04. Cáncer de pulmón (2016)

Apunte Español
Universidad Universidad de Lleida (UdL)
Grado Medicina - 3º curso
Asignatura Malalties de l'aparell respiratori
Año del apunte 2016
Páginas 6
Fecha de subida 22/04/2016
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usuario: albamorant SEMINARIO 4: CÁNCER DE PULMÓN CASO CLÍNICO 1 Paciente de 76 años sin antecedentes médicos conocidos, exfumador desde hace 30 años (15 paq/año).
Antecedentes: cáncer de vejiga en 2009 (cirugía, con controles posteriores correctos) y HTA.
Enfermedad actual: • En Rx tórax para preoperatorio de hernia inguinal derecha se detecta nódulo pulmonar en LSI.
• No fiebre, no tos ni expectoración. No hemoptisis.
• No pérdida de peso, anorexia ni astenia.
Exploración física: • SaO2 97%.
• AR: MVC.
• No adenopatías.
Sospecha diagnóstica: nódulo pulmonar a estudio en paciente exfumador.
Exploraciones complementarias que se podrían pedir: • Rx tórax: ensanchamiento hiliar, atelectasia, nódulo etc • TAC tórax: técnica de elección evaluar la lesión y la extensión • Análisis citológico de esputo: usado en casos excepcionales • Fibrobroncoscopio • TC con punción transparietal • Otras técnicas: biopsia o punción en otros órganos, mediatinoscopia, ecobroncoscopia, toracocentesis si hay derrame pleural… La fibrobroncoscopia y el TC con punción transparietal forman parte del diagnóstico histológico y de extensión, así como “Otras técnicas”.
En el TC de tórax se ve un nódulo periférico espiculado en LSI de 30 x 31 mm, enfisema centrolobular y NO adenopatías.
FIBROBRONCOSCOPIO Tubo flexible con una luz fría en su extremo distal que permite la exploración detallada del árbol bronquial a nivel de tráquea, bronquios principales y segmentarios. Tiene una cámara, imagen en directo El canal de trabajo permite realizar instilaciones de líquidos y pasar pinzas y agujas para biopsias bronquiales y transbronquiales y punción de adenopatías mediastínicas.
En la fibrobroncoscopia del paciente se ve: • CCVV móviles y de aspecto normal.
• Traqueobroncomalacia • No lesiones endobronquiales Se realiza BAS para citología y microbiología: cultivos negativos y citología negativa para células malignas.
Mediante TC + PAAF se le diagnostica: carcinoma de células no pequeñas, probable adenocarcinoma.
usuario: albamorant Los tumores malignos de pulmón se dividen en: • Tumores de célula pequeña • Tumores de no célula pequeña: adenocarcinoma y carcinoma escamoso. No operable.
CLASIFICACIÓN TNM El tratamiento viene determinado según los estadios.
• T (0-4): Se refiere al tumor primario - Tamaño - Invasión de estructuras vecinas N • (0-3): Ganglios linfáticos /ADP medistínicas y localización • M (0-1): Metástasis - MO: ausencia de metástasis - M1: presencia de metástasis Los diversos TNM se fusionan en diversos estadios que agrupan pacientes con similar pronóstico y opciones terapéuticas. Clasificación por estadios: Tx N0 M0 • Oculto Tis N0 M0 • Estadio 0 T1 N0 M0 • Estadio IA Estadio IB T2 N0 M0 • Estadio IIA T1 N1 M0 • T2 N1 M0 • Estadio IIB T3 N0 M0 Estadio IIIA T1-3 N2 M0 • T3 N1 M0 T4 N0-3 M0 • Estadio IIIB T1-3 N3 M0 Estadio IV T1-4 N0-3 M1 • T (TUMOR PRIMARIO) TX: no puede ser evaluado, existencia de células tumorales malignas en esputo o lavados bronquiales pero tumor no visualizado por métodos de imagen o broncoscopia.
T0: sin evidencia de tumor primario TIS: carcinoma in situ T1: tumor ≤ 3 cm en su mayor diámetro, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión más proximal del bronquio lobar (es decir: no hay invasión en el bronquio principal).
- T1a: tumor ≤ 2cm en su mayor diámetro - T1b: tumor > 2cm pero ≤ 3 cm en su mayor diámetro T2: tumor > 3cm pero ≤ 7cm en su mayor diámetro o tumor con cualquiera de las siguientes características: - Afecta al bronquio principal (distante 2 cm o más de la carina principal); - Invade la pleura visceral; - Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la región hiliar pero no afecta al pulmón entero.
Se divide en: - T2a: Tumor >3cm pero ≤5 cm en su mayor diámetro.
- T2b: Tumor >5cm pero ≤7 cm en su mayor diámetro.
usuario: albamorant T3: Tumor >7cm o de cualquier tamaño que invada cualquiera de las siguientes estructuras: - Pared torácica, diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal; - Tumor a menos de 2 cm de la carina principal pero sin invadirla; - Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva del pulmón entero - Existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en su mismo lóbulo.
T4: Tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: - Mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente laríngeo, esófago, cuerpo vertebral, carina; - Existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo diferente del pulmón homolateral.
Según la clasificación TNM la paciente presentaba: T2a (entre 3-5cm) sin invasión de estructuras vecinas.
N (GANGLIOS LINFÁTICOS) NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
N0: No existen metástasis ganglionares linfáticas regionales.
N1: Metástasis en ganglios linfáticos peribronquiales homolaterales y/o hiliares homolaterales e intrapulmonares, incluyendo la afectación por extensión directa.
N2: Metástasis en ganglios linfáticos mediastínicos homolaterales y/o subcarinales.
N3: Metástasis ganglionares linfáticas mediastínicas contralaterales, hiliares contralaterales, escalénicas homolaterales o contralaterales, o supraclaviculares.
M (METÁSTASIS A DISTANCIA) MX: Las metástasis a distancia no pueden ser evaluadas.
M0: No existen metástasis a distancia M1: Existen metástasis a distancia.
- M1a: I. Existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo del pulmón contralateral; II. Nódulos pleurales o derrame pleural (o pericárdico) maligno.
- M1b: Existen metástasis a distancia.
La sospecha diagnóstica en esta paciente es: adenocarcinoma pulmonar T2a N? M?. Hay que valorar la extensión.
EXTENSIÓN • INTRATORÁCICA: TC tórax ‣ Tumor: Tamaño y localización, afectación de pleura, pared torácica, grandes vasos y estructuras mediastínicas ‣ ADP mediastínicas: N (+ PET determina actividad) ✓ Fibrobroncoscopia / Ecobroncoscopia ✓ Mediastinoscopia • EXTRATORÁCICA (Metástasis-M) ‣ PET-TC ‣ Gammagrafía ósea si sospecha M1 óseas ‣ TC cerebral usuario: albamorant PET-TC Tomografía de emisión de positrones. La 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (18F-FDG), un análogo de la glucosa, es captada por las células cancerosas que tienen un aumento en el transporte celular y metabolismo de la glucosa.
Índice SUV (índice de captación estándar): se considera un umbral de SUV >2,5 para indicar malignidad. Apto para todos los pacientes tributarios a tratamiento curativo.
Limitaciones: • FALSOS POSITIVOS: La captación no es específica, puede observarse también en tejidos con incremento del metabolismo glucídico (inflamación, infección, tumores benignos).
• FALSOS NEGATIVOS: - Tamaño: Las lesiones que miden menos de la resolución espacial de la PET (6–10 mm).
- Consumo fisiológico glucosa de limitada para detectar M1 cerebrales. fondo: sensibilidad - Tumores malignos no hipermetabólicos: carcinoma broncoalveolar mucinoso y no mucinoso, adenocarcinoma con componente de carcinoma broncoalveolar, carcinoma mucoepidermoide y tumor carcinoide En el paciente se ve: • Intensa hipercaptación (SUV máximo de 10) del nódulo en LSI • No captación de ADP medistínicas • Adyacente al psoas derecho se observa una zona hipermetabólica (SUV max 3,3) Sospecha diagnóstica: adenocarcinoma pulmonar T2a N0 y sospecha de M1 en psoas. La citología es negativa para células malignas.
DIAGNÓSTICO FINAL • Adenocarcinoma pulmonar • T2N0M0: estadio IB • Neoplasia pulmonar potencialmente resecable y por lo tanto tributario de tratamiento quirúrgico Una vez tenemos este diagnóstico, debemos valorar si el paciente es operable: • Función pulmonar • Comorbilidades • Estado general (performance status) INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Se le realiza lobectomía superior izquierda. Anatomía patológica: • Tumor de 5,2 cm: T2b (tumor > 5cm y < 7) • Linfadenectomía: positiva para células malignas Por tanto, el diagnóstico es T2N2M0 (IIIA) En general, cánceres de pulmón inferiores al estadio IIIA se realiza tratamiento quirúrgico.
Estadio IIIA por N2 aún no está definido: • Cuando el N2 se encuentra durante la cirugía: resección cuando es posible la lobectomía. QT posterior.
• N2 prequirúrgicos: QT + RT. Si la afectación pulmonar y ganglionar parecen resecables (una única estación ganglionar afecta): QT de inducción y si tras ella se objetiva una respuesta o una estabilidad de la lesión CIRUGÍA.
IIIA por afectación de pleura mediastínica: el índice de resección suele ser bajo usuario: albamorant IIIB por T4 o N3 suelen considerarse como irresecables La mayoría de los pacientes con estadio IV no tienen indicación quirúrgica CASO CLÍNICO 2 Paciente de 69 años, sin antecedentes médicos conocidos, fumador activo (60 paq / año).
DM tipo 2 y dislipemia.
ENFERMEDAD ACTUAL Consulta por expectoración hemoptoica. No fiebre, sudoración nocturna, disnea ni DT.
No pérdida de peso, anorexia ni astenia Exploración física: • SaO2 94% • AR: discreta hipofonesis apical derecha • Acropaquia ACROPAQUIA O DEDOS EN PALILLO DE TAMBOR Agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y/o de los pies (unilat o bilat) por engrosamiento del tejido que se encuentra por debajo de la uña de los dedos de manos y pies.
El cáncer pulmonar, las bronquiectasias y neumopatías intersticiales son las enfermedades más frecuentes con que este signo se asocia.
RX TÓRAX Y TC EN PACIENTE Sospecha diagnóstica: hilio derecho aumentado de tamaño y pinzamiento del seno costofrénico derecho.
Como exploración complementaria se le realiza un TC donde se encuentra: • Tumoración hiliar derecha de 40 x 36 mm que infiltra bronquio principal derecho a menos de 2cm de la carina y estenosa bronquio del LSD, con áreas de neumonitis distal.
• Nódulo de 20 x 10 mm en LID • Nódulo suprarrenal derecho de 10 x 9 mm e izquierdo de 13 x 16 mm TNM T4: existencia de nódulo(s) tumoral(es) separado(s) del tumor primario, en un lóbulo diferente del pulmón homolateral (LSI nódulo LID). No sabemos si infiltra la carina N0: No evidencia de ADP mediastínicas M1: Imagen sugestiva de M1 suprarenal 
 Sospecha diagnóstica: tumor pulmonar primario hilio derecho T4?N0M? FIBROBRONCOSCOPIA Árbol bronquial derecho: mucosa de aspecto infiltrativo a menos de 2 cm de la carina, en el espolón de división del LSD e Intermediario usuario: albamorant En LSD causa estenosis de los bronquios segmentarios. Se realiza BAS y biopsia bronquial.
ANATOMÍA PATOLÓGICA BAS: células malignas compatibles con CCNP Biopsia bronquial: Infiltración por CCNP, altamente sugestivo de carcinoma escamoso PET-TC • Captación hipermetabólica de tumoración hiliar derecha (SUV max 12) y de áreas de neumonitis distal (SUV max 3).
• Captación de nódulo en LID (SUV max 5) • Captación en nódulo suprarrenal derecho e izquierdo (SUV max. 7 y 6.5, respectivamente) DIAGNÓSTICO FINAL Carcinoma escamoso estadio IV (T4N0M1). Tratamiento con quimioterapia (QT).
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