29. Cardiopatia isquèmica i infart cerebral (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad de Barcelona (UB)
Grado Farmacia - 4º curso
Asignatura Farmacologia i Terapèutica 2
Año del apunte 2015
Páginas 6
Fecha de subida 26/03/2016
Descargas 16
Subido por

Descripción

6.2. Tractament de la cardiopatia isquèmica i l’infart cerebral. Vasodilatadors coronaris i antianginosos. Nitrats orgànics. Antagonistes del calci. Altres

Vista previa del texto

♥ Les artèries coronàries són les que aporten sang al cor. Quan fem exercici, el cor batega més ràpid i s’ha d’incrementar el flux de les artèries coronàries perquè arribi més oxigen. Amb l’edat apareixen plaques d’ateroma que el que fan és reduir la llum de l’artèria, no proporcionen tot l’oxigen que el cor necessita per funcionar i es produeix una insuficiència coronària. El cor no té oxigen i es produeix una isquèmia del miocardi ♥ La cardiopatia isquèmica és una afecció del miocardi originada per un desequilibri entre l’aport i demanda d’oxigen al miocardi.
Símptomes:  Dolor toràcic (retroesternal) que irradia cap al braç esquerre i coll Síndromes clínics 1) Malaltia coronària arterial crònica angina estable o d’esforç.
Situació més benigna i està relacionada amb l’activitat física.
Està causada per la placa d’ateroma que redueix la llum de l’artèria, estenosi fixa coronària 2) Síndrome coronari agut (SCA) angina inestable. Es produeix un trencament de la placa d’ateroma que condueix a una lesió local. Hi ha una agregació plaquetària que deriva en un trombe = oclusió de l’artèria. No té cap tipus de relació amb l’esforç, es dóna de manera sobtada i moltes vegades condueix a la mort del pacient. Pitjor pronòstic 3) Angina variant o de Prinzmetal no hi ha placa d’ateroma implicada i es dóna per un espasme a les coronàries que provoca aquesta cardiopatia isquèmica. És una situació poc freqüent.
Factors que afecten ♥ La demanda d’oxigen depèn de: 1) La freqüència cardíaca 2) Força de contracció alta 3) Tensió de la paret del ventricle si la tensió és en la diàstole (precàrrega) si és en la sístole (post-càrrega) Precàrrega i postcàrrega   Precàrrega tensió ventricular diastòlica: força de distensió del ventricle abans de contraure’s. Depèn del retorn venós i del consum d’oxigen.
Post-càrrega tensió ventricular sistòlica: força que s’oposa al buidament del ventricle. Depèn de les resistències vasculars: si hi ha VC el cor ha de fer més força per impulsar la sang ♥ La majoria dels fàrmacs: A. Disminueixen la freqüència cardíaca B. Disminueixen la pre-càrrega i la post-càrrega C. Disminueixen la força de contracció D. També poden incrementar l’aportament d’oxigen al miocardi:  Augment del flux sanguini coronari  Augment d ela duració de la diàstole període d’irrigació del miocardi perquè tingui més oxigen S’usen per tractar el dolor agut de l’angina o bé prevenir l’aparició de noves crisis 122 ♥ Fàrmacs disponibles: Nitroglicerina, Dinitrat d’isosorbida i Mononitrat d’isosorbida Mecanisme d’acció ♥ En la cell muscular llisa vascular la contracció es produeix perquè la calmodulina en presència de calci el que fa és activar una cinsasa (enzim que fosforila) de la miosina de cadena lleugera. Fosforila aquesta miosina de cadena lleugera i aquesta un cop fosforilada, a través de l’actina provocarà la contracció de la musculatura llisa vascular.
♥ Quan s’administra un nitrat (NO3-): entra en la cell i gràcies a que interacciona amb un grup sulfidril (-SH), passa a NO2i finalment a NO. Aquest NO activa una guanidil ciclasa i converteix GTP en GMPcíclic i a la vegada activa una proteïna cinasa G (PKG). Aquesta PKG porta a terme diferents accions:  Activa una fosfatasa que desfosforila la miosina de cadena lleugera i per tant, redueix la contracció de la musculatura llisa vascular  Activa bombes de calci que estan a la membrana plasmàtica i que fa que surti calci de la cell. També és possible que facin que el calci entri al RE gràcies a una altra bomba. La conseqüència és que hi ha una reducció del calci intracitosòlic, si baixa aquest calci baixarà la contracció  També pot activar canals de potassi: el que fan és que surti potassi de la cell. Aquests canals de potassi quan s’activen també produeixen vasodilatació. El potencial d’acció d’aquestes cells provoca obertura de canals de calci voltatge dependents i aquesta obertura provoca l’entrada de calci i aquest vasoconstricció. El potassi és intracell, quan aquest nitrat activa els canals de potassi: surt potassi i això provoca una hiperpolarització. Això vol dir que el potencial de membrana es fa menys negatiu, el potencial baixa i això dificulta que es produeixi un potencial d’acció, no s’obren els canals de calci voltatge dependents i es produeix una relaxació Efectes farmacològics dels nitrats 1) Els nitrats a través del NO i GMPc produeixen vasodilatació venosa per tant, això vol dir que retenen la sang a les venes. Redueixen el retorn venós reduïm la pre-càrrega reducció de la demanda d’oxigen al miocardi. El cor finalment fa menys força per obrir-se = menys tensió del ventricle = menys demanda 2) Vasodilatació arterial reducció de les RVP = el cor no troba tanta resistència per bombejar la sang = menys esforç = menys post-càrrega = menys oxigen 3) Vasodilatació coronària li arriba més sang al cor = increment de l’aportació d’oxigen al miocardi Al final es normalitza la situació i reduïm la crisi ♥ (trinitrat de gliceril). Intens metabolisme hepàtic de primer pas  Tractament de les crisis angor (d’angina) quan ja ha aparegut el dolor  Profilaxi a curt termini persona que ha de fer un esforç físic intens o bé emocions fortes, anticipa de que patirà una angina  Tractament d’elecció en aquestes indicacions per via sublingual  Spray oral o bé mastegar i posar sota la llengua  Inici d’acció bastant ràpid de 2 a 5 min. Si els 5 min el dolor no ha cessat es pot fer una altra administració. Es pot administrar fins a 3 cops. Si encara no ha passat el dolor després de 3 administracions probablement ha passat a ser un infart de miocardi. En el hospital s’administrarà nitroglicerina intravenosa si el dolor no cedeix amb nitrats sublinguals  Profilaxi a llarg termini amb nitroglicerina per via tòpica amb pegats transdèrmics que té una acció fins a 24h    Comprimits sublinguals que s’usen per les crisis d’angor La seva acció s’inicia una mica més tard que la nitroglicerina però l’efecte dura més temps (2h) Comprimits per VO de tipus retard, amb una acció que pot arribar a durar 12h per la profilaxi de la crisi d’angor 123   Sols s’usa en profilaxi No hi ha preparats sublinguals sols comprimits que s’administren per via oral que poden ser normals 2 cops al dia o bé retard que s’administren un cop al dia Efectes adversos a.
b.
Derivats de l’acció vasodilatadora que preseten en forma de cefalea, hipotensió ortostàtica i taquicàrdia. També augmenten la força de contracció del miocardi de tipus compensatori Tots els nitrats poden provocar erupcions cutànies però aquestes són més freqüents quan s’usen els pegats Es recomanen no associar-los a Sildenafil ja que poden provocar una acció vasodilatadora molt potent i una hipotensió ortostàtica massiva Tolerància 1) L’administració continuada provoca tolerància a la nitroglicerina és volàtil i el que fa és esgotar els grups sulfidril que intervenen en la reacció de nitrats a nitrits.
2) L’antídot és N-acetilcisteïna 3) Es pot evitar la tolerància mantenint un període mínim lliure de fàrmac de 6-8h si s’administren a les 8 del mati i a les 14h durant la nit la persona està lliure del fàrmac.
4) Evidentment durant aquest període lliure de fàrmac la persona no està protegida per l’antianginós i es pot cobrir aquest periode amb beta-blocadors o calciantagonistes.
5) Aquesta tolerància sols es dona amb pegats i comprimits retard ♥ Redueixen la força de contracció i la freqüència cardíaca fent que hi hagi una disminució de la demanda d’oxigen.
Aquestes dues reduccions fan que s’allargui la diàstole = augmenta la irrigació del cor i per tant, augmenta l’aportació d’oxigen al miocardi.
♥ Poden provocar una possible vasoconstricció a les coronàries per mecanismes compensatoris i per acció de les catecolamines. Es redueix el flux a les coronàries degut a un increment de les RVP en aquestes. Això comporta un increment del risc a patir angina variant, per tant, els beta-blocadors estan contraindicats ja que provocarien vasoespasme.
♥ Es prefereix utilitzar beta-blocadors β1 selectius (cardioselectius) per assegurar l’eficàcia del tractament: Acebutolol, Atenolol, Bisoprolol i Metoprolol. S’usen sobretot en la profilaxi a llarg termini de l’angina. Es poden associar amb nitrats perquè d’aquesta manera s’aconsegueix un efecte sinèrgic.
 Els nitrats provoquen taquicàrdia i augment de la contractibilitat els beta-blocadors bloquen aquest efecte  Els beta-blocadors provoquen resistència vascular coronària els nitrats bloquen aquest efecte S’evita la part negativa de cadascun dels 2 grups de fàrmacs Quan vam parlar de la hipertensió els β-blocadors no s’usen tant però estan especialment indicats per persones amb persones que hagin patit un infart agut de miocardi, doncs aquí també. Aquests fàrmacs tenen efectes protectors sobre el cor i redueixen morbi-mortalitat.
a) Després d’un infart agut de miocardi eviten trencament cardíac, eviten fibril·lació ventricular. També la mortalitat, la mida de l’infart i les aturades b) Com a profilaxi disminueixen el risc d’infart i la mortalitat No es poden retirar de forma sobtada perquè poden originar una angina de tipus rebot i possible IAM Efectes adversos 1.
2.
3.
4.
Bradicàrdia HiperTG i reducció de HDL Broncoconstricció per bloqueig β2 Impotència per inhibició de la VD mediada per receptors β2 Contraindicats en: a) Persones amb asma i bradicàrdia b) Hipotensió c) Insuficiència cardíaca congestiva descompensada o angina variant (efecte VC pot agreujar l’angina) 124 ♥ Dihidropiridines Nifedipí, nicardipino, nisoldipino... // Verapamil i Diltiazem. Bloquen els canals de calci tipus L i evitem que tinguin efectes sobre els vasos i sobre el cor.
Què fan? 1.
2.
3.
4.
5.
Reduir el treball cardíac i per tant, el consum d’oxigen La disminució de la freqüència cardíaca allarga la diàstole i per tant, augment de l’aportació d’oxigen Disminució de la força de contracció Vasodilatadors coronaris especialment útils en vasoespasme de les coronàries, és a dir en casos d’angina variant Acció antianginosa important és l’efecte VD de les arterioles el que fa és reduir les RVP i això redueix per tant, la post-càrrega i en conseqüència la demanda d’oxigen del miocardi. EFECTE ESTRELLA! Grup heterogeni de fàrmacs 1) Dihidropiridines: la dependència de voltatge fa que tan sols puguin ser utilitzades de manera perifèrica = són vasodilatadors selectius perifèrics i coronaris 2) Diltiazem i Verapamil: són VD (menys que les dihidro) i també són cardiodepressors 3) Nifedipino en formes d’alliberament immediat el que fa és provocar una baixada sobtada de la TA, activa el SNS que produeix VC i augment de la freqüència cardíaca + augment de la força de contracció = augment de la demanda d’oxigen que la persona no es pot donar el luxe de patir ♥ Quan es produeix una isquèmia en el miocardi, es produeix una entrada massiva de calci a les cèl·lules cardíaques que activen una sèrie d’enzims que danyen les cèl·lules cardíaques. Els antagonistes del calci eviten aquest efecte. MAI es farà servir nifedipí com a tractament de l’angina de pit en formes d’alliberament immediat.
Normalment no es fan servir dihidropiridines en monoteràpia en el tractament de l’angina pel risc de la baixada brusca de la pressió que activi el mecanisme compensatori. Per això es fan servir el verapamil i el diltiazem (antagonistes del calci) en monoteràpia. Les dihidropiridines s’utilitzen associades a β-blocadors.
Elecció d’antagonistes del calci 1.
2.
En pacients hipotensos es recomana no fer servir nifedipí.
En pacients amb insuficiència cardíaca congestiva no es recomana fer servir el verapamil (és el més cardiodepressor de tots) una persona amb insuficiència el que té és una despesa cardíaca molt reduïda, no li podem reduir encara més! Recorda! No es poden combinar dos cardiodepressors!! (MAI verapamil o diltiazem amb β-blocadors!).
Compte amb: a) b) c) d) S’ha de retirar el tractament poc a poc per evitar una angina de rebot.
Efectes adversos: Cefalea, taquicàrdia reflexa, vertigen, mareig.
Contraindicats cardiodepressors en freqüències cardíaques inferiors a 60 bpm.
El verapamil pot provocar estrenyiment.
Indicacions 1) S’usen en la profilaxi a llarg termini de l’angina.
2) Es poden combinar amb nitrats perquè un redueix la precàrrega (nitrats) i l’altre la postcàrrega (antagonistes del calci), de forma que es redueix més la demanda d’oxigen tenen efectes complementaris.
3) Efecte sinèrgic com associació de DHP + beta-blocadors 4) Els antagonistes del calci són útils en l’angina variant (vasoespasme) ♥ Està indicada en l’angina crònica estable quan els β-blocadors estan contraindicats (pacients asmàtics) o no es toleren.
Es pot associar amb els β-blocadors (en pacients no controlats) sempre i quan la freqüència cardíaca sigui superior a 60 bpm (la ivabradina també redueix la freqüència cardíaca) = evitar bradicàrdia excessiva 125 Mecanisme d’acció ♥ Actua inhibint el corrent If. És un corrent que es genera al node sinoauricular i determina el pendent d’una despolarització que acaba incidint sobre la freqüència cardíaca = és una despolarització diastòlica espontània, que a la vegada controla la freqüència dels potencials d’acció i, en conseqüència, la freqüència cardíaca.
 És un blocador dels canals f, que són els que generen el corrent If i retarda aquest pendent  Redueix, de mitjana, uns 10 bpm  Eficàcia similar a Atenolol i Amlodipí per a reduir símptomes i episodis d’angina  Presenta efectes adversos més perillosos.
No s’ha comparat l’eficàcia amb verapamil o diltiazem que són alternatives actuals als beta-blocadors. Pel que sembla, s’evitarien 1 de cada 3 infartaments o revascularitzacions.
Característiques: a) Administració amb àpats perquè millora la seva biodisponibilitat b) Es metabolitza intensament al fetge pel CYP3A4. Això provoca que interaccioni amb inhibidors potents d’aquesta isoforma, com ara antifúngics (ketoconazol), inhibidors de proteases VIH (ritonavir) o antibiòtics aminoglucòsids (eritromicina).
c) Contraindicada també en bradicàrdies Efectes adversos: 1) Fosfens o trastorns visuals lluminosos transitoris (15% dels casos), per inhibició del corrent Ih de la retina similar a la If cardíaca 2) Pot induir bradicàrdia i extrasístoles ♥ La IVB no té efectes beneficiosos sobre la morbi-mortalitat cardiovascular sinó que únicament aporta beneficis en el tractament simptomàtic de la malaltia. Té efectes adversos sobre el cor que poden arribar a ser perillosos.
♥ Nou antianginós (2010). És una alternativa indicada en pacients que no toleren o que tenen contraindicats els antianginosos de primera línia.
Mecanisme d’acció: ♥ Redueix la contractilitat (força de contracció) del miocardi per un mecanisme que no es coneix gaire bé. Sembla ser que és perquè és capaç de reduir el flux de sodi dins el miocardi, de forma que evita l’entrada de calci = reducció de la contracció Efectes adversos poc específics: Mareig, cefalea, nàusees, estrenyiment.
1.
2.
3.
Mesures generals: Reduir factors de risc (HTA, sobrepès, tabac, dislipèmia,...) i Modificar patró activitat.
Antiagregació: AAS, ja que redueixen la incidència de IAM Teràpia antianginosa: Nitrat sublingual o spray per crisi d’angor o profilaxi a curt termini abans d’activitat física o estrés emocional anticipat.
Per a profilaxi a llarg termini:     D’elecció: β-blocador.
Si no es pot utilitzar (p.e. vasoespasme coronari), antagonista del calci (en monoteràpia, diltiazem o verapamil).
Si no es controlen els símptomes, combinar el β-blocador a DHP.
També poden ser útils els nitrats de llarga durada.
Altres fàrmacs pel tractament de l’angina estable crònica 1) Estatines hipolipemiants Han demostrat que son eficaces reduint la placa d’ateroma. Redueixen la mortalitat en pacients amb angina estable crònica.
2) IECAs per les seves propietats vasodilatadores, cardioprotectores i antiisquèmiques.
126 ♥ En angina inestable, la situació és més greu. Hi ha un trencament de la placa que provoca agregació i la formació d’un trombe que col·lapsa l’artèria coronària. És una situació aguda a diferència de l’anterior que era una situació crònica. Hi ha molta agregació plaquetària i formació de trombes. Caldrà un tractament més agressiu: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Antiagregants plaquetaris (Aspirina, antagonistes GPIIb/IIIa) Antitrombòtics (heparines) per evitar la coagulació Nitroglicerina IV per reduir el dolor β -blocadors perquè redueixen el risc d’infart agut de miocardi.
Si no responen a aquesta bateria de fàrmacs afegir un antagonista del calci Si no respon a tots els anteriors, caldrà una revascularització (angioplàstia coronària o bypass) redirigir el flux de la sang cap a un altre lloc, es fa un pont perquè la sang “salti” el trombe 7) Morfina IV redueix el dolor i per reduir l’activació simpàtica evitant la progressió de l’infart.
La isquèmia persistent desencadena IAM, en el qual el dolor és més perllongat i es produeix necrosi tubular. El tractament:  Nitroglicerina sublingual en isquèmia coronària persistent. Si no cedeix el dolor després de 3 administracions seguides en intervals de 5 minuts, pot tractar-se d’un infart.
Hospital: 1) 2) 3) 4) Morfina eliminació del dolor Lidocaína (antiarítmic) profilaxis de l’arítmia β -blocadors i fibrinolítics protegir el miocardi i evitar l’extensió de l’infart Heparina profilaxis de la trombosi venosa ♥ Dèficit neurològic aparegut de forma sobtada, ja sigui per una isquèmia o per una extravasació (més comú la primera).
La majoria dels ictus són isquèmics (85%) o bé hemorràgics (hi ha extravasació de sang).
Els isquèmics es classifiquen en: A. AIT o accident isquèmic transitoriepisodis molt breus de disfunció neuronal que duren menys d’una hora B. Infart cerebral situació molt greu que també poden ser de diferents tipus La isquèmia és un trombe que viatja a través del flux sanguini, per tant s’usen trombolítics A) Alteplasa IV si:  Diagnòstic de menys de 3 h d’evolució des d’inici dels símptomes  Absència d’evidència d’hemorràgia intracranial al TAC o a la RMN  Edat entre 18 i 80 anys  No s’ha de combinar en les primeres 24h amb AAS, ACO o heparina  Si hi ha cefalea intensa, vòmits o un increment brusc de la tensió arterial són signes o indicis de que s’esta produint una hemorràgia intracranial retirar trombolític Quan no es compleixen els criteris d’ús dels trombolítics llavors utilitzar: B) Antiagregants en fase aguda:  Si no es pot usar el trombolític i sempre i quan no hi hagi hemorràgia.
♥ Normalment aquests pacients tenen la pressió arterial pels núvols, i s’ha de reduir DE FORMA PROGRESSIVA! (En les primeres 24h només baixar la pressió un 20%). Si es baixa de manera sobtada la tensió arterial això incrementa la mortalitat del pacient. Evitar nifedipí SL per allò de la baixada brusca i tal.
Hiperglucèmia per sobre de 200 mg/dl requerirà insulina per disminuir-la. La hiperglucèmia és important perquè augmenta l’extensió de l’infart cerebral i la mida de l’edema.
Espasticitat post ictus: és una resistència a l’estirament dels músculs. Es tracta amb el Baclofè (agonista del GABAB) que redueix aq uesta espasticitat.
Dolor central post-ictus que afecta a la superfície de la pell, de tipus lacerant, que empitjora amb el tacte o amb el contacte amb l’aigua i amb el moviment. S’usa amitriptilina i, si no es pot fer servir, s’usa la lamotrigina (anticonvulsivant).
127 ...