Tema 16 (2015)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Fisioterapia - 2º curso
Asignatura Patologia medicoquirurgica
Año del apunte 2015
Páginas 3
Fecha de subida 19/03/2015
Descargas 4
Subido por

Vista previa del texto

Fractures de pelvis i luxacions de maluc La fractura de pelvis està associada a politraumatismes, freqüentment les fractures de pelvis s’acompanyen de fractures de calcani, fèmur, columna lumbar, la seva importància radica en les complicacions tant agudes com cròniques i que simultàniament tenen una alta mortalitat. Un politraumatisme amb fractura oberta de pelvis te un 50% de supervivència. Requereix un maneig multidisciplinar. Curiosament la fractura de pelvis més freqüent es la de branques (en gent major per un procés osteoporotic). En gent més jove si que acostuma a ser mes freqüent per traumatismes d’alta energia. La pelvis la formen el sacre i els dos coxals que es divideixen en l’ilion el isquion i el pubis i que aquests tres ossos estan connectats per potents lligaments: - La símfisi púbica.
Lligaments sacroilíacs drets i esquerres.
Dintre de l’estabilitat de la pelvis també intervenen els lligaments sacro-espinós i sacro-tuberós. En una visió superior distingirem un anell pelvià, útil referència en la classificació de fractures i en el seu tractament. Apart la pelvis te importants relacions amb les vísceres, els vasos sanguinis i el plexe lumbosacre.
Etiologia: - Fractures de baixa energia: generalment fractures d’ossos aïllats sense afectar a l’estabilitat de l’anell pelvià.
Fractures d’alta energia: fractura inestable (anell pelvià trencat per més d’un punt), greu, afecta a l’estabilitat de l’anell pelvià rotacional o vertical.
Classificació de Tile de les fractures pèlviques: en funció de la força i la seva direcció i del tipus de inestabilitat.
A. Estables: a. A1: fractures de pelvis sense implicar l’anell o arrencaments apofisaris.
b. A2: fractures de l’anell mínimament desplaçades.
B. Inestables rotacionalment i verticalment estables a. B1: fractures en llibre obert (open-book) per un traumatisme anterior que obre l’anell per la símfisi púbica.
b. B2: compressió lateral ipsilateral.
c. B3: afecta a les dues hemipelvis (bucket-handle). Dona fractura de les branques d’un costat amb una compressió sacroilíaca de l’altre costat.
C. Les més inestables i greus, inestables rotacionalment i verticalment. S’ha trencat l’anell pèlvic per estructures anteriors i posteriors.
a. C1: unilateral.
b. C2: bilateral.
c. C3: associat a fractura acetabular.
Complicacions agudes: - - Generals i associades a politraumatismes: Hemorràgies: és el factor principal i complicació més greu responsable de la mortalitat dels malalts. En una fractura open-book per exemple si s’obre molt poden sagnar els plexes venosos i els grans vasos, si sagna una ilíaca o una femoral no arriba a l’hospital el malalt. Quan sagna tot es queda al retroperitoneu que te la capacitat de uns dos tres litres de sang (la meitat de la volèmia). La hemorràgia retro-peritoneal pot donar shock hipovolèmic i provocar la mort del malalt.
Lesió urològica: lesions vesicals o uretrals manifestades en hematúria.
Lesió genital: laceracions vaginals o uterines.
Lesions gastrointestinals: les més freqüents en recte i anus associades a desgarraments del perineu.
Lesions neurològiques: les lesions inestables produeixen traccions de les arrels i els nervis perifèrics amb atrapament d’arrels en fractures sacres.
Fractures Pèlviques obertes: considerar oberta tota lesió amb comunicació oberta amb l’exterior amb una porta d’entrada a les infeccions.
Complicacions cròniques: normalment seqüeles de malalts amb fractures reparades.
- Trombosi venosa profunda.
Lumbàlgia crònica.
Dismetries de EEII i trastorns de la marxa.
Problemes en el canal del part.
Meràlgia parestèsica per atrapament del nervi....
Diagnòstic: important conèixer el mecanisme lesional.
- - - Exploració clínica: o Controlar les constants vitals.
o Examen urològic, tacte rectal i vaginal, examen neurològic perifèric.
Radiologia convencional: conexier factors que marcaran el pronòstic i tractament del malalt. Amb una radografia anteroposterior de pelvis ja anem directament al TAC que dona molta informació sobre extensió a l’articulació o fins on arriba la fractura. Les radiografies alars i obturatrius es realitzen a 45º i permeten detectar fractures acetabulars.
Amb un tAC convencional hi ha una millor definció del patró direccional en fractures inestables. Un TAC tridimensional te utilitat en fractures acetabulars. Una RNM no te establerta al seva utilitat.
o Diagnòstic de les complicacions: sediments d orina TC abdominal i arteriografia amb anàlisi de sang (hemoglobina i hematòcrit).
Tractament general: mantenir la via aèria, donar ventilació i mantenir la volèmia.
Tractament específic: en primer lloc i prioritàriament tractar l’hemorràgia amb un fixador extern que redueix el sagnat de os esponjós i redueix el volum de la pelvis. Si amb una arteriografia veiem un vas que sagna es pot fer una embolització o una lligadura vascular.
Tractament conservador: en aquelles fractures que son estables o avulsions Repos en llit amb descarrega. Tipus A1. En fractures estables A2 i algunes B repòs en llit 3-6 setmanes amb deambulació amb bastons fins que el dolor permeti la càrrega.
En fractures inestables B i C necessitarem cirurgia amb fixació externa o amb osteosíntesi (fixació interna amb plaques o cargols).
Fixació externa: per al control de l’hemorràgia retroperitoneal i per a fractures inestables. Mètode ràpid d’inestabilització i molt útils en fractures tipus B com a mecanisme provisional. També en fractures obertes.
Fixació interna o intervenció quirúrgica: només en fractures B3 (en nansa de galleda) i C. Requereix una gran experiència en aquest tipus de fractures.
Luxacions de maluc: per a que surti el cap del fèmur de l’acetàbul es requereix també un traumatisme d’alta energia.
Les luxacions són típiques de gent jove. El 95% va associada a una fractura de cap femoral, diàfisi femoral, acetàbul o ròtula.
LA més freqüent és la luxació posterior. Típic accident de cotxe on el fèmur tira enrere trenca la sella posterior de l’acetabul i surt cap enfora: - Luxació ilíaca: posterosuperior.
Luxació Isquiàtica: posteroinferior.
La luxació anterior pot ser púbica (anterosuperio) o obturatriu (anteroinferior).
HI ha traumatismes on el fèmur vacap a la pelvis i queda intrapèlvic  Luxació central.
Clínica: traumatisme, impotència funcional que no permet la marxa.
- Luxació de maluc anterior: rotació externa i ABD.
Luxació de maluc posterior: rotació interna i ADD.
De la viabilitat del cap del fèmur depèn el pronòstic sobretot en pacients joves es important saber si es anterior o posterior de cara a saber quina maniobra cal fer per reparar-ho. En totes cal fer una exploració i avaluació neurològica del nervi ciàtic.
Diagnòstic: clínic o amb radiografia anteroposterior i axial de maluc. Alar o obturatriu per veure si hi ha fractura acetabular. Un TAC en fractures de cap o acetàbul.
Tractament: reducció IMMEDIATA de la luxació. Després es veurà si te alguna fractura de acetàbul o cap del fèmur.
Pot ser que hi hagi alguna part tova en l’acetàbul que s’interposi a l’hora de reduir la luxació o que s’interposi el ciàtic. Un cop reduït el cap i l’acetàbul s’avalua l’estabilitat i es fa una nova radiografia per veure com està l’articulació. Si es estable i no hi ha fractura amb un mes de descàrrega hi ha prou.
Cada luxació te una maniobra de tracció: - Reducció luxació posterior: tracció amb maluc en flexió i adducció.
Reducció de luxació anterior: tracció en flexió i ABD, extensió i rotació interna.
Complicacions: les posteriors en un 10% alteren el nervi ciàtic. Necrosis isquèmiques de cap femoral si hi ha més de 6 hores de luxació amb intents de reducció tancada o reducció oberta. Artrosi post-traumàtica, luxació recurrent o ossificació heterotòpica.
...