Disfàgia i trastorns relacionats (2017)

Apunte Catalán
Universidad Universidad Autónoma de Barcelona (UAB)
Grado Logopedia - 3º curso
Asignatura Disfàgia i trastorns relacionats
Año del apunte 2017
Páginas 37
Fecha de subida 15/06/2017
Descargas 0
Subido por

Descripción

Apunts generals amb aportacions del profe

Vista previa del texto

DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Disfàgia Definicions - Dificultats que es produeixen per portar l’aliment des de l’esòfag. Acció del trànsit de l’aliment.
- Sensació subjectiva de dificultat o per desconfort per moure el bol alimentari de la boca a l’estómac.
- Dificultat per a la deglució ocasionada per alteracions estructurals (tumors, estretaments de l’esòfag, etc.) o funcionals (paràlisi de c.v., etc.) que provoquen un debilitament de la musculatura oral, faríngia o laríngia i produeixen una disfunció en els processos que la conformen.
Glossari - Aspiració (no silent): aliment o líquid que ingressa a la tràquea (via aèria). La reacció és tossir, perquè s’ha detectat l’aliment com a cos estrany pel cos.
- Aspiració silent: quan està absent el mecanisme protector o de compensació.
Pot ocasionar pneumònia amb resultat de mort. La persona no s’assabenta que té l’aspiració (silenciosa).
o A l’alçada del cartílag cricoide hi ha l’esfinter esofàgic superior. Si mengem massa ràpid, s’acumula sobre aquest esfínter i es produeix una penetració.
- Penetració: aliment o líquid que ingressa a la laringe, just per sobre dels replecs vocals, sense ser aspirat.
- Odinofàgia: mal en el transcurs de la deglució produït per inflamació del tracte faringi-esofàgic o per RGE (reflex gastro esofàgic).
- Baveig: sortida incontrolada de la saliva de la boca per un tancament ineficient dels llavis (paràlisi facial, etc.) falla la contenció. La quantitat de saliva és la normal.
- Sialorrea: excessiva producció de saliva.
- Pneumònia: inflamació del pulmó o d’una part d’ell produïda generalment pel pneumococ. El risc de mort per la disfàgia més freqüent és perquè provoquen pneumònia que aquesta pot provocar la mort.
o El 50% de les aspiracions  pneumònia  D’aquests, el 50% amb pneumònia  mort (sense comptar l’edat dels pacients, ja que si la persona és jove, té més possibilitats d’ensortir-se’n).
1 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Residu: la presència d’aliment o líquid romanent a la boca, faringe o larigne, després de deglutir. Són molt perillosos perquè després d’empassar el primer que fem és respirar, i això provoca una alta probabilitat de que aquestes restes vagin als pulmons (aspiracions).
- Reflux: moviment de retorn de l’aliment o líquid al esòfag (per àcid esofàgic generalment) (reflux gastro-esofàgic (RGE)) o a la cavitat nasal (naso-faringi).
o Reflux faringo-laringi: (quan l’àcid crema la faringe-laringe) veu bufada, pèrdua d’aguts, irritació faríngia o nasal, etc.
- Retard: un retràs en l’inici del reflex de la deglució menor d’un segon s’interpreta com anormal en lactants, nens grans i adults.
- Problemes de seguretat que poden causar mort: aspiracions, pneumònia, etc.
- Problemes d’eficàcia que poden causar mort: desnutrició perquè no arriba suficient aliment al estómac (per falta de gana i per problemes funcionals) Anatomia i deglució La prova per detectar aspiracions és la videofluoroscòpia, que ens permet veure els punts de referència anatòmica en una visió lateral, però exposa al pacient a una radiació molt alta.
- Les val·lècules estan a la vall entre la llengua i l’epiglotis. S’acumula menjar i dóna sensació de carraspeig.
Anatomofisiologia Parells cranials aferents i eferents - Vies aferents (sensibilitat i gust) o - Parells cranials  V trigèmin  VII facial  IX glossofaringi  X vague Vies eferents (ordres motores) o Parells cranials  V trigemin  VII facial  IX glossofaringi  X vague  XII hipoglòs (diapositiva amb informació sobre els nervis parells cranials, amb la seva definició) 2 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Fases de la deglució Incís terminològic Abducció: AB= des de la línia mitja de la glotis (punta de nou d’adam)  OBERTURA - Poden haver diferents graus de paràlisi per abducció. Quan és per obertura la logopèdia no pot fer res, sinó haurà d’intervenir l’otorrinolaringòlec. L’objectiu del logopeda no serà recuperar la veu, sinó que no faci hiperventilació i que no pateixi disfàgia ja que quedarà un canal obert.
Adducció: AD= cap a la línia mitja de la glotis  TANCAMENT - Perillós quan pateix una paràlisi per adducció, perquè impedeix respirar. Els cirurgians tallen un tros de la corda vocal per fer un forat per respirar i encara que el logopeda aconsegueixi recuperar la mobilitat de les cv sempre tindrà un forat i la veu serà sempre difsònica.
3 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Objectius S’ha d’aconseguir: - Una alimentació oral - Amb una deglució segura - Que permeti mantenir una nutrició i hidratació adequades Tant els problemes d’hidratació i nutrició com els d’aspiració són de risc vital. La hidratació és un dels principals problemes de la disfàgia, ja que no pot veure en forma de líquids Per això es precisa: - Eliminar aspiracions: rehabilitar la musculatura perquè no hi hagi aspiracions, capacitar la persona perquè empassi de manera diferent, etc.
- Disminuir la quantitat de residus orals o faringis després del moment deglutori, ja que això després anirà a parar a la via aèria quan respiri.
Alimentació - Oral: hem de procurar que sigui oral en mesura del possible, si no és així psicològicament és molt més dur. Tot i que si el pacient perd les ganes de menjar perquè sempre menja el mateix, o la mateixa textura o no nota el gust, pot perdre també les ganes de viure. Per tant haurà de ser el més agradable possible.
- Enteral (sonda nasogàstrica o sonda de gastrostomia): quan no és possible una adequada alimentació oral voluntària, sempre que la capacitat de l’aparell digestiu permeti absorbir els nutrients. També pot ser complementària de manera que el sòlid es doni per boca i el líquid per sonda. Com a logopedes només podem suggerir vies d’alimentació alternatives però no ho podem prescriure.
- Parental (per via venosa): quan l’enteral no sigui factible i es prevegi una situació de dejú de més de 48 hores.
Detecció - Baveig o Quan els llavis no tanquen o Hipertròfia d’amígdales: perquè empenyen la llengua cap a enfora i aquesta empeny la saliva cap a fora i també impedirà que pugui tirar enrere.
o Dispràxia de la llengua: impediment per moure la llengua que empeny la saliva cap a enfora i no pot moure-la cap a enrere tampoc.
4 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Residus: presència de residus d’aliment a la llengua, boca o nas i deglució fraccionada  quan s’empassa més d’un cop només amb una mossegada (1 bolus) pot provocar problemes.
- Tos: reflex de protecció, quan les terminacions nervioses detecten alguna cosa que no sigui aire reaccionen i expulsa fins que desaparegui aquesta sensació.
A l’hora d’empassar alguns aliments que tenen doble textura (com la taronja o el tomàquet) mentre la masteguem els líquids baixen xocant contra la epiglotis i arribant fins els sinus piriformes que es va emmagatzemant i amb petits moviments de laringe passen a l’esòfag. Si hi ha problemes de deglució pot ser que passin a la faringe i difícilment són eliminables amb la tos.
- Disfonia: canvis en la veu quan hi ha residus d’aliment entre les cv que causa una veu humida (líquid entre les cv, com quan hi ha mocs). Això ens indica que els residus van baixant i per tant no s’està expulsant.
- Gargamellejar: sensació d’entrebancs al coll, es pot convertir en un tic.
o Quan no s’ha begut prou aigua i hi ha sequedat o Hipertròfia de l’amígdala sublingual i queda aliment entre l’epiglotis i la llengua, la qual cosa el gargamelleig no serveix per res.
o Quan hi ha una estenosi a l’esòfag que pot donar sensació de residus o cos estrany.
- Ennuegament: amb determinades textures consistents (aspiració) si és massa voluminós pot arribar a crear asfíxia.
- Febre: amb repetició sense causa aparent (pneumònia) Manifestacions i símptomes La sospita de possible disfàgia ens vindrà principalment quan observem: - Desnutrició - Freqüents infeccions respiratòries - Hi ha infeccions a la boca que poden causar pneumònia, ja que les bactèries a la boca passen al menjar i si té aspiracions van als pulmons i pot causar infecció. Això es soluciona amb higiene prèvia a l’alimentació (rentant les dents o amb col·lutori).
- Altres (menys freqüents) o Odinofàgia  Dolor al deglutir causat per:  Inflamació del tracte faringoesofàgic (mucosa i/o músculs)   Reflux gastroesofàgic (RGE/GERD) Causes més freqüents: 5 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS  Infeccions (amigdalitis, faringitis)  Infeccions pel fong Càndida, per herpes o citomegalovirus  Ingesta de substàncies càustiques o medicaments agressius  o Afeccions dentals Reflux nasal  Sortida del menjar pel nas per disfunció del vel del paladar (insuficiència velogaríngia).
 També es pot donar en nens que els han operat de carnots, ja que el vel del paladar no arriba a tancar la cavitat nasogàstrica.
Això es percep si el nen després d’operar té una veu hipernasal.
L’objectiu logopèdic serà per evitar el reflux (aconseguint al tancament) i de manera secundària la veu nasal.
 La parla també necessita un correcte segellat velofaríngic. Si aquest no es produeix trobarem rinolàlia.
 Entre diferents causes estructurals, neuromusculars,... trobem el paladar fissurat, submucós o obert.
o Baveig  Tancament insuficient dels llavis. No es produeix el necessari segellat labial durant els dos moments de la fase oral de la deglució.
 o També pot ser per la no deglució d’aquesta.
Sorolls  Al llarg de la deglució es poden produir sorolls deguts a una manca de coordinació respiratòria-deglutòria, o per una pressió excessiva del dors de la llengua contra el paladar (l’àpex estarà baix).
o Canvis de la veu  Després d’empassar l’aliment, es produeixen canvis vocals per un arrossegament parcial a laringe, o efectes per masses sobre el procés de deglució.
 La veu es torna disfònica, ronca i rasposa, i pot donar-se la sensació d’angoixa al parlar. Si empitjora amb el temps, cal valorar la presència d’una patologia base progressiva (tumors d’esòfag, te tiroide, etc.) 6 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS  A vegades quan la persona no nota la penetració de l’aliment, però si que sent la veu humida els permet estar alerta i provar d’expulsar-ho.
o Tos i ennuegaments  Per aspiració de l’aliment, sempre que estigui conservada, total o parcialment, la sensibilitat laríngia.
o Aspiracions  L’aliment passa per la laringe i arriba a la via aèria. Si són repetitives poden causar pneumònia, i aquesta la mort.
Alteracions que es poden produir a cada fase de la deglució Alteracions - Fase oral preparatòria: o Baveig continu i sordia de l’aliment per la boca per incompetència labial.
o Fallida en la masticació per deficient preparació del bol o llur fragmentació. Exemple: el menjar per celíacs no deixen preparar bé el bol, perquè no es compacta.
o Manca de neteja dels solcs gingivolabials (la part entre les dents i la galta) llengua i hipotensió del buccinador, de manera que queden restes a la boca que no es netegen, que poden entrar per vies aèries més tard.
Exemple: fre lingual curt, llengua hipotònica, mal funcionament de les vies nervioses sensorials dels buccinador.
o Residus en paladar i llengua per deficient elevació d’aquesta.
o Caiguda de contingut abans de la deglució sobre tot en aliments de doble textura, ja que empassem líquid mentre masteguem.
o - Possible aspiració pre-deglució Fase oral de transport: o Impossibilitat de transportar el bol cap a darrera i, per tant, empassar.
o Persistència de menjar a la boca després de la deglució.
o Part dels aliments passen a les fosses nasals per incompetència de l’esfinter palatofaríngic, per un vel del paladar incorrecte per una fissura palatina.
o Queda menjar a les val·lècules amb risc d’aspiració posterior (èstasi val·lecular), una manera de treure els residus d’aquesta zona és empassar amb el cap endavant i/o mossegar la llengua amb les dents de davant perquè així d’aquesta manera la llengua ha de fer més força.
7 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o Masticació deficitària per reducció dels moviments anteroposteriors i/o laterals de la llengua. Si la llengua no fa tots els moviments que ha de fer d’intercanvi de bol no es podrà fer una bona masticació.
- Fase faríngia: o Aspiració amb la deglució, retard del tret deglutori i caiguda a la via aèria. Manca de conducció eficient a l’esòfag.
o L’aliment no estimula el reflex faringi i queden residus a les parets faringolaríngies per fallida dels músculs constrictors de la faringe. Una possible causa de disfàgia podria ser una deglució atípica, ja que empassen per la força de la gravetat (com un colom), de manera que ho compensen sense reduir l’espai (no està conduit).
o Queda menjar a la regió retrocricoïdal per retard o dificultat en l’obertura de l’esfínter esofàgic superior. L’esfínter esofàgic superior està a l’alçada de la sisena vertebra i els aritenoides. La laringe quan deglutim puja i obre l’espai esofàgic, per tant quan la persona està laringotomitzat (no té laringe) tindrà problemes ja que no s’obrirà correctament. Si en un altre cas, mengem de pressa, pot ser que quedi menjar en aquest espai perquè no li hem donat temps a baixar el bol. Si el bol no pot entrar bé, rebota i es queda en l’espai retrocricoïdal. Per altra banda, les persones que tenen paràlisi de c.v. també poden patir disfàgia per la falta de tonicitat de la laringe, i s’haurà de tonificar la part paralitzada i la glotis. Fer tossir a la persona seria un recurs per evitar aquest tipus de problemes.
o Acumulació de menjar a les val·lècules per reducció dels moviments de propulsió del bol per la llengua.
o Residus sota l’epiglotis i sobre els aritenoides per reducció de l’elevació laríngia.
o Residus sobre les c.v. (les 4 les verdaderes i les falces) per tancament incomplert del vestíbul laringi o Aspiració per reducció del tancament glòtic: no hi ha impediment al pas.
- Fase esofàgica o Incorrecta peristalsi entre altres causes, per tumor esofàgic.
o Estenosi esofàgica 8 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o L’aliment s’acumula a l’esòfag al ser molt més lent el pas cap a l’estómac i pot entrar llavors a la laringe al trobar-se l’epiglotis en posició elevada Anamnesi Antecedents mèdics i quirúrgics: - Patologia neurològica si n’hi ha: en quin grau, quan va ser, quina medicació pren, etc.
- Traqueostomia: li han fet, encara la porta, és permanent o temporal, etc.
- Antecedents d’intubació orotraqueal - Cirurgia oral, laríngia o esofàgica: si n’hi ha hagut, com ha quedat l’estructura després de la cirurgia i el motiu d’aquesta.
- Tumors: classificació - Etc.
Símptomes en cada fase de la deglució: impossibilitat, Odinofàgia, etc.
Farmacologia: - Medicaments que provoquen sequedat de boca (anticolinèrgics) - Que alteren l’estat de consciència - O retarden el tret deglutor (Baclofeno) o www.vademecum.es (descripció de tots el medicaments) Estat cognitiu i grau de col·laboració: - Símptomes conductuals i psicològics Exploració 1ª visita: El logopeda ja coneix les dades clíniques. Per la seva avaluació compta amb dos tipus d’exploració: - Avaluació objectiva: o es tracta d’una valoració instrumental que realitzarà, generalment, un metge, infermera o tècnic sanitari.
o En alguns països, alguna d’aquestes proves les pot fer també el logopeda (videofluoroscòpia) amb l’assistència del metge i equip tècnic.
Les principals són l’endoscòpia i la videofluoroscòpia.
o Com a logopedes podem fer exploració però no podem diagnosticar, això ens ajudaria a fer el seguiment de l’evolució de la patologia, sense haver d’enviar el pacient a la consulta del metge només perquè nosaltres puguem observar. També ens ajudaria a valorar en el moment de la deglució si el pacient està fent aspiracions i comprovar-ho insitu.
9 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o La videofluoroscòpia és radioactiva per tant s’ha d’evitar ja que hi ha un risc molt important de desenvolupar carcinoma.
- Avaluació subjectiva: o Es tracta d’una valoració d’observació que realitzarà el logopeda  Exploració de parells cranials: palpació  Exploració d’estructures orofacials i laríngies: es passa els dits o un pal depressor per les cavitats orals i se li pregunta al pacient si detecta alguna diferència.
 Valoració de la deglució: MECV-V (exploració que pot fer el logopeda)  Fonendoscòpia  Mètode de deglucions consecutives de Mc Kaig.
 S’escolta la deglució, si se sent alguna cosa fora del normal es pot detectar patologia, però no es pot diagnosticar. És bastant incompleta la informació.
Consisteix en l’estudi en temps real de l’acte deglutori i de la funció de les estructures implicades.
Rarament hi haurà motiu de consulta amb disfàgia, quan és així és un pacient que ja ha patit de pneumònia i no li solucionen el problema. En aquest cas caldrà una comunicació constant amb el metge.
Quan prové la cirurgia caldrà saber perquè li han fet, on li han fet, quina musculatura li han tocat, repassar l’anatomia de la zona (nervis, etc.) i com ha quedat tota l’estructura després de la cirurgia.
Avaluacions complementàries Radiogràfiques - Radiografia simple o Quan una estructura deixa passar millor els raigs X en diem que es veu radiolúcid, en cas contrari li diem radiopaca. Quant més dens sigui un teixit més radiopac es veu. Les densitats se sumen.
o De tòrax mostra  Masses mediastíniques (espais anatòmics extrapleurals al centre del tòrax)  Dilatació auricular  Enfermetats pulmonars causants de disfàgia  Dilatació esofàgica amb nivells hidroaèris que revelin retenció esofàgica.
 Edema de teixits tous (ex. Epiglotis, abscés retrofaringi) 10 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS  o Cossos estranys radiopacs en els casos de disfàgia aguda A abdomen pot suggerir:  Una dificultat en el trànsit esofagogàstric a l’evidenciar l’absència de gas intragàstric.
- Esofagograma o Estudi radiològic per a visualitzar l’esòfag. Es fa servir el contrast sulfat de Bari diluït en aigua. Quan hi ha sospetia de:  RGE: refluxe  Reflux faringonasal  Hèrnia de hiatus  Varius esofàgiques  Malaltia de Barret: pot derivar a un càncer d’esòfag o Equipament: aparell de Raigs X amb fluoroscòpia o Esòfag  Tub d’uns 30cm de longitud  Esfínter superior (limitat per la faringe) i inferior (limitat per diagragma)  - 3 porcions  E. Cervical: musculatura estriada  E. Toràcic: musculatura llisa  E. Abdominal: musculatura mixta (predominant la llista) Trànsit esofàgic amb radioisòtops: o Permet avaluar la dinàmica deglutòria al quantificar el temps de trànsit i el buidament orofaringe o És el menys sensible i específic que la manometria en quant al diagnòstic de trastorns motors esofàgics, però és molt útil en aquells pacients que no poden realitzar la manometria, com en el cas de pacients amb afectació motora esofàgica i síndrome de Down.
- Videofluoroscòpia o És la tècnica d’elecció en la valoració de la disfàgia orofaríngia, proporcionant informació sobre les quatre categories de disfunció orofaríngia:  Incapacitat o dificultat per inciar la deglució faríngia  Aspiració  Reflux nasofaringe  Residus en la cavitat faríngia 11 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o Així mateix, permet avaluar l’eficàcia de la teràpia deglutòria utilitzada en la correcció de la disfunció objectivada.
o No permet quantificar la contractilitat faríngia o la pressió intrabolus durant la deglució ni detectar una relaxació incompleta de l’EES (esfínter esofàgic superior).
- TAC o És útil en la valoració de compressions o infiltracions esofàgiques per òrgans adjacents, i per descartar que un trastorn motor objectivat per manometria sigui secundari a lesions mediastíniques o de la unió gastroesofàgica (càncer gàstric o esofàgic).
o El TAC toracoabdominal constitueix una exploració fonamental en l’estudi d’extensió de patologia maligna.
Endoscòpies - Faringolaringoscòpia (transnasal o transoral) o És la tècnica d’elecció si es vol identificar lesions estructurals intrínseques de la mucosa oral, faríngia o laríngia o Permet la presa de biòpsies i certes petites operacions o Proporciona dades sobre tres de les categories de disfunció orofaríngia:  Incapacitat/dificultat per iniciar la fase faríngia.
 Aspiració (en mostrar secrecions orofaríngies acumulades o tint en la via aèria subglòtica).
 o Residus en la cavitat faríngia Pot valorar el risc d’aspiració traqueobronquial administrant un petit bol d’aire que estimula la mucosa faríngia, provocant d’aquesta manera la adducció de la glotis.
-  EPI-FARINGO-LARINGOSCOPI  FIGROSCOPI STORZ Esofagogastroscòpia o També se’n diu Panedoscòpia o Tècnica fonamental en l’avaluació de la disfàgia esofàgica.
o Permet:  Valorar la inflamació i fibrosi esofàgiques, les estenosis benignes i la patologia maligna.
 o La presa de biòpsies i l’obtenció de citologia exfoliativa.
En l’estudi de trastorns motors en estadis precoços pot tenir escassa utilitat.
12 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o S’adorm al pacient si cal agafar mostra però si no, no caldria, ja que és molest però no fa mal. Però en general s’adorm sempre al pacient.
- Ultrasonografia endoscòpia o És de gran utilitat en el diagnòstic de tumors submucosos de la unió gastroesofàgica no objectivats per la esofagogastroscòpia, que es comporten radiològica i manomètricament com trastorns motors esofàgics primaris.
o - És superior al TAC per valorar l’estadi local de càncer esofàgic.
FEES (valoració de la deglució amb endoscopi flexible) Manometria - Manometria faríngia: pressions a nivell faríngic quan passa el vol o Aquesta tècnica permet quantificar la contractilitat faríngia, detectar la completa relaxació del EEI i avaluar la sincronia d’aquests esdeveniments.
- Manofluorografia: el mateix que l’anterior a nivell d’esòfag o Permet identificar les quatre categories de disfunció orofaríngia:  Incapacitat o dificultat per inicar la deglució faríngia  Aspiració  Reflux nasofaringe  Residus en la cavitat faríngia o Diferenciar l’obertura incompleta de la relaxació incompleta del EES o Distingir una contractilitat faríngia feble d’un augment de residència manifestat per una alta pressió intrabol durant la deglució.
- Manometria esofàgica o Permet detectar i quantificar alteracions estàtiques (hipertonia i hipotonia del EES) i dinàmiques (relaxació incompleta o nul de l’EES, incoordinació deglutòria i hipocontractilitat faríngia).
o És molt útil en el diagnòstic dels trastorns motors cricofaringis.
o És la tècnica més sensible i específica en el diagnòstic dels trastorns motors esofàgics primaris, com la acalàsia o l’espasme esofàgic difús, i dels trastorns motors esofàgics secundaris, com les colagenopaties o les alteracions motores associades a la malaltia per reflux gastroesofàgic.
Subjectives - Fenendoscòpia (auscultació cervical) o Mètode de deglucions consecutives de Mc Kaig:  4 deglucions seguides 13 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o  1ª – 10ml  2ª – 5ml  3ª – 10ml  4ª – 5ml Col·locació  En el múscul esternoclidomastoidal, a l’alçada de la Tiroide  Es subjecta amb l’índex i el polze mentre amb l’altre dit comprovem els moviments d’elevació i anteriorització del Tiroide.
o o Què s’ha de sentir:  Moviment de l’epiglotis: clic  Obertura de l’esfínter cricofaringi: pop  Sortida de l’aire de la subglotis en el procés d’add. glòtica: puf.
Consistència  La de menys risc del pacient generalment es comença per la semisòlida i es dilueix o espessa de mica en mica.
o Després de cada deglució  El pacient emet una [a:] (a llarga/sostinguda) per analitzar les qualitats de la veu - Exploració sense bol: valora des de la fase oral I, preparatòria, a la fase faríngia.
o Segell labial o Mobilitat, força i resistència lingual o Moviment dels maxil·lars o Estat de la dentadura o Sensibilitat dels òrgans de cavitat oral o Segell palatoglós: vel del paladar amb la llengua (es comprova demanant que faci una C o G i si no s’escapa aire vol dir que és correcte) o Reflex palatal (nauseós : la seva presència o absència no és diagnòstica) o Veu Exploració clínica de: - Funció motora oral i faríngia - Existència de paràlisi facial - Sensibilitat orofaríngia - Reflexos velopalatins i deglutoris 14 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Presència de tos voluntària - Existència de disàrtria Test amb textures: MECV-V  Mètode d’Exploració Clínica Volum – Viscositat Avantatges - Mètode senzill - Aplicable hospitalària o ambulatòriament - Repetible - Orienta sobre la viscositat i el volum adients per alimentar al pacient - Indicat davant qualsevol sospita de disfàgia i en pacients amb sospita de trastorns de deglució - Permet avaluar la necessitat o no d’una VFS (videofluoroscòpia) Només es farà en cas que no sigui perillós, ja que caldrà tenir un aspirador a prop per poder aspirar el menjar que no empassi i no faci aspiracions.
Identificació precoç dels pacients amb disfàgia orofaríngia al detectar alteracions de l’eficàcia i de la seguretat a la deglució Fa servir 3 textures/viscositats (nèctar,pudding i líquid) diferents i 3 volums diferents.
La disminució del volum i l’augment de la viscositat milloren la seguretat de deglució.
Es valora: - Capacitat de contenció del bol a la boca - Obeir l’ordre de deglució - Presència de residus orals - Fraccionament de la deglució - Elevació laríngia - Aparició o no de tos - Canvis de veu després de la deglució La prova és positiva amb la presència de tant sols un símptoma en qualsevol fase.
Textures - - - Nèctar: suc de tomàquet o Es pot beure xuclant amb una canya o en una tassa o En decantat cau amb un fil fi Pudin: flam, gelatina o No es pot beure, s’ha de prendre amb cullera o En decantat cau en blocs o A l’agafar-lo amb una cullera si manté la seva forma Líquid: es beu amb una cullera 15 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Sòlid: implica procés mastegador - Mel: iogurt batut (no forma part del test per tant no és avaluable) o No es pot beure xuclant amb una canyeta o Es pot beure en una tassa (sensació de beure) o prendre amb cullera o En decantat el líquid cau formant gotes espesses o Amb la cullera no manté la forma Les persones amb disfàgia no poden prendre res amb canya i les persones amb disfàgia a líquids no poden menjar gelatines! Preparació de consistències: - Líquid: 100ml d’aigua a temperatura ambient - Nèctar: 100ml d’aigua a temperatura ambient + 3’5 – 4’5 gr. d’espessidor - Mel: 100ml d’aigua a temperatura ambient + 5 – 7 gr. d’espessidor - Pudin: 100ml d’aigua a temperatura ambient + 7 – 9 gr. d’espessidor Procediment Si durant l’exploració el pacient presenta un signe d’alteració de l’eficàcia, la prova per aquest volum i viscositat es considerarà positiva: un El pacient no pot mantenir estat nutricional i una hidratació adequats amb aquesta viscositat i volum.
- Si la seguretat està alterada en nèctar, no explorarem líquids i passarem a valorar pudin.
Si fa més deglucions del compte no es valora com a alteració de la seguretat però es contempla posar volums petits.
Signes clínics que detecta: - Inadequat segellat labial, es a dir, la incapacitat de mantenir el bol dins la boca.
- Existència de residus orals a la llengua, sota d’ella i en les genives, acabada la deglució.
16 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Deglució fraccionada, necessitat de fer vàries deglucions per a un mateix bol.
- Sospita de presència de partícules de bol a la faringe, que deixen sensació de tenir residus a la gola.
Eficàcia i seguretat: penetració i aspiració - Tos post-deglució - Disfonia - Elevació de la laringe - Disminució saturació basal de O2 (signe d’aspiració) mesurat amb pulioxímetre. Amb una disminució del 5% s’ha de parar el test i passar a exploració instrumental.
o Segons els estudis recents (ESS2015), la DO sols és significativa en un 10% dels casos de disfàgia post-ictus.
Serveix per a: - Detecció precoç de la disfàgia - Selecció del volum i la viscositat adequats per a alimentar i hidratar als pacients.
Disminució de l’eficàcia - Deglució de sòlids i/o líquids - Deglució de fàrmacs: hi ha fàrmacs que no es poden partir ni obrir - Risc de desnutrició – deshidratació Disminució de la seguretat: - Desprotecció de la via respiratòria - Risc d’aspiració Severitat de la disfàgia (escala, O Neal 1989) 0  Absència d’aspiració (hi ha disfàgia però no hi ha problemes de seguretat) 1  Aspiració ocasional, amb bon reflex tussigen 2  Aspiració freqüent, amb bon reflex tussigen 3  Aspiració permanent, sense reflex tussigen, però amb tos voluntària 4  Aspiració sense tos Greu  Aspiració de >10% del volum administrat El risc de pneumònia és proporcional a la severitat i més greu també depenent de la higiene vocal.
- Els malalts neurològics acostumen a estar més afectats per disfàgia a líquids - Els malalts a Pàrkinson molt possiblement tinguin disfàgia a sòlids.
o Hi ha incoordinació motora entre orofaringe i esfínter esofàgic inferior, així com relaxacions incomplertes d’aquest. Manca força de propulsió del bol.
17 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Aliments d’alt risc - Amb diferents consistències: sopes, potatges amb brou, llet amb cereals, taronja, tomàquet, etc.
- Que s’esmicolen: fruits secs, pa torrat, etc.
- Enganxosos: caramels, xocolata, mel, etc.
- Fibrosos: espàrrecs, pernil, pinya, etc.
- Amb llavors o espines: raïm, tomàquet, peix, etc.
Repàs anatòmic www.artnatomia.net Elements que s’hauran de tenir en compte per la teràpia miofuncional: Bio-feedback: com canviar l'activitat fisiològica per millorar la salut i el rendiment Elements Anatomia: fàssies, nercis, músculs, ossos, cartílegs, membranes, etc.
  Fisiologia: com funciona Biomecànica: moviment, equilibri, física, resistència, mecanismes lesionats.
Bases anatomo-fisiològiques per a la disfàgia orofaríngia Músculs de la cara Funcions: - Apertura i oclusió dels orificis facials - Masticació - Expressió mímica Trapezi - Cal que la postura sigui correcta per una bona deglució, ja que si el cap està cap endavant costa més d’empassar.
Temporal - Aguanta la mandíbula per a la masticació. En els trastorns de l’ATM (alteracions temporo-mandibulars) més important relaxar el temporal.
Transversal del nas - Aplanat, triangular i prim - S’estén en la part superior del dors del nas on neix - Del dors es dirigeix al múscul a baix del cap al solc de l’ala del nas i acaba en la pell i en el múscul mirtiforme 18 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Innervació: nervi temporofacial - Funció: o Obre l’ala del nas cap amunt i endavant o És dilatador de les narius Mirtiforme - Aplanat i en forma de ventall - Vora posterior de les finestres del nas fins a la vora posterior de les narius. Per sota de les obertures nasals.
- Es fixa a la cara profunta de la pell que té el subtabic i la vora posterior de l’orifici de les narius.
- Innervació: nervi temporofacial - Funció: o Baixa l’ala del nas o Estreta transversalment l’orifici o finestra nasal Buccinador - És important per la neteja de la boca - Es troba a la galta, davant del masseter. És ample i pla.
- S’insereix per darrere, en la vora alveolar dels maxil·lars, el l’ala interna de l’apòfisi pterigoides i en el lligament pterigomaxil·lar, per davant en la mucosa de la comissura labial - Innervació: branca del nervi facial - Funció o Donar forma al rostre 19 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o Neteja els solcs entre les galtes i les dents o Pressionar la cavitat oral o Tirar enrere la comissura labial augmentant el diàmetre transversal de la boca (obrir la boca cap als laterals) o Xiular, tocar instruments de vent, acomodar aliments en els arcs dentaris o Facilita la succió Orbicular dels llavis - Situat al voltant de l’orifici bucal, en forma d’el·lipse i constituït per dues porcions: semiorbicular superior i inferior.
- S’insereix en la pell i mucosa dels llavis, subtabic en el seu origen i comissures dels llavis en la seva terminació - Innervació: branques temporofacial i cervicofacial del nervi facial - Funció: les mateixes funcions poden ajudar a reforçar la musculatura.
o Produir el segell labial o Ajudar al buidatge del vestíbul bucal: amb la pressió del llavi a les dents, els residus s’empenyen cap enrere. Si hi ha un mal tancament surt cap en fora.
o Ajuda a bufar o emetre xiulets o Exercicis: petons (amb soroll), morrets, amagar els llavis (tancar la boca i les dents i tirar els llavis enrere, no amb la boca oberta ja que així es treballarien els altres músculs del voltant, és a dir, les dependències), tots mantenint la força durant un temps. Bufar durant un temps mantingut i canviar intensitats.
 Per minimitzar el problema es col·loca el dit al llavi de sota i mecànicament s’acompanya el llavi amb el dit (ho podem ensenyar a fer al pacient o al cuidador). Si el llavi és massa curt es farà la pinça amb els dits per tancar-ho.
Elevador comú de l’ala nasal i llavi superior - Situat a la part lateral del nas, en forma de cinta prima.
- S’insereix per a dalt en la cara externa de l’apòfisi ascendent del maxil·lar superior, per a baix en la pell de la part posterior de l’ala del nas i en la del llavi superior.
- Innervació: branca temporofacial del nervi facial.
- Funció: eleva el llavi superior i l’ala del nas 20 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Caní - Situat a la fossa canina del maxil·lar superior fins a la comissura dels llavis.
Petit, de forma de quadrilàter - Innervació: facial - Funció: o Aixeca i dirigeix cap a dins la comissura dels llavis o Exercicis de “fer el gos furiós” Cigomàtic major - Es troba a la galta. És oblic, petit i rectangular - S’insereix a l’origen, a la cara externa del pòmul i per baix en la comissura labial.
- Innervació: facial - Funció: o Elevador i abductor de la comissura labial o Produir el somriure veritable Cigomàtic menor - Es troba a la galta, petit, en forma de cinta - S’insereix en el seu origen en la par inferior de la cara externa del pòmul i per baix en la pell del llavi superior.
- Innervació: facial - Funció: o Elevador i abductor de la part mitjana del llavi superior o Produir el somriure fals Risori - Es troba al costat de la cara. És petit i de forma triangular - S’insereix en el teixit cel·lular de la regió parotídia, per davant de la pell i mucosa de la comissura.
- Innervació: branca cervicofacial del facial - Funció: o Retreu la comissura labial o Produeix el somriure (suau, si ensenyem les dents es fa servir el buxinador) Depressor de l’angle de la boca - A la part inferior de la cara, sota la pell. Ample i prim, triangular, de base inferior.
- S’insereix per a baix en el terç intern de la línia obliqua externa del maxil·lar inferior i per dalt, en els teguments de les comissures labials.
21 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Innervació: branques cervicofacials del facial - Funció: o Desplaça cap a vall la comissura dels llavis o Exercicis: gest de tristor  Si penja i el podem bellugar amb el dit és per desactivació.
 Si penja però no el podem moure és per tensió i rigidesa per espasticitat.
Quart del mentó - Situat per sota i per dins del triangular dels llavis. És parell, quadrilàter.
- S’insereix en la línia obliqua externa de la mandíbula, per dalt, a la pell del llavi inferior.
- Innervació: els filets mentonians de la branca cervicofacial del facial - Funció: desplaça el llavi inferior cap avall i cap a fora produint l’expressió de “fer el bot, somicar” Borla del mentó - A la barbeta, en l’espai triangular que delimita el múscul depressor del llavi inferior a banda i banda de la línia mitjana, entre la part superior de la símfisi i l’eminència del mentó. És parell, petit i conoïdal.
- S’insereix per a dalt en el maxil·lar inferior per sota de les eminències incisives i la canina, sota les genives. Per baix, en la pell de la barbeta.
- Innervació: facial - Funció: aixeca la pell del mentó Masseters - Amb el pterigoidal lateral, el preigoidal medial i el temporal conforma el conjunt dels músculs de la masticació. No són facial ben bé. No col·labora en cap funció expressiva.
- Innervació: trigemin - Funció: tancar (elevar) i retreure la mandíbula.
- Pterigoideo intern: o Funció: obrir i tancar la boca i masticació.
- Pterigoideo extern: o Funció: moviments laterals i protrusió de la mandíbula (en els moviments laterals actua el del costat contrari a la direcció del moviment) i masticació.
22 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Hioides Glàndules salivars Tipus: - Sublinguals (f. oral I): s. + mucosa (per .............crear el bol) - Submandibulars (f.oral I): s + líquida ............(per ajudar al bol a lliscar) - Paròtides (f. oral II): s + líquida (per .............ajudar al bol a baixar) Funcions de la saliva - Manté la humitat oral - Redueix les càries - Ajuda a fer la digestió - És un neutralitzador de l’àcid de ...............................................................l’estómac.
Xerostomia: és la sensació subjectiva que el pacient percep davant l’escassetat o carència absoluta de saliva a la cavitat oral. Administrar líquids amb espessidor si disf.
Si apretem al terra de la boca amb la llengua en tensió produim més saliva, això serà determinant per una persona que té disfàgies ja que provocarà que s’ennuegui constantment amb la seva saliva. S’haurà de comprovar si té broxisme o tensió a la llengua.
23 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Simptomes - Sensació pastosa o de sequedat bucal - Saliva espessa i viscosa - Dolor o sensació de cremor a la boca i a la llengua - Llavis ressevs, esquerdats i adolorits - Dificultat al menjar, especialment amb els aliments secs, com els cereals, galetes salades, pa, etc.
- Dificultat al empassar (disfàgia) i al parlar - Alteracions del gust - Mal alè - Incomoditat al portar pròtessis dentals - Sensació de set, especialment a la nit Causes - Malalties sistèmiques (sd. Sjögren, diabetis).
- Tractaments de radioteràpia i quimioteràpia - Cirurgies maxil·lofacials - Fàrmacs: o Antidepressius, antipsicòtics, antihistamínics, antiemerètics, atropina i similars o Descongestionants, broncodilatadors, supressors de l’apetit, amfetamines o Liti, omeprazol, oxibutinina, disopiramida, dideoxinosina, didanosina, diürètics, inhibidors proteínics.
La llengua Múscul genioglós - Protusió lingual (geni que surt de la llàntia  fa sortir la llengua) o Per exercitar-lo i destensionar l’hioglós, farem exercicis d’empènyer el dit cap a enfora de les dents) Múscul hioglòs - Retracció lingual (quan pronunciem iiiooo, tirem enrere la llengua) Múscul estiloglós - Elevació lingual (per caminar amb “estil” ens hem d’estirar cap a munt) Múscul palatoglós o glossoestafilí - Segell glossopalatí 24 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Treball de pràxies Pacients neurològics i mutilats: - No fer-les indiscriminadament perquè es poden crear sincinèsies (moviments involuntaris i inconscients que es poden generar a l’efectuar altres moviments voluntaris i conscients) - Treballar simetries suaument - Dreviació o Si paràlisi del facial: derivar al fisioterapeuta o administrar teràpia miofundoional Quan al paràlisi facial està a mitja cara, és perquè està afectat el nervi i tindrem més accés. En canvi quan només està afectat ¼ de la cara (boca) té afectat el sistema cortical.
Esfínters i vàlvules - EL: segell bilabial (tanca) - EGP: segell glosopalatí (tanca) - EVF: segell rinofaringi (tanca) - EE: segell vestibular (tanca) - EG: segell glòtic (tanca) - ECF/EES: obertura esofàgica superior 25 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Pla terapèutic Ha d’estar sempre actualitzar, ha d’explicar detalladament quin és el programa que es segueix amb els seus objectius de cada pacient si sessió, per tal d’assegurar-se la continuïtat del tractament i el fàcil traspàs entre altres professionals o possibles altres logopedes substituts.
Rehabilitació logopèdica - Pràxies orofacials - Tècniques posturals: millorar la seguretat al empassar - Maniobres deglutòries: empassar de manera més segura tot i que algunes tècniques també poden ser rehabilitadores dels músculs - Maniobres respiratòries - Etc.
Fases: objectius parcials, objectius finals, mitjans de comprovació (per exemple MEC), etc.
Tractament nutricional - Res per boca, intentant que a la llarga torni a menjar per boca. NE, segons valoració individualitzada - Modificació de textures (mitjançant tècniques culinàries i/o productes comercials) - o De líquids: utilitzar espessidors o De sòlids: triturar Estimació del volum més apropiat Objectius del tractament Seguretat - Evitar broncoaspiracions Eficàcia - Obtenir una hidratació òptima o suficient i un bon estat nutricional - Valorar les altres vies d’alimentació si és necessari - Poder arribar a “desactivar” altres vies d’alimentació establertes per l’equip mèdic.
MILLORAR LA QUALITAT DE VIDA Diapo 116 (falten 2 classes) 26 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Exercicis específics Maniobra de Heimlich Obstrucció de la via aèria  pressió sobre el diafragma  tornar a obrir la via aèria Exercicis per a millorar el to i la força De força muscular, to i sensibilitat: - Llavis - Llengua - Mandíbula - Vel del paladar Com: - Massatges tant fora com dins de la boca - Estimulacions tàctils i vibratòries del grup muscular afectat - Aixecar la punta i el dors de la llengua alternativament - Moure la llengua a dreta i esquerra - Aguantar amb força un depressor amb la punta i els laterals de la llengua - Mastegar objectes tous i durs alternativament - Electroestimulació 27 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Etiologia de la disfàgia Qualsevol causa que alteri una de les fases de la deglució Alteracions anatòmiques - Malformacions congènites - Tumors - Reseccions (cirurgia que treu material anatòmic) - Lesions iatrogèniques (tallar el N.Recurrent, etc.) per causes mèdiques no poniples (que no hi ha més remei que fer-ho) - Reconstrucció amb cirurgia - Estenosis (estretament) esofàgica càustica (que crema) - Estenosis esofàgica per osteòfits (relleu de les vèrtebres que no hi hauria de ser) - Paladar fissurat Alteracions neurològiques - AVC (accidents vasculars cerebrals) - TCE (traumatismes cranioencefàlics) - EM (esclerosi múltiple) - ELA (esclerosi lateral amiotròfica) - Demències (Pàrkinson, Alzheimer, Corea, etc.) - PC (paràlisi cerebral) - Poliomielitis - Paràlisi del nervi laringi - Paràlisi laríngia en abducció Alteracions de l’EES - Disfunció cricofaríngia Patologies neuromusculars - Distròfies - Miastènia gravis - Distonies Infeccions, malalties metabòliques - Diabetis - Malalties de la tiroides 28 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Medicació - Antibiòtics (tetraiciclines, etc) - Teofil·lina - Tabletes de potassi - Suplements de ferro - Medicaments per a la pressió arterial - Anti-psicòtics - Medicaments narcòtics pel dolor - Esteroides - Medicaments per a reduir els lípids - Calchicina - Vitamines - Medicaments antiinflamatoris no esteroïdals (ANe) Edat - Presbifàgia Tractaments adjuvants - Radioteràpia - RDT: S’empra com a tractament únic o en combinació amb altres teràpies, abans o després, com la cirurgia o la quimioteràpia, amb el propòsit de: o Reduir la mida del tumor abans de la cirurgia o Destruir les cèl·lules que puguin quedar després de la cirurgia o Inici: de 4 a 6 setmanes postcirurgia o Durada: 4 a 5 setmanes o Conseqüències:  Xerostomia  Retard TTO (temps de trànsit oral)  Reducció del moviment lingual  Pot retardar el reflex de deglució  Mucositis (inflamació i ulceració de les mucoses)  Fibrosi del deixit subcutani. “papada de fusta”  Retard del reflex de deglució  Reducció de la contracció laríngia  Reducció del moviment de la base de la llengua  Reducció de l’elevació laríngia  Maniobres: 29 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o - o Super-supraglòtica o Mendelson  Secrecions  Desvascularització del teixit (>3m)  Cicatrització hipertròfica i queloidea Exercicis abans de RDT: moviments linguals, mandibulars i laríngics Limfedema: edema (inflamació) d’una part del sistema limfàtic (per bloqueig, obstrucció, etc).
o - Disgèusia: alteració del gust, generalment reversibles La gravetat de la disfàgia induïda per la radiació, els tres primers mesos depèn de: o Dosi total de radiació o Mida de la fracció i programa o Meta dels volums o Tècniques d’administració del tractament o Quimioteràpia simultània o Factors genètics o Via d’alimentació (a través del tub de gastrostomia endoscòpica percutània [GEP] o nihil per os [NPO, res oral]) o Hàbit de tabaquisme (fumador actiu o recent) o Factors psicològics per a lidiar amb la vida Quimio + radioteràpia - Passats tres mesos: s’han resolt els efectes clínics aguts, com la disgèusia, però la quimioradiació, a causa de citocines inflamatòries, pot danyar el teixit exposat provocant disfàgia, fins i tot anys després de finalitzar el tractament.
- Seqüeles tardanes: o Reducció de flux capil·lar o Atròfia i necrosi o Limfedema o Fibrosi neuromuscular o Hipo-salivació o Infecció Tumors Graus i estats de la lesió tumoral Sistema TNM (acceptat per la International Union Against Cancer (UICC) i l’American Joint Committee Cancer (AJCC).
T  tamany o extensió del tumor 30 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - De 1 a 4 (més petit a més gran) - T0 (sense evidència) Tis (in situ) - Tx (no es pot avaluar) N  situació ganglionar, Nombre de Ganglis limfàtics implicats - De 1 a 3 - N0 (no afecta ganglis) - Nx (no es pot avaluar) M  presència/absència de Metàstasi distant - M0 (no existeix), - M1 (hi ha metàstasi distant) - Mx (no es pot avaluar) Cirurgia transoral amb làser CO2 La cirurgia amb làser es fa servir fonamentalment per a tumors petits.
S’accedeix a la laringe per la boca (transoral) mitjançant un tub metàl·lic (laringoscopi rígid) pel gual es fiquen una sèrie d’instruments i s’aplica al làser.
Per la seva via d’accés no permet la reconstrucció.
A l’explorar un pacient intervingut amb aquesta tècnica trobarem a faltar alguns elements anatòmics, però l’estructura general de la laringe està conservada.
Les parts de la laringe que sovint es veuen més afectades són: - La corda vocal (cordectomia) - La epiglotis superior (epiglotectomia) Classificació de les cordectomies (Sociedad Europea de Larignología). Segons la profunditat de la resecció (capes afectades)  Tipus I: resecció d’epiteli. No afecta a les capes més profundes  Tipus II: resecció de l’epiteli i la làmina pròpia (lligament vocal). No afecta el múscul vocal.
 Tipus III: resecció que arriba al plànol del múscul vocal sense sobrepassar-lo.
 Tipus IV: resecció que arriba al cartílag tiroide  Tipus V: resecció ampliada a a) A la CV contra lateral b) Cartílag aritenoide c) Supraglotis d) Subglotis Laringectomia horitzontal supraglòtica Es fa servir en alguns tumors del plànol supraglòtic, que no arriben a les CCVV.
- Problema: al faltar l’hioide queda compromesa la suspensió i elevació de la laringe. Resseca estructures de protecció de la via aèria.
31 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS - Romanen: base de la llengua, aritenoides i CCVV.
- Disfàgia: poden tenir una deglució normal - Exercicis: de mobilitat de la llengua i de contacte superior - Maniobres: súper-supraglòtica.
Laringectomia horitzontal supraglòtica estesa superiorment - S’extirpa també: s’estén a la llengua. Pot afectar al nervi laringi superior - Romanen: aritenoides i CCVV - Problema: reducció de la sensibilitat laríngia i de reflex tussigen - Disfàgia: per caiguda prematura del bolus - Exercicis: de mobilitat i control lingual Laringectomia horitzontal supraglòtica estesa inferiorment - S’extirpa també: part d’una CV. Pot afectar a un cartílag aritenoide - Romanen: base de la llengua, aritenoides i CV - Disfàgia: no líquids. Poden portar traqueotomia - Exercicis: de base de la llengua i aritenoides per millorar la funció muscular i el tractament de la via aèria.
Laringectomia parcial vertical - Es fa servir: per a tumors que afecten a un costat de la laringe - Es secciona: el cartílag tiroide per la meitat extirpant-se a una ala sencera, junt amb l’aritenoide del mateix costat - El tancament: es fa apropant la mucosa de la faringe a l’hemilaringe contra lateral.
- La imatge postoperatòria és de “mitja” laringe inserida al costat de la laringe.
Sols podrem identificar una corda vocal.
- Falten: una falsa corda vocal, un ventricle, un aritenoide, meitat del c. Tiroide i una corda vocal.
- Romanen: un aritenoide, porció de la meitat ressecada del tiroide, l’os hioide i l’epiglotis. La reconstrucció amb un empelt millora el tancament.
- Tècniques: flexió anterior – inclinació / rotació o ambdues Laringectomia supracricoidea - S’extirpa: la totalitat del cartílag tiroides amb les cordes vocals, seccionades a nivell de l’apòfisi muscular del aritenoides, que es conversa. En funció de l’extensió tumoral s’extirpa també l’epiglotis o es preserva la seva part més superior.
- La reconstrucció s’efectua amb o La sutura de l’os hioide amb el cartílag cricoide (cricohioidopexia – CHP) 32 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS o O de la resta de l’epiglotis i l’hioide amb el cricoide (cricohioidoepiglotopexia – CHEP) - La imatge postoperatòria o És similar a la laringectomia supraglòtica o En el cas de la CHEP es veu una porció de l’epiglotis, just per davant dels aritenoides.
Laringectomia frontolateral 1.
- Es secciona: una falsa corda vocal, un ventricle, una CV, 1/3 de la part anterior de la laringe en ambdós costats (comissura anterior laríngia) - Romanen: cartílags aritenoides, os hioides, epiglotis, la majoria de músculs encarregats de l’elevació i suspensió laríngia.
- Solució: reconstrucció amb empelt pel contacte de les CCVV - Tècnica: flexió anterior - Es secciona: una falsa corda vocal, un ventricle, una CV, comissura anterior, ½ 2.
de l’altre part laríngia.
- Romanen: cartílags aritenoides, os hioides, epiglotis - Solució: reconstrucció - Tècnica: inclinació-rotació - Exercicis: adducció super-supraglòtica, força, gargamelleig voluntari.
Resecció del terra de la boca Resecció anterior del terra de la boca amb RECONSTRUCCIÓ - Afecta a la fase oral, no a la faríngia - A l’inici, edema - Solucions o Col·locació posterior de l’aliment o Pròtesi dental Resecció anterior del terra de la boca amb SUTURA - Problemes de propulsió - Problemes de masticació per no lateralització de la llengua - Manteniment del bolus - Solucions o Col·locació posterior de l’aliment o Modificació de la consistència: dieta de líquids o purés, donat que no hi ha masticació.
33 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Resecció del terra de la boca Resecció lateral del terra de la boca, amígdala i base de la llengua - Afecta a la fase oral I-II i també a la faríngia - Afecta al reflex de deglució - Solució o La reconstrucció determinarà el futur de la deglució. Empelts de llengua (depèn de la zona extreta de l’empelt poden quedar pels a la llengua).
Resecció amígdales i base de la llengua - Afecta a la fase oral I. La no lateralització impedeix recollir el bolus - Afecta a la propulsió (manca): fase oral II, la masticació i el TTO - Afecta al reflex deglutor, per reducció de la retracció lingual - Afecta a la fase faríngia (múscul glossofaringi tallat). Queden residus a les val·lècules.
- De vegades presenta dificultats d’obertura de l’EES (cricofaríngia) - Treball - - o Millorar la mobilitat lingual i el control oral o Protecció voluntària de la via aèria o Maniobra de Mendelshon o Falsetto (per treballar l’ascens laríngic) Problemes de deglució a l’inici per: o L’edema post-quirurgic o L’adequació als nous moviments linguals Problemes: o La propulsió lingual o De control del bolus de la boca o A la masticació Laringectomia total, amb pròtesis fonatòria Els tumors molt extensos o les recaigudes són freqüentment tractats amb la laringectomia total.
En aquest cas l’extirpació de les estructures laríngies és total i condueix a la independització de la via respiratòria, que s’aboca a la pell al traqueostoma, de la via digestiva que es tanca de manera separada.
La recuperació de la comunicació verbal en els laringectomitzats és un tema ampli, en el qual juguen diversos condicionants i que no entra en l’àmbit d’aquesta assignatura.
Aquí només farem esment a una de les opcions ja que inclou algunes consideracions anatòmiques amb riscos de disfàgia. Es tracta de la col·locació de pròtesis fonatòries, que, si no és correcta, pot donar lloc a aspiracions.
34 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Traqueotomia vs. Traqueostomia Traqueotomia - Obertura artificial a la tràquea per obstrucció laríngia per a impedir l’ofegament.
No independitza les vies.
Traqueotostomia - Realització d’un traqueostoma (abocadura permanent de la tràquea a la superfície del coll per a laringectomitzats) Estoma - Forat de la tràquea a l’exterior del coll Pròtesi fonatòria ...(diapo 200) ...(diapo 201) PODEN PROVOCAR Estenosi esofàfica Disfàgia Estenosi + inutilitza la pròtesi 35 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS Més sobre rehabilitació Fases orals (I/II): Alteració de l’eficàcia 1. Segell labial ineficaç o tècnica postural  pressió del llavi inferior  objectiu  o tancar els llavis praxies labials  moviments alterns  treure els llavis com per a donar un petó i moure els llavis d’un costat  donar petons molt explotats i sorollosos  somriure exageradament  mossegar el llavi de dalt i de baix alternativament 2. Control inadequat del bol 3. Deglució fraccionada 4. Residus orals o Pràxies linguals  Fer força amb la llengua contra el paladar  Treure la llengua el màxim possible  Moure la punta d’un costat a un altre  Punta de dalt a baix  Endavant enrere  Prémer la llengua amb l’interior de la galta, inflar les galtes, fer moviments.
5. Insensibilitat 6. Apràxia de la deglució - Estimulació de l’increment sensorial, que ajuda a posar en alerta el SNC abans de la deglució ja que augmenta la consciència sensorial o Implica:  La modificació del volum i consitència: si el pacient ho permet se li donen bols més gran i es poden anar donant consistències diferents o L’estimulació tèrmica / tàctil  Tèrmica: calor i frec que estimulen la deglució  Tàctil: toqueu o frec d’alguna zona específica o pressió 36 DISFÀGIA I TRASTORNS RELACIONATS  Tocar amb gel o un mirallet laringi les arcades palatines  Dirigir un raig d’aigua a les arcades o al vel (sempre que hi hagi bon control de líquids)  Pressionar lleugerament el cartílag tiroide o el punt central frontal de la unió del coll amb la base del maxil·lar  - Pressionar la llengua amb la cullera en introduir l’aliment.
Combinació de sabors (207) 37 ...

Tags:
Comprar Previsualizar