Tema 4. Biomecànica de la mà (2016)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Rovira y Virgili (URV)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Biomecànica clínica
Año del apunte 2016
Páginas 9
Fecha de subida 14/04/2016
Descargas 22
Subido por

Vista previa del texto

BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 Tema 4. Biomecànica de la mà La mà està en funció de tota l’extremitat superior i és la que ens permet agafar objectes i realitzar les activitats de vida diària (AVD). Està formada per un conjunt d’estructures, les quals estan unides per lligaments i tendons.
- Aquestes estructures s’uneixen a través de: o Articulació carpometacarpiana o Articulació metacarpofalàngica o Articulació interfalàngica proximal i distal El conjunt d’estructures formades per 1 metacarpià amb la falange del seu dit s’anomena radi.
A la mà en tenim 5.
Radi - Un meta amb la seva falange Funcions de la mà: La funcionalitat de la mà és molt important, ja que necessitem que les estructures ens proporcionin informació i la puguem rebre si perdem mobilitat o sensibilitat. Perdre una d’aquestes dues coses o les dues a la mà és pitjor que si ho perdem a alguna altra estructura del nostre cos.
- - Perfil ossi: o Articulació metacarpofalàngica (MTCF)  És una condília el cap del meta té forma de còndil i la part més proximal de la interfalàngica proximal, té una certa forma de cavitat glenoïdal  El cap és molt més gran que la base de la falange  Provoca que necessitem un element per poder sostenir el cap en una bona posició dintre del dit.
 El fibrocartílag glenoïdal ens ajuda a fer la flexió dorsal. Aquest fibrocartílag pertany a la càpsula de la cara palmar de l’articulació MTCF i s’insereix a la cara palmar de a base de a falange proximal.
 El cap del metacarpià no és una esfera, sinó que està una mica allargat, i a causa d’aquesta forma que té, quan fem el moviment de flexió en l’articulació MTCF el moviment que primer es realitza és el moviment de flexió palmar.
o Realitza un lliscament cap a palmar per fer el moviment de flexió Lligaments estabilitzadors: o Lligaments col·laterals van des de la part lateral del cap del meta a la part lateral de la falange proximal, tant per la part interna com per la part externa.
Aquests lligaments, quan estem en extensió de dits estan relaxats i a mesura que anem a la flexió es tensen, a la vegada implicarà una flexió de l’eix helicoïdal.
BIOMECÀNICA CLÍNICA  Gis26 En extensió la relaxació dels lligaments laterals permet les inclinacions laterals.
 En extensió és més fàcil separar els dits a causa de la relaxació dels lligaments  En flexió és més difícil separar els dits a causa de l’extensió que té el lligament.
Tant en la cara dorsal com en la cara palmar existeix un fons de sac. La càpsula articular és més gruixuda a la cara palmar, i a més a més, tenim el fibrocartílag glenoïdal (placa palmar) El fibrocartílag glenoïdal s’insereix a la part més proximal de la falange i a la cara palmar. El punt on s’insereix aquest cartílag s’anomena xarnel·la.
Quan la MTCF està en extensió el fibrocartílag glenoïdal per la seva part més profunda està en contacte amb el cap del meta, en canvi quan realitzem una flexió d’aquesta articulació el fibrocartílag glenoïdal queda a posterior al cap del meta i el punt on estan realitzant aquest moviment de flexió és a partir de la xarnel·la.
o o o Lligament transvers metacarpià on s’uneixen les diferents plaques palmars i els caps dels metas del II- V meta. La funció és intentar que els caps dels metas no es separin els uns dels altres.
Lligaments metacarpofalàngics 2 feixos  1r feix metacarpofalàngic va des de la part lateral del cap del meta fins la part lateral de la falange  2n feix metacarpoglenoïdal des de la part lateral del cap del meta fins la placa palmar, amb el fibrocartílag glenoïdal, i també agafa el tendó flexor.
Lligament transvers agafa el tendó extensor i l’uneix amb el fibrocartílag glenoïdal i el tendó flexor.
A la cara palmar tenim la fàscia palmar comença el lligament transvers del carp i es dirigeix cap als 4 últims metas. Un cop arriba als metas, realitza uns envans fibrosos que divideixen la cara palmar en compartiments. En aquests compartiments existeixen tendons flexors i musculatura intrínseca en cada un d’ells.
El fet que la cara palmar estigui amb envans proporciona una presa més segura, però correm el risc de patir adherències ja que és una zona molt fibrosa.
- Articulacions interfalàngiques: Tant en l’articulació interfalàngica proximal com en la distal tenen un fibrocartílag glenoïdal igual que l’articulació metacarpofalàngica. Aquest ens ajuda a augmentar la superfície articular quan nosaltres volem realitzar una flexió: o o La part distal de a falange proximal i mitja tenen forma de tròclea i aquestes són asimètriques. A més a més quan fem la flexió d’aquests dits les falanges distals fan supinació, és un moviment automàtic donat per la forma d’aquesta articulació, això ens ajuda a la pronació.
Gràcies a que les tròclees són asimètriques quan realitzem una flexió de tots els dits de la mà, aquests es dirigeixen cap al tubercle de l’escafoides i d’aquesta manera podem realitzar una millor presa.
BIOMECÀNICA CLÍNICA o Gis26 Les articulacions del segon dit són més simètriques i a mesura que ens aproximem al 5è dit es fan cada cop més asimètriques.
El rang articular que podem realitzar amb la interfalàngica proximal de tots el dits és superior a 90º de flexió i a mesura que ens dirigim cap al 5è dit aquest grau de flexió és major.
La flexió de la interfalàngica distal és inferior a 90º, però a mesura que ens dirigim cap al 5è dit aquests graus van augmentant i podem fer més flexió o - - Quan volem agafar un objecte necessitem que la mà s’adapti a l’objecte i per fer això tenim els arcs palmars.
Arc palmar: o Arc transversal en tenim 2  1r format per: ossos del carp concavitat que formen els ossos del carp  2n format per: cap dels metas on el 2n i el 3r metas són el pilar fixe o Arc longitudinal en tenim 5  Són els radis cada dit de la mà o Arc d’oblic (arc d’oposició)  Són els arcs que estan formats entre el dit gros i tots els altres dits de la mà  És el moviment d’oposició entre el dit gros i els 4 últims dits.
Preses o garra: Segons com agafem un objecte podem necessitar molta força o poca.
o - Si volem agafar un objecte amb molta força utilitzarem una garra o presa de força o Si no volem fer tanta força a causa que l’objecte és més petit utilitzarem una presa de precisió o pinça Garra: necessitem uns passos previs per poder agafar l’objecte 1. Obertura de la mà mitjançant la musculatura extensora 2. Posicionar correctament els dits per fer una bona presa musculatura intrínseca 3. Tancar els dits musculatura flexora 4. Mantenir la presa musculatura intrínseca o Tenim 3 tipus de garra:  Presa esfèrica actuen els músculs flexor comú profund i el superficial.
També necessitem els interossis per poder mantenir la presa.
 Els dits estan separats i actua la musculatura de la eminència tenar i la hipotènar  Presa cilíndrica actuen els mateixos músculs que en la presa esfèrica  Els dits estan junts i depenent de la presa cilíndrica que fem el 5è dit pot estar junt amb el 4t o al final de l’objecte evitant que aquest caigui (es desplaci cap a inferior)  Presa de ganxo actuen els flexors comú tant el superficial com el profund, la musculatura interòssia, però en aquest cas no actua a musculatura de la eminència tenar (el dit gros no existeix en aquesta presa) BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26 Per poder realitzar aquestes preses necessitem que la musculatura extensora treballi correctament per poder realitzar els passos descrits anteriorment. A més a més, per a realitzar aquests tipus de preses qui fa la força és la musculatura extrínseca i la musculatura intrínseca el que fa és mantenir la posició dels dits.
- Pinces: Les pinces les realitzem sempre amb els 3 dits radial (I, II i III dits) o - Tenim 5 tipus de pinces:  Pinça d’oposició termino-terminal  Quan agafem un objecte amb la ungla del 1r i 2n dit; per exemple quan agafem una agulla de cap  Pinça d’oposició terminal  Agafem un objecte amb la punta dels dits, just a la meitat del pulpell del dit i l’ungla del 1r i 2n dit.
 Pinça d’oposició subterminal, pot ser bidigital o tridigital  En els dos casos agafem un objecte amb els pulpell dels dits.ç  Pinça d’oposició subterminoterminal  El polze agafa l’objecte amb el pulpell dels dits i el 2n dit amb la part lateral; per exemple quan fem girar una clau  Pinça latero-lateral  En aquest cas no intervé el polze sinó que actua la musculatura intrínseca per mantenir l’objecte entre el 2n i 3r dit; per exemple quan aguantem un cigarret.
Canell: El canell és una articulació de càrrega molt important. Quan realitzem una pinça de càrrega veiem que: o Els homes tenen un 20% més de força de prensió que les dones, la força de prensió varia segons l’edat de la persona, quan tenim més força, en teoria, és entre els 30 – 40 anys.
Quan agafem un objecte entre el 1r i el 2n dit, fem força amb la falange distal del 1r dit que es converteix en dues forces, les quals provoquen: o o Falange distal del 1r dit rep força en direcció a l’exterior Falange distal del 1r dit rep força a la compressió en direcció a la falange mitja Per evitar que això passi, tenim el tendó flexor del dit polze, el qual realitza una força que també es descompon en dues forces: o o 1a provoca la flexió de la falange distal 2a provoca una compressió entre la falange proximal i distal del dit gros Al final tenim que la falange proximal del dit gros rep dues forces de compressió d’aquest moviment d’extensió i la força de compressió provocat pel tendó flexor. La suma d’aquestes forces de compressió van passant d’una articulació a una altra, al final aquestes són majors o 1 kg de força aplicada a la part distal del qualsevol dit, quan arriba al carp aquesta força pot ser d’uns 13kg. En condicions normals. En el cas que tinguem algun tipus de patologia, la transmissió de les forces no serà la correcta i les BIOMECÀNICA CLÍNICA - Gis26 forces que arriben al carp o fins hi tot a la simple transmissió a les articulacions poden ser més elevades.
Preses de força En la mà no dominant aquesta força és un 20% menor, però, en els esquerrans això no passa, ja que la mà no dominant l’utilitzen més en les AVD.
- Pinces La pinça de precisió sostinguda en el temps la força que fem serà molt més gran en el carp que si ho féssim amb tota la mà PRESES DE FORÇA PINCES - HOME 50kg 8- 10 kg força mitjana DONA 30 kg 5 – 8 kg força mitjana Agafar un objecte o 77% de la flexió metacarpofalàngica o 23% de la flexió interfalàngica  85% (del 23%) interfalàngica proximal  15% (del 23%) interfalàngica distal Quan fem rehabilitació a un pacient que ha perdut flexió li donarem més importància a l’articulació metacarpofalàngica i a la interfalàngica proximal.
- Aparell flexor dels dits: Format per la musculatura flexora, i també per diversos lligaments i politges que ens ajuden a fer moviments de flexió molt més precisos i amb més força.
Els tendons de tots aquests músculs estan envoltats per beines que provoquen que es pugui realitzar correctament la funció i acostaran els tendons a l’os.
Hi ha tres tipus de beines: de mes superficial o palmar a mes profund (a prop de la falange o meta) o o - Beina fibrosa o politja. Encarregades de mantenir el tendó enganxat a l’os.
Beina sinovial: just sota de l’anterior. Dividida en dos:  Part més superficial, la seva part externa toca amb la beina fibrosa  Part més inferior, que està amb contacte amb el tendó flexor.
 Líquid sinovial entre mig d’aquestes dos; lubrica i permet moviment dels tendons flexors.
o Mesotendó: uneix el tendó amb les articuacions interfalàngiques i amb la falange proximal i mitja. A través d’aquest mesotendo arribaran els vasos per a poder vascularitzar els tendons flexors.
beina fibrosa: Està formada per dos tipus de lligaments. Recobreixen la cara palmar dels dits per a poder acompanyar el moviments flexor i que els tendons no es separin de les falanges i del meta.
o Lligaments anulars:  fibres transverses: n’hi ha de dos tipus.
BIOMECÀNICA CLÍNICA Gis26  - 3 que uneixen les articulacions metacarpofalàngiques, interfalàngica proximal i distal (A1, A3 i A5) A2 i A4: també fibres transverses però molt mes llargs.
 Lligaments cruziformes: o uneixen lligaments anulars i les seves fibres son obliqües.
 Un entre A2 i A3: C1  Entra A3 i A4: C2  Entra A4 i A5: C3 Perden tensió durant la flexió i permeten que el tendó es pugui separar una mica de l’articulació per a poder realitzar la flexió. En extensió, recuperen la seva tensió, la mantenen totalment quan estan enganxats el tendó contra les falanges.
- - Polze: no seguieix la mateixa metodologia que els altres 4 dits, ja que aquest té una falange menys. El polze té: o 2 lligaments anulars:  fibres transverses  A1: sobre la MCF  A2: sobre l’art IF.
o 1 lligament cruziforme:  C1: Entre A1 i A2: només segueix una direcció obliqua (no creua, només fa una diagonal). Les fibres segueixen les fibres que venen de l’add del polze.
Funcions: o Mantenir units els tendons amb cara palmar de les falanges i metas.
o Afavorir la flexió de dits per aproximació de les politges (efecte acordió) o Realitzar un moviment harmònic pel que fa a la flexió dels dits.
Si es secciona el lligament anular A1 d’algun dels 4 últims dits, no hi hauria una disminució de la força flexora que es pugués veure a simple vista, ja que es manté la funció Si es seccionen 3 politges: A1, A3 i A5, si que disminuirà la força flexora. També es veuria que el tendó està separat de les falanges, es veu a simple vista. Et pots posar un anell per substituir l’acció de les politges.
Les politges es poden seccionar per un sobreesforç, per una fractura de falanges, per un traumatisme o per una IQ.
Per tal de poder recuperar la funció flexora, aquestes politges s’haurien de reconstruir per poder tenir una bona mobilitat flexora de la mà.
- vascularització dels tendons flexors Els tendons flexors es poden vascularitzar de 2 maneres: - Perfusió vascular: 3 tipus diferents de vasos. Les zones intermitges són les que estan poc vascularitzades, per tant són zones on els tendons es lesionen més.
o Vasos proximals: proporcionen vascularització a la part més proximal, unió miotendinosa.
BIOMECÀNICA CLÍNICA o o Gis26 Vasos intermitjos: arriben al tendó a traves del mesotendó (uneix el tendó flexor amb les articulacions interfalàngiques) Vasos distals: venen des del periosti i irriguen la zona més distal d’aquests tendons.
- Difusió sinovial: gràcies a la bomba sinovial, on amb el moviment de flexo-extensió, les beines sinovials proporcionen al tendó irrigació. Si tenim un pacient immobilitzat, la falta de moviment provocarà que no existeixi aquesta bomba i per tant no arribarà irrigació al tendó.
- Lesions dels tendons flexors: o Lesió en flexió i el pacient fa extensió: els dos extrems es separen, serà molt difícil realitzar una cicatriu espontània.
o Lesió en extensió i el pacient va a la flexió: els extrems estaran més a prop i es generarà una cicatriu espontània, fent que el temps de recuperació sigui més curt.
o Quan s’aplica una sutura a una lesió tendinosa, hem de tenir en compte que aquesta sutura uneix estructures molt fràgils i només pot aguantar durant les primeres 24 hores 2kg de càrrega. Hem d’anar en compte quan comencem a realitzar mobilitzacions passives per tal d’evitar que la sutura pugui obrir-se i la cicatriu no es pugui crear. Quan tinguem una sutura començarem per mobilitzacions passives, ja que les actives suporten càrregues molt més elevades.
Si volem treballar el lliscament entre els tendons flexors, podem ensenyar-li al pacient diferents posicions de la mà per tal de poder diferenciar els moviments dels dos tendons: - Posició de INTRÍNSECO PLUS: treballarem amb el tendó superficial dels dit, que es mourà més que el profund.
Posició del PUNY RECTE: hi ha més moviment del tendó superficial respecte les beines i l’os.
Posició del GANXO: treballa bàsicament amb el flexor comú profund dels dits, el lliscament màxim entre els tendons superficial i profund.
Posició del PUNY TANCAT: treballen els dos tendons (superficial i profund) al mateix temps i de manera màxima. Aquí la falange distal està en flexió, i al punt recte en extensió.
Quan realitzem una flexió de la MTCF, podem veure que involuntàriament, el dit veí també es dirigeix cap a la flexió efecte quadriga, efecte esclavitzat.
Tots els tendons estan units entre si, per tant en fer flexió, involuntàriament ens emportem el dit del costat. Si la realitzem amb 3 dits alhora, la flexió involuntària del dit veí no és tan evident com si nomes ho fem amb un sol dit.
- Aparell extensor dels dits: No només està format pels tendons extensors, sinó que també per lligaments i beines. És un sistema menys complex que el flexor.
És un sistema reticular; la funció principal és unir els tendons als ossos (metas i falanges) per tal que aquests no es desplacin cap a lateral.
- Tenim diferents lligaments: o Triangular: està situat a l’articulació interfalàngica proximal, per la seva part distal.
Evita que el tendó extensor es separi.
BIOMECÀNICA CLÍNICA o o Gis26 Reticular transvers: cara interna i externa de tots els dits. Unir tendó extensor amb l’os (metacarpians) Reticular oblic Altres elements: - Làmina transversa supratendinosa: unir tendons extensors amb metas i amb la musculatura intrínseca.
Connexions intertendinoses de l’extensor comú: unions entre quatre tendons de l‘extensor comú.
A més dels lligaments també tindríem els 6 túnels de la part dorsal del carp, els quals formen part de l’aparell extensor de la mà on cada un està cobert per una beina sinovial.
Hi ha més musculatura extrínseca que intrínseca.
- Els únics músculs intrínsecs son els lumbricals i interossis.
Extrínsecs: extensor comú dels dits, propi del 2n dit, del 5è dit, extensor curt del polze i llarg del polze.
o La extensió de dits requereix l’acció combinada dels tendons extensors llargs i dels músculs intrínsecs.
La làmina transversa supratendinosa tracciona dels extensors cap a radial, ja que tenen tendència a anar cap a cubital. Evita que els tendons extensors es dirigeixin cap a cubital, és a dir, els tracciona en direcció radial. Si la làmina transversa es secciona, els tendons extensors es dirigiran en direcció cubital.
Quan fem extensió MTCF, a la musculatura intrínseca li és més fàcil que puguin realitzar la extensió de interfalàngica i puguem realitzar correctament la posició de intrinseco plus.
- - - Lligament reticular oblic: va dels tendons extensors als tendons flexors.
o Funció: ajudar a la musculatura intrínseca a poder fer extensió de les interfalàngiques quan realitzem flexió de MTCF. També està a la cara interna i externa de tots els dits.
Lumbricals: van dels tendons flexors als extensors.
o Funció: realitzar extensió de l’articulació interfalàngiques quan realitzem una flexió de la MTCF.
o En tenim 4; aquests fan la funció d’ajustar el moviment de la mà (propiocepció).
Interossis: dorsals i palmars.
o De manera estàtica, conjuntament estabilitzen la MTCF quan actuen de manera conjunta, i de manera dinàmica, tant dorsals com palmars, fan la flexió de la MTCF amb extensió de l’articulació interfalàngica.
o Per separat, els interossis dorsals fan abducció, i els interossis palmars fan adducció.
 Els palmars son mes petits que els dorsals.
Per poder controlar els moviments de flexo-extensió, no només necessitem tendons, lligaments, etc, sinó que també necessitem sensibilitat per a poder controlar els moviments.
BIOMECÀNICA CLÍNICA - - Pell: o o o Gis26 Dorsal: molt mòbil.
Palmar: és tabicada, per tant, és més fixa.
Si volem recuperar mobilitat tant de flexors com d’extensors i tenim una lesió a la pell, haurem de desadherir prèviament la pell per a poder realitzar la recuperació .
Un exemple serien les cremades.
Quan fem extensió passiva de la MCF , podem arribar en persones hiperlaxes fins als 90º.
o De l’articulació interfalàngica proximal no podem realitzar la hiperextensió, ni de manera activa ni de manera passiva.
o De l’articulació interfalàngica distal podem fer 5º de hiperextensió de manera passiva.
...