l’acomplexament per a ella mateixa....
CONCEPTE DE COLUSIÓN PATOLÓGICA DE PAREJA Procés inconscient en el que els límits entre les dos membres de la parella son difusos –els meus complexos tels disposo a tu, te’ls traspasso- i l’equilibri psíquic personal depèn del manteniment del vincle.
CAS CLÍNIC 2 ccarbonell Molt més tranquia des de que ha arribat a la residencia. Ella es sentia amargada, tot i que comenta que s’ha separa segurament pels seus pares: sobretot la seva mare li feia veure el prejudici i el risc que corri.
“Jo em desconnectava del tema, ho olvidava, sobre tot quan estava al treball” Pensar o no pensar?? “En realitat jo mateixa tapo allò que em fa mal” Mecanisme dissociatiu esquizoide. Ment partida. En el qual es produeix una desconnexió en el moment que s’anava de casa. Això dificultava la ASPECTES DISSOCIATIUS-ESQUIZOIDES.
CAS CLÍNIC 3. Dona de 24 anys Fa un any va néixer un fill i “tot empitjora”. No és raro que les situacions de violència apareguin quan apareix el fill, ja que veu que està perdent l’atenció emocional...
“no ha superat la mort d ela seva mare fa 8 anys” “Vaig tenir problemes amb les drogues fins que vaig coneixer dos nois, molt espirituals, que em van demanar que els acompenyes de viatge. Ja no va tornar a consumir” La seva parella l’anomena pollo, pollito, perque diu que quan la va coneixer semblava un pollito desvalida. Ella comenta que, vist des d’ara, probalement estava desvalida i sola S’enamora, es necessitava, ell no la deixava mai, volai estar permanentment amb ella, inclús la va anar a buscar a més de 1000 km... ¿per qué ho va fer? Es pregunta. Ja quan maltractava.
VULNERABILITAT EMOCIONAL I INICI DE LA RELACION / DIFICULTATS DE MENTALITZACIÓ CAS CLÍNIC 4. Dona de 21 anys Consulta per ingrés en casa d’acollida. S’indica tractament psicològic ambulatori.
Entrevista 1: convivint amb una germana, despres d’escapar d’una relació de parella en laque havia maltracta físic i psicològic. Comenta que ell no l’ha deixat treballar ni estudiar durant els mesos en els que han conviscut, lluny de la ciutat on viuen amb els seus pares (tortura psicològica: allunyament i alineació –treure tots els elements de la seva identitat-) Ha trobat a faltar la seva família, especialment a la seva mare, ja que abna sde la relació actual va tenir que estar un any lluny de casa, fugint d’una parela anterior. Des dels 15 anys de la siva visa d’ha vist greument afectada per els problemes de parella.
Entrevista 6: primera de psicoteràpia: comenta que quan coneix a algun noi de seguida troba indicisi de que si aquell noi pot ser violent. (Dime de qué presumes y te diré qué careces) ccarbonell També es refereix a el seu “palique” amb un noi que treballa en una tenda propera a casa seva. “M’agrada donar palique”. El noi la va convidar a anar a esquiar.
Ella no és conscient del qué provoca amb els homes. Problema important de mentalització. La capacitat d’ella de posar-se a la ment de l’altre i mirar l’impacte que té no ho troba.
SOCIETAT I GÉNERE MALTRRACTE EN LA RELACIO DE PARELLA: PERSPECTIVA D EGENERE I PERSPECTIVA CLÍNICA La violència de gènere considera la causa de la violència en el gènere, en els homes, en l’exercici de poder. “Factores de riesgo del maltrato de genero: hombre varon de sexo masculino” A banda d’això, està emergint amb força que hi ha violència en parelles homosexuals. S’està començant a veure que la violència es pot donar en qualsevol tipus de parella. Hi ha d’haver alguns elements més que expliquin la violència.
La perspectiva clínica plantejaria la seguent forma: Hi ha un entorn social en el que si poden haver certes idees, certes creences... sobre la relació de parella que poden ser caldo de cultiu per la violència: Tenen que veure en patrons relacionals de proximitat i apego, de repetició de la historia familiar, de col·lusió, d’aspectes dissociatius.esquizoides, de vulenrabilitat en l’eleccio de parella, de mentalització... que poden portar a problemes de violència de parella.
L’home maltractador no necessàriament es masclista, té problemes amb la seva dona, amb la seva parella. El maltracte és una patologia de la intimitat en la relació de parella.
De forma que l’educació també té els seus límits.
ELS FILLS 50% pateixen maltracta directe. El pare o la mare els maltracta igual que a la mare.
Ser testimoni del maltractament = maltracta. Està considerat com a violència.
El maltracta afecta a les funciones marentals (parentals). Una mare que pateixi violència, l’afectacio psicològica, a part de les que ja s’han comentat, afectarà a les seves funcions com a mare. No tindrà la capacitat mentals suficients per a tractar correctament els seus fills. Aquest fill o aquesta filla tot i que no sigui testimoni directe estarà patint també a una mare mermada per les seves possibilitats.
Transmissió intergeneracional del maltracta: es més habitual amb els homes. Que la conduca violenta és més imitable que no el paper de la dona maltractada. Un noi que hagi vist com el pare maltracta a la mare té més possibilitats de ser maltractador que una dona que veu que el seu pare maltracta a la seva mare.
ccarbonell En un estudi es va observar que hi havia un perfil d’adolescents que havia viscut dos factor de risc: (1) Criança punitiva. Nens o nenes castigades i a més havia sigut (2) testimoni de violència.: - Afectava a les capacitats de relació - Risc de marginació en l’adolescència.
- S’estableixen relacions de parella entre els marginats. Tendeixen a establir relacions de parella entre aquests grups de marginats. La transmissió intergeneracional es fa més probable d’aquesta forma. “DIos los cria y ellos se juntan”.
Hi ha parelles d’aquest tipu anomenades parelles de rescat. Un ha viscut aquests problemes i l’altre el rescata, es salven mútuament, però si el rescat falla es repetirà la historia.
PERFILS D’HOMES QUE MALTRACTAN A LA SEVA PARELLA Hi ha un perfil d’homes amb risc de ser violents que son aquells amb apego insegur i el motiu de la violència seria diferent: Es poc probable que homes amb apego segur es relacioni violentment.
Apego preocupat la violència pot emergir com a resposta a la por a l’abandonament. Quan percep possibilitats de que la dona marxi, apareix la violència com a forma d’intentar controlar, evitar allò temut, donada per la gelosia també.
Dins d’apego preocupat hi ha 2 tipus; Subtipo I: “Solo família”. Home amb problemes tant sols a casa. Es una qüestió de una por a l’abandonament que el porta a ser violent. Fora pot ser vist com una persona amable i sense problemes. Perfil d’home violent menys violents i menys destructiu, menys psicopatologia en comparació als altres subtipus.
Subtipus II: Implica major psicopatologia. Home Disfòric o Borderline. Home més violents i explosiu de base. Ja té problemes fora del cercle familiar. La ira i la gelosia son més agudes.
Persona amb trets límits de personalitat, por a l’abandó, gran desesperació que viu la persona amb risc de ser abandonaes y poden exercir la violència per no ser abandonat.
Apego distant: violència com a resposta a la percepció de desafiament. Quan sent que el seu poder es posa en dubte. La gran diferencia es que en aquest cas, el control es per la percepció de que la dona el desafia i hi ha manca de control de part de l’home.
GVA: Generalmente Violento y Antisocial. En aquest cas acostuma a ser amb tothom, no es nomes a la família. Perfil més narcisista i psicopàtic.
En tots dos casos s’excerceix el control de l’home sobre la dona, tot i que en el primer cas el control és per la percepció de l’abandó de la dona (hi ha una mínima valoració de la dona) però el segon cas (apego distant) el control d’excerceix quan hi ha percepció de la falta d’aquest, de desafiament.
ccarbonell Síntesis La violència en la parella podem centrar-nos en els perfils de l’apego i que la violència entre parella és una patologia de la intimitat.
Hiperreflexivitat y psicopatologia Teoria de que moltes psicopatologies tenen a veure amb problemes d’hiperreflexivitat.
Diu que hi ha una autoconcienca : 1. Pre-reflexiva: que la persona no dirigeix la seva atenció cap a aquesta consciència (la vida viscuda en directe sense reflexionar de la vida). Estar en modo automàtic. Hi ha una autoconsciència però no la reflexiones, no penses sobre ella. (Ex: Quan estas a classe no penses sobre la teva vida) 2. Reflexiva: Consciència explícita converteixes el que t’està passant en objecte de la teva atenció, però no es patològica. Consciència de com t’estas sentint.
3. Hiperreflexivitat: Et preocupes excessivament dels teus pensaments, sentiments, experiències del propi cos, etc... es una excessiva presència d’un per a si mateix, pertorba el contacte amb el món. Importància del contacte amb el món. Aquesta hiperreflexibilitat és una condició o procés patogen causal, comú i transversal.
Revisar de quina manera la hiperreflexibilitat pot estar present en les diferents patologies:  Autoconsciència pública intensificada: La persona es massa hiperreflexiu respecte com un mateix està relacionant-se amb els demés (Excessivament conscient de, per exemple, posar-se vermell quan parla): - Ansietat social - Anorèxia: Es el propi cos l’objecte d’aquesta hiperreflexivitat.
- Paranoia: Perque un es veu a si mateix com a objecte de males intencions per part dels altres. Excés de pensar en les males intencions dels demés, i s¡intensifica fins a portar als deliris propis de la paranoia.
 Autoconsciència privada: Massa hiperreflexivitat en experiències privades i internes.
- Depressió: Destaca la arrumia (donar voltes a per què ha passat les experiències que ha tingut). Arrumia que porta a pensar i a sentir negativament. PASAT.
- Ansietat: Hiperreflexivitat respecte a lo dolent que pot passar al futur. Allò que és amenaçant i perillós del futur. FUTUR.
- Esquizofrenia: Hiperreflexio sobre determinats pensaments de la parla interna que es converteixen en veus i en al·lucinacions auditives . prestar excessiva consciència a la parla interna.
Destaca que hi ha qüestions de genere relacionades amb la hiperreflexivitat. Tot i que hi ha diferents trastorns i alguns la prevalença pot ser més altes al homes, però majoritàriament son les dones que tenen més trastorns. Marino perez planteja que en l¡educació de les noies hi ha ccarbonell algun fet diferencial que promouria major hiperreflexivitat, sobretot amb el tema del cos (les dones, pel context sociocultural, serian molt més observadores sobre el seu propi cos. També el cos de la dona seria més socialment observat i la interiorització d’aquesta excessiva mirada física cap al cos de les dones generaria major hiperreflexivitat sobre el cos).
...